1、2010年心肺复苏进展,内黄县人民医院心内科 苏永新,心脏性猝死,心搏呼吸骤停是临床最紧急的情况 心肺复苏术简称 :CPR（Cardio-pulmonary Resuscitation）指对于任何原因引起的呼吸停止、心脏骤停，及时有效地采取措施对患者进行抢救治疗，使循环和呼吸恢复，这些措施称心肺复苏。 复苏的成功，不仅指心博和呼吸的恢复，而是达到神经系统功能的恢复。,心肺复苏,心肺复苏成功率与开始CPR的时间密切相关。,心搏骤停1分钟内实施CPR成功率90% 心搏骤停4分钟内实施CPR成功率约40% 心搏骤停6分钟内实施CPR成功率约10% 且侥幸存活者可能已“脑死亡” 心搏骤停10分钟实施C
2、PR成功率几乎为0 时间就是生命！,心肺复苏的意义,心跳停止4分钟内进行CPR-BLS，并于8分钟内进行进一步生命支持（ALS），则病人的生存率43%, 4分钟以后再进行心肺复苏，只有17能救活。 70%以上的猝死发生在院前强调黄金4分钟,心跳骤停的临床表现,心跳停止4秒以上出现黑朦 10-20秒以上者出现昏厥及抽搐（阿斯综合征） 20-30秒后呼吸停止 45秒后瞳孔散大 1-2分钟瞳孔固定 4-6分钟后可造成中枢神经系统不可逆损害,心跳呼吸骤停的诊断,病人意识突然丧失，昏倒于任何场合； 大动脉无搏动； 呼吸停止； 面色苍白或紫绀，瞳孔散大； 心电图：一直线、心室颤动和心电机械分离。 对初学者
3、来说，第一条最重要！,心脏骤停的类型,1、心室颤动：在临床一般死亡中占 30%，在猝死中占 90%。心电图上 QRS波群与T波均不能辨别， 代之以连续的不定形心室颤动波。 2、心脏停搏：心肌完全失去电活动能力，心电图上表现为一条直线。常见窦性、房性、结性冲动不能达到心室，且心室内起搏点不能发出冲动。 3、心电机械分离：常是心脏处于“极度泵衰竭”状态， 心脏已无收缩能力。无心搏出量，即使采用心脏起搏救治也不能获得效果。心电图表现为等电位线，有正常或宽而畸形、 振幅较低的QRS波群，频率多在30次/分以下。,救？ 怎么救？ “没救！”,大多数心脏骤停患者院前未得到任何旁观者的心肺复苏！,最美的记者
4、、警察、护士,CPR的三个阶段,基本生命支持（BLS）,进一步生命支持（ACLS）,延续生命支持（PLS）,2018/9/10,12,现代心肺复苏发展历程,现代CPR和eCC方法在5060年代期间逐步形成； 1956年首次记载除颤器的应用；1958年，口对口人工呼吸。1960年，公布胸外按压对恢复心脏骤停者的循环是有效的方法； 上世纪六十年代末期，人工呼吸+胸外按压； 1974年，美国心脏协会开始制定了心肺复苏指南； 1980、1986、1992、2000、2005年多次修订再版 2010年1月31日2月6日国际复苏联合会（ILCOR）和美国心脏协会（AHA）共同在美国达拉斯洲际酒店举行的20
5、10心肺复苏指南（CPR）暨心血管急救（ECC）国际科学共识推荐会既 2010年版CPR指南已经于2010年10月公布，与2005年指南相比2O10年版在诸多方面做了调整。,2010心肺复苏指南亮点,生存链的变化 CPR操作顺序的变化 强调胸外按压的重要性 取消“一听二看三感觉 胸外按压频率的变化 胸外按压的深度的变化 救援者应避免停止胸外按压和过度通气。 强烈建议普通施救者仅做胸外按压的CPR，弱化人工呼吸的作用。 肾上腺素用法用量不变，不推荐对心脏停搏或PEA(无脉性电活动）者常规使用阿托品。,三个阶段核心技术,第一阶段第一个CABD (基础生命支持,BLS) 公众普及C心脏按压 A开放气
