1、肝移植与腹泻国际移植与血液净化杂志 2006 年 3 月第 4 卷第 2 期InternationaljournalofTransplantationandHemopufificatlon2006.Vo1,!.为乙型病毒性肝炎所致,这与欧美的非肿瘤性肝衰竭以丙型病毒性肝炎,酒精性肝病和药物性肝炎为主不同,国外的这些标准能否适用于国内,有待于验证.随着国内肝移植治疗经验的积累,必将制定出适合于中国的非肿瘤性肝衰竭患者的肝移植标准.参考文献1DavidA.Sass.MD,A.ObaidShakil,MD.GastroenterologyClinicsofNorthAmerica,2003,32:1
2、1952111.2MohamedRela.AnilAgarwa!.JournalofGastroenterologyandHepatologY.2002,17:$294 一$297.3SjoerddeRave,HugoW.Tilanus,JokevanderLinden,eta1.TransplInt.2002,15:2933.4SalemM.Bazamh.MD.KevorkM.Pehekian,MD.VivianC.Mcalister,MB.eta1.ClinicalandInvestigativeMedicine,2004.27(4):162 一l67.5LornaDove,MD,MPH.
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6、):559563.【摘要】本文简要综述了肝移植患者发生腹泻的常见原因,发病率以及防治方法.【关键词】肝移植;腹泻肝移植术后腹泻的发生十分常见,虽然诊断方法与一般人群相似,但器官移植人群仍有许多独特的因素需要考虑.器官移植患者在围手术期内需要使用一种或多种免疫抑制剂和广谱抗生素,而肝移植术后腹泻的发生主要与感染和药物副作用相关.1 腹泻发生率有研究报告肝移植术后患者腹泻的发生率为 10%,并多发生在移植后 4 个月内,80%持续 8 个月,其中30%由难辨梭状芽孢杆菌感染引起.在其它器官移植作者单位:300l92.天津市第一中心医院移植科患者中,腹泻的发生率为 13%43%.2 感染因素随着免疫
7、抑制剂的改进和外科手术技术的提高,肝移植患者的总体存活率已有提高,但是感染仍是导致死亡的主要原因.2,1 难辨梭状芽孢杆菌难辨梭状芽孢杆菌是肝移植术后第四位的医源性致病原,其发生率和临床过程与患者原发病的严重程度及广谱抗生素的应用有关.由难辨梭状芽孢杆菌36堕兰塑兰窒查生篁! 堂 2甥In ternationaljournalofTransplantationandHemopurifleation2006.v014,No.2所造成的结肠炎多表现为水样腹泻,低热和腹部痉挛性疼痛,典型症状常出现在应用抗生素过程中或停用以后,严重者可发生中毒性巨结肠,致死率达 60%.Wong 等报告 ,肝移植术后
8、难辨梭状芽孢杆菌肠炎的发生率为 3%;但其在肾移植和胰肾联合移植患者中的发生率为 5.5%,且多在移植后 3O 天内发生.小肠移植后难辨梭状芽孢杆菌肠炎的发生率为 3%.骨髓移植患者免疫抑制剂的用量大,有抗生素预防使用的标准,难辨梭状芽孢杆菌肠炎的发生率为 12%13%引.骨髓移植患者的感染发生率与全血细胞减少无关,而与广谱抗生素应用相关.心肺移植术后难辨梭状芽孢杆菌肠炎的发生率尚未见报道.治疗方面主要包括口服甲硝唑或万古霉素,疗程一般为 lO 一 14 天.22 巨细胞病毒感染在美国,巨细胞病毒感染是肝移植术后最常见的病毒感染,通常发生在术后 24 个月内,危险因素主要为巨细胞病毒阴性患者接
9、受巨细胞病毒阳性供体的器官,治疗排斥反应时应用单克隆抗体(OKT3), 以及受体年龄过大(大于 55 岁)等.巨细胞病毒感染患者的症状通常为非特异性全身症状,如发热,不适,白细胞或血小板减少,严重者出现巨细胞病毒性肝炎,肺炎或结肠炎.胃肠道是巨细胞病毒易侵袭的部位,感染后表现为发热,腹泻和腹痛,出现恶心,呕吐及上腹部饱满感时提示有上消化道受侵“.上消化道出血通常出现在严重的巨细胞病毒肠炎患者.巨细胞病毒结肠炎和巨结肠造成的穿孔很少见.结肠镜检查时轻者表现为粘膜发红,散在的小糜烂灶,严重者出现广泛溃疡.组织活检诊断巨细胞病毒感染的可靠性为100%,但敏感性很低;检测抗巨细胞病毒抗体 IgG 和I
10、gM 无可靠价值,病毒培养的敏感性也仅为 50%,巨细胞病毒快速抗原测试有较高的阳性预测价值(近100%),但只能在细胞标本上进行.PCR 有很高的敏感性和阴性预测率,但阳性预测率仅为 60%.巨细胞病毒病的发病率与下列因素有关:被移植的器官;免疫抑制剂的种类和用量;以及更昔洛韦的预防治疗等.肝移植患者巨细胞病毒的感染率为 23%一85%,但只有 15%40%发展至巨细胞病毒病“.肝移植术后胃肠道巨细胞病毒的感染率为 1%一 2%.在美国和西方国家以外,巨细胞病毒的感染率为30% 77%n 卜引.但胃肠道并发症也很低.巨细胞病毒的治疗,通常为静脉应用更昔洛韦 5mg/kg,每 I2/jn,-J
11、1 次,用药 24 周,要注意剂量根据血清肌酐水平进行调节;静脉用药后还需要继续 151 服 23 周 .巨细胞病毒病的再感染率为 25%30%引,此类患者需长时问静脉应用更昔洛韦.3 免疫抑制剂3.1 骁悉骁悉通过抑制嘌呤合成而选择性抑制 T 淋巴细胞和 B 淋巴细胞增殖.骁悉引起腹泻的比率高于其它免疫抑制剂.有研究表明,联合应用骁悉,激素,环孢霉素 A 时的腹泻发生率为 51.3%,应用硫唑嘌呤,激素,环孢霉素 A 时为 49.8%,单用骁悉者明显下降,为14% 15%|20-221.表明骁悉引起的腹泻与其它药物的应用有关,腹泻的发生率及严重程度还与药物剂量有关.骁悉引起腹泻的原因尚不完全
12、清楚.腹泻也是肝移植患者停用骁悉的原因之一.3.2 环孢霉素 A环孢霉素 A 是已应用了 2O 年的免疫抑制剂,现已有多种不同口服剂型,包括原始的 galenic 型和新型微型.在两项大规模研究中发现引,500 例肝移植患者术后服用 galenic 型,其腹泻发生率为 27%一 47%,肝移植患者因腹泻而停用环孢霉素 A 者少见.3.3 他克莫司在美国和欧洲分别进行的两项多中心研究中阻矗引,服用他克莫司后的腹泻发生率分别为 72%和 37%,明显高于环孢素 A.在发生腹泻后,他克莫司的浓度有所改变,因而应调整其剂量犯引.3.4 雷帕霉素雷帕霉素在结构上与他克莫司相似,但其作用机制是抑制 IL
13、一 2 依赖的细胞增生 27o 文献报道,雷帕霉素引起腹泻的比率低于其他类型免疫抑制剂.4 其他原因国际移植与血液净化杂志 2006 年 3 月第 4 卷第 2 期 internationaljournalofTransplantationandHcmopuritieation2006.Vol4,No.24.1 移植物抗宿主病移植物抗宿主病治疗困难,死亡率较高,典型表现为移植后发热,皮疹,全身细胞减少及严重腹泻.Smith等对 1082 例肝移植患者进行分析,其中 13 例确诊为移植物抗宿主病,发病的危险因素为:患者年龄大于65 岁.供一受体年龄差40 岁.症状常在移植后 26周出现,治疗主要
14、包括增加免疫抑制剂,生长因子支持以治疗全血细胞减少.虽然移植物抗宿主病有较高的死亡率,但早期诊断和支持治疗可使死亡率降低.4.2 移植后淋巴增生病长期应用免疫抑制剂被认为与淋巴系统恶性肿瘤的发生有关.在肝移植患者中,移植后淋巴增生病的发病率成人为 3%,儿童约 10%.临床表现根据其类型和受累器官不同而有所不同,可类似感染性单核细胞增多症.其中有 25%一 30%的患者有胃肠道受累.此类患者的腹泻常伴随有全身症状,如发热,疲乏,食欲减退等.原发性胃肠道移植后淋巴增生病的症状包括胃肠道出血,贫血,体重下降,发热,低蛋白血症,食欲下降,慢性腹泻和腹痛.这些症状没有特异性,但对伴随低蛋白血症出现的腹
15、泻,有胃肠道出血以及体重下降者,应考虑胃肠道移植后淋巴增生病.治疗常需要减少或停用免疫抑制剂,应用抗病毒药物治疗.其它方法包括化疗,免疫调节(例如干扰素 ot),放射治疗和手术治疗.总之,腹泻是肝移植术后常见的症状,多与难辨梭状芽孢杆菌,巨细胞病毒感染及免疫抑制剂的副作用有关,其他原因包括菌群失调,移植物抗宿主病,移植后淋巴增生病等.但有 20%39%的腹泻原因尚不清楚.参考文献1WongNA,BathgateAJ,BellamyEurJGastroenterolHepatol,2002,14:231236.2CoxGJ,MatsuiSM.LoRS,eta1.Gastroenterology,
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