6、道 B人工呼吸 D除颤 第二阶段第二个ABCD (进一步生命支持,ACLS) 专业人员普及A 气管插管 B 正压通气 C 心律血压药物 D 鉴别诊断 第三阶段（延续生命支持PLS，脑保护） 复苏后的处理与评估，进一步的病因治疗,由2005年的四早生存链改为五个链环,2010（新）： 1、立即识别心脏骤停，激活急救系统 2、尽早实施CPR，突出胸外按压 3、快速除颤 4、有效地高级生命支持 5、综合的心脏骤停后治疗 2005（旧）： 1、早期识别，激活EMS 2、早期CPR 3、早期除颤 4、早期高级生命支持（ACLS） 应及时识别无反应征象，立即激活应急救援系统。 如无呼吸，应立即进行胸外按压
7、。,早期识别成人心脏骤停是建立在评估患者的反应以及有没有正常的呼吸。 心脏骤停患者一开始可能有叹气样呼吸或者甚至表现为癫痫样发作。这种非典型表现可能使施救者困惑，导致呼救或开始CPR延迟。 培训的重点必须集中在使救援者警觉心脏骤停的特殊表现。 医务人员脉搏检查不再重要。医务人员测定脉搏是否跳动的时间不能超过10秒。对患者实施胸外按压，随后发现患者不是心脏骤停，也很少能导致严重的损害。如果救援者发现一个无意识的成人，他或她必须呼叫急救反应系统。,心肺复苏,开放气道手法：仰面抬颌法、仰面抬颈法、托下颌法。,A（Air way）即判断有无意识、畅通气道：,B(Breathing)人工呼吸,当畅通完成
8、后，应开展人工呼吸。应采用口对口或口对鼻的方法进行人工呼吸。,C(Circulation)心脏按压,包括胸外心脏按压及开胸心脏按压，这里主要讲述胸外心脏按压。,BLS：现代复苏三大要素,1956年Zoll 体外电击除颤法 1958年Peter Safar 口对口呼吸法 1960年Kwenhovenou 胸外心脏按压法,原有步骤 修改后步骤,A.保持气道通畅。 C.胸部挤压。 B.人工呼吸。 A.保持气道通畅 C.胸部挤压。 B.人工呼吸。,简化成人BLS流程,施救者应同时获得两点 信息：患者有无反应以 及有无呼吸或呼吸是否 正常,如果医务人员在10秒钟内 没有触摸到颈动脉搏动， 立即开始心肺复
9、苏并使用 AED,强调胸外按压的重要性,原因： 1、胸外按压能够向心脏和脑提供重要的血流量，研究表明，心脏骤停时，患者经过抢救的生存率要比那些未作CPR的高。 2、动物数据表明，延误胸外按压会减少生存率，所以被延误的情况应最小化。 3、胸外按压不受体位的影响，可以即时进行，而定位头部和进行嘴对嘴呼吸都需要花费时间。 4、在双人抢救时，C-A-B的优势更突出，在第一个抢救者进行胸外按压的同时，第二个抢救者施行开放气道。在开始做人工呼吸时，第一个30次胸外按压也就结束了。 5、不管是单人还是多人抢救，以胸外按压开始CPR不会推迟进行人工呼吸这点应该明确。,2010(新)： 明确：如果旁观者没有经过
10、心肺复苏术培训，可以提供只有胸外按压的CPR。 即“用力按，快速按”，在胸部中心按压，直至受害者被专业抢救者接管。 训练有素的救援人员，应该至少为被救者提供胸外按压。 另外，如果能够执行人工呼吸，按压和呼吸比例按照30：2进行。在到达抢救室前，抢救者应持续实施CPR 2005（旧）： 没有区别抢救者是否受过培训。 仅建议旁观者可以在指导下行胸外按压。,按压方法,取消“一听二看三感觉”,2010（新）： CPR中不再有“一听二看三感觉”。对于意识消失，无反应及呼吸异常的患者都应立即实施心外按压。 30次胸外按压后，单人抢救者开放被救者的气道，并给予2次通气。 2005（旧）： 开放气道实施是CP
11、R的前提。 气道开放后，通过“一听二看三感觉”来评估呼吸。 评估没有呼吸心跳后，在进行胸外按压！ 按照心肺复苏术中C-A-B的顺序，对于没有意识，呼吸或不能正常呼吸的成人，应首先给予胸外按压。 因此，呼吸作为心脏骤停后简要检查的一部分，应放在胸外按压，开放气道，2次通气之后 。,2010年国际心肺复苏指南,1.发现病人倒地，确认现场是否存在危险因素，以免影响救治。 2.判断病人意识，（注意做到轻拍重唤！）如无反应，立即呼救并请求他人拨打电话，与急救医疗救护系统联系。如现场只有一个抢救者，则先进行1分钟的现场心肺复苏后，再联系求救。 3.立即将病人置于复苏体位（平卧位），触摸颈动脉，未触及立即施
12、行胸外心脏按压！ 4.按压30次后立即开放气道，进行口对口人工呼吸。 人工呼吸与胸外按压比例为2:30。 单纯进行胸外心脏按压时，每分钟频率至少为100次。 有条件要及早实施体外除颤。,频率变化,至少100次/分 2010（新）： 以每分钟至少100次的频率，进行胸外按压。 100次/分 2005（旧）： 以每分钟100次的频率，进行胸外按压 =100次/分 原因：100次/min能产生最大血流，效率提高25%，按压和放松时间各占50%,按压次数，中断时间，决定了胸外按压的频率。这也是影响正常循环和神经功能的重要因素。在大多数研究中，胸外按压次数与存活率成正比。 作为CPR组成的重要部分，胸外
13、按压不仅要把重点放在按压频率上，也要尽量缩短中断时间。按压不足或频繁中断将会使每分钟的按压次数减少。缩短中断时间5S,胸外按压的深度的变化,至少5 5cm 2010（新）：成人胸骨下陷的深度至少 5 5cm 2005（旧）：成人胸骨下陷的深度 4-5 4-5cm “心脏按摩”尽管建议用力按，快速按，从实际操作情况看，多数抢救者按压深度还是不够。现有科学表明，按压深度至少5 时比4 更有效。介于这个原因，2010AHA规定了CPR和ECC胸外按压时的最小深度。救援者应避免停止胸外按压和过度通气。 强烈建议普通施救者仅做胸外按压的CPR，弱化人工呼吸的作用。,D（早期除颤）,心跳骤停的最常见类型为
14、室颤； 治疗室颤的最有效手段是电除颤； 除颤的时机转瞬即逝； 室颤不予处理在数分钟内就会转为心室停搏或电机械分离。,Time is life,时间每过一分钟，转复成功率将降低10%！,心跳骤停的分型,依据心跳骤停后的心电图变化，临床上分为： 室颤。大于90%。 电-机械分离。 心室停搏。,时间：尽可能早对于院外发生的SCA且持续时间45min或无目击者的SCA患者，应立即给予5个周期约2min的CPR（一个CPR周期包括30次胸部按压和2次人工呼吸）后再除颤。 方案 ：1次+立即CPR 如带有自动电击功能的埋藏式复律除颤器（ICD），则在实施人工电除颤前，允许3060s的时间让ICD自行处理。
15、 电除颤前后中断胸部按压的时间要尽可能短。,复律除颤方式及能量,用于转复各种快速心律时称为电复律用于消除心室颤动时称为电除颤,除颤仪的基本组成,监护显示仪 蓄能开关 蓄能显示 能量释放开关 电极板 同步开关和非同步开关,分 类,根据电流脉冲通过心脏的方向： 单相波除颤仪 双相波除颤仪 根据电极板放置位置： 体外除颤仪 体内除颤仪,单相除颤电流方向图,单相波除颤仪,缺 点： 除颤需要的能量水平比较高，电流峰值比较大，对心肌功能可能造成一定程度的损伤 对人体经胸阻抗的变化没有自动调节功能，特别是对高经胸阻抗者除颤效果不佳,双相除颤电流方向图,双相波除颤仪,优 点： 随经胸阻抗而变化，首次电击成功率
16、高选择的能量较小，电流峰值较低或相对“恒定”对心肌功能的损伤轻微,电复律/除颤的分类,三、根据脉冲发放与R波关系可分为同步与非同步同步电复律 利用特殊的电子装置，自动检索QRS波群，以病人心电中R波来触发电流脉冲的发放，使放电发生在R波的下降支或R波开始后30毫秒以内，从而避免落在易颤期，可用于房颤、房扑、室上性、室性心动过速。功率可设在50200焦耳。 非同步电复律 无须用R波来启动，直接充电放电，用于室颤、室扑。功率可设在200400焦耳。,电复律/除颤的适应症,1、非同步直流电转复适应症（紧急适应症）(1)心室颤动 (2)心室扑动(3)无脉性室速 2、同步直流电复律适应症（选择适应症）心
17、房颤动 心房扑动 室上性心动过速 室性心动过速,电复律/除颤的操作程序,经典的123步骤 1 选择能量2-200J 2 充电（CHARGE)SYNC ON/OFF 同步按下CHARGE后，可以增减能量水平。 3 放电（SHOCK）30S内不按SHOCK或电极板上的电击按钮，或按下DISARM（解除）可解除能量,1. 备齐用物：除颤器、导电膏或盐水纱，酒精棉球。 2. 向病人家属说明病情及除颤事宜、征得家属同意 。 3. 将病人去枕平卧于木板床上，检查并除去金属及导电物质，松解衣扣，暴露胸部。监护 4. 打开机器电源开关，心脏除颤治疗系统自动进入非同步除颤状态。 5. 联接心电护，电极片粘贴牢固
18、以减少信号噪声和干扰。,除颤器操作程序,做好心电监护，明确除颤指征,除颤器的操作程序,6. 选择电极部位:1)左右位：标有Apex的除颤板放置在患者胸部左侧锁骨中线第45肋间（剑突水平）。另一除颤板放置在患者胸部右侧锁骨中线第23肋间。 2)前后位：胸骨除颤电极板放在左肩胛下区，心尖除颤电极板置于左乳头下（左腋前线第56肋间）,快速用酒精棉球将电击部位皮肤去脂擦红，范围同电极板大小，避开监护导联线及电极膜，用干纱布擦干。,除颤的操作程序,8. 将导电糊均匀涂抹于电极板上。9. 能量选择：按要求确定合适的除颤能量。成人：200、300、360J。儿童：第1次为2J/kg，以后按4J/kg。10.
19、充电：按下除颤手柄上的充电键，仪器将有一声持续 的蜂鸣音和OK信号指示灯亮起，表示充电完全,11. 放电除颤：两电极板紧压病人胸部使电极板与皮肤紧密连接，不能有空隙（压力11-14kg），用两拇指持续按压除颤手柄上的放电键迅速放电除颤（电击前要确定非同步状态、警告所有在场人员离开患者；电击时，严禁接触患者、病床以及其它连在患者身上的任何设备，以免出现意外电击）。 12. 立即观察示波心电活动，描记心电图，心脏听诊，继续进行有效复苏（5个CPR，按30：2）。,除颤器的操作程序,13. 无效时可重复除颤，最大能量为360焦耳。 14. 根据需要选择同步状态时，按下SYNC同步键，应观察监护器图象
20、，看直流电除颤标志是否附于R波中，若附于上时，操作按上述程序。 15. 关电源、用纱布擦净病人皮肤，擦净电极板，整理用物。,除颤器的操作程序,职业规范行为,备齐用物,病员准备,开机,连接心电监护仪,涂抹导电膏，选择除颤方法，功率,记录,除颤完毕整理用物,观察除颤效果,充电、放电,核对，解释；病人 取平卧位，暴露前 胸；开放气道；吸氧,携用物至床旁，接通电源,除颤方法：同步或非同 步功率：非同步单向电 除颤360焦耳，双相200 焦耳,如室颤持续存在，应按 30：2进行持续胸外按 压5个循环后，若仍为室 颤应再次除颤,部位：右锁骨中线 第二肋下和心尖部； 操作者及周围人避免 接触床单位；电极板
21、与皮肤密切接触，保 证导电良好,电除颤操作流程图,电除颤的注意事项,保证操作中的安全 ，拔除交流电源，患者去除假牙； 导电物质不得连接，涂抹均匀，避免局部皮肤灼伤； 掌握好手柄压力（1114Kg）； 保持电极板的清洁、间隔10cm； 为了能够准确计时，记录应以一个钟表为准； 避开溃烂或伤口部位； 避开内置式起搏器部位； 误充电须在除颤器上放电，不能空放电，2电极板不能对击； 尽量避免高氧环境； CPR过程中除颤时，应在病人呼气终时放电除颤，以减少跨胸动 电阻抗。,注意：决定电复律术能否成功的 三个因素,1.电能量的大小。 2.心脏异位兴奋性高低，若异位兴奋性过高，心肌除极后仍然可波及控制起搏心
22、律。 3.窦房结功能，若窦房结功能低下，除极后难以建立窦性心律。,除颤器的维护与保养,1、保证仪器整洁、干燥、完整，用物齐全，仪器上不得放置其他物品； 2、检查仪器性能导联线无划伤、磨损、打死折； 3、使用后清洁导联线、电极板，注意保护屏幕，严禁用粗糙的布擦拭屏幕； 4、每次用后及时充电，超过一周未用重新充电； 5、每日应开机测试仪器的性能，保持备用状态。,仪器特有的性能,充电时间3小时达到90%(指示灯从黄色绿色)，15小时达到100% 容量100分钟ECG监护或50次全能量放电 电池指示至少10分钟监护与5次最大能量除颤放电时出现低电量报警,心肺复苏终止指标,病人已恢复自主呼吸和心跳。 确
23、定病人已死亡。 心肺复苏进行30分钟以上，检查病人仍无反应、无呼吸、无脉搏、瞳孔无回缩。,心脏骤停后的治疗,2010 AHA CPR和ECC指南仍认为心脏骤停患者自主循环恢复后，不能终止ACLS。 在新指南里，复苏后治疗和管理得到了明显扩展，现在包括一个新的心脏骤停后早期治疗法则。 “心肺复苏后治疗” 确认了对自主循环恢复后收入院的心脏骤停患者给予集束化目标靶向治疗和干预以获取最佳预后的重要性，推荐对心脏骤停后的患者持续性地给予综合的、整体性的、多学科的系统性治疗。,心脏骤停后治疗的初始和后期的关键目标包括：, 使自主循环恢复后的心肺功能和其它重要器官的灌注最优化。 转运到综合性的具有心脏骤停
24、后系统治疗能力的医院或重症监护中心。 识别和治疗急性冠状动脉综合征（ACS）。 降低体温治疗使神经功能恢复最佳化。 预测、治疗和防止多器官功能不全。,ACS患者病情稳定化治疗,2010 AHA CPR和ECC指南对ACS患者的评估和治疗建议都进行了更新，以规定医务人员对疑似或确诊ACS患者在症状发作最初的数小时内治疗的范围 PCI的实施使成人心脏骤停的ACS患者预后更好。 对室颤型的院外心脏骤停患者，推荐行急诊冠状动脉造影术以及对梗死相关动脉进行快速血运重建。,心肺复苏中的药物治疗,在心脏骤停中，基础心肺复苏和早除颤是第一位重要的，用药是第二位重要的 虽然有报道早用抗心律失常药似可增加复苏成功
25、率，但此点尚需证实 外周静脉用药后应该给20ml液体快速静注，以利药物尽快到达中心循环 中心静脉途径,CPR时选用药物的新认识,新三联 老三联 首选药物：肾上腺素、加压素 ,复苏药物,剂 量,经典用法：肾上腺素1mg,iv每3-5分钟一次 中剂量：肾上腺素2-5mg，iv每3-5分钟一次 递增量：肾上腺素1mg-3mg-5mg，iv每3-5分钟一次 高剂量：肾上腺素0.1mg/kg，iv每3-5分钟一次注意：避免与碳酸氢钠同时同一静脉通道应用！,推荐经典用法,加压素-Vasopressin,是难治性VF的首选药物，是一种抗利尿药物 用法40u iv，高剂量时，使周围血管收缩，半衰期10-20分
26、钟，因作用时间较长而优于肾上腺素，加压素在CPCR中作用：增加冠状动脉灌流量（20mmhg）增加主要器官的血流量增加心室纤颤平均频率和脑部氧供给,我院无此药,室颤/无脉搏的室速,抗心律失常药首选胺碘酮利多卡因也可使用（未确定类）若为扭转性室速，考虑使用镁剂。非QT延长的室性心律失常不推荐使用硫酸镁,胺碘酮（Amiodarone ）,使用胺碘酮的适应证包括： 快速房性心律失常伴严重左室功能不全患者，使用洋地黄制剂无效时，可尝试用胺碘酮控制心室率。 用于心肺复苏时，如患者表现为持续性VT或VF，在电除颤和使用肾上腺素后，建议使用胺碘酮。 对血流动力学稳定的VT、多形性VT和不明起源的多种复杂心动过
27、速，推荐使用胺碘酮。 用于控制预激房性心律失常伴旁路传导的快速心室率。,胺碘酮 负荷：300mg（或5mg/kg）IV/IQ 再次除颤如仍无效可于1015min后追加150mg 维持：1mg/min（前6h）, 0.5mg/min(后18h) 第一个24h总量:2.02.2g以内第二个24h及以后的维持量根据心律失常发作情况调整 警惕低血压,胺碘酮在室性心律失常中的应用方法,抗心律失常联合用药,静脉胺碘酮和利多卡因，不必特别考虑减少每种药的剂量顽固室性心律失常往往并发于冠心病，患者常有精神的高度紧张，交感神经兴奋，联合使用-阻滞剂往往能达到出其不意的效果。“交感风暴”-阻滞剂可以口服，也可以静
28、脉使用联合静脉胺碘酮和艾司洛尔或美托洛尔长期口服中，联合胺碘酮和阻滞剂者很常用,多巴胺使用,小剂量：1-5ug/kg/min，扩血管、主要对肾、肠系膜血管扩张，有利尿作用。 中剂量：5-10ug/kg/min，刺激作用，增加心肌收缩力及心率，故心输出量增加。 大剂量：10- 20ug/kg/min，刺激作用，收缩血管，升压作用。,酸中毒问题,碳酸氢钠：宁迟勿早，宁少勿多，宁欠勿过 原因： 1、短暂的碱中毒，使氧解离曲线左移，减少血红蛋白中氧的释放，加重组织的缺氧；2、电解质平衡紊乱，降低游离钙和非游离钙之比，使血清中钾离子进入细胞内，诱发恶性心律失常，并产生高血钠，增加血浆渗透压；3、碳酸氢钠
29、本身可直接抑制心脏功能，降低儿茶酚胺的活性；4、碳酸氢钠在体内分解产生二氧化碳。,阿托品：不再建议在治疗无脉性心电活动/心搏停止时常规性地使用阿托品，并已将其从高级生命支持的心脏骤停流程中去掉。,阿托品,2010年指南,建议使用腺苷，因为它在稳定型、规则的、单型性、宽 QRS 波群心动过速的早期处理中，对于治疗和诊断都有帮助。必须注意：腺苷不得用于非规则宽 QRS 波群心动过速，因为它会导致心律变成室颤,腺 苷,CPR标准用药,室颤：肾上腺素1mg,每35分钟重复一次或血管加压素40iu，单次用药胺碘酮300mg,每35分钟重复150mg或利多卡因5100mg,每35分钟重复一次。,CPR标准
30、用药,心室停搏与电机械分离：肾上腺素1mg,每35分钟重复一次+阿托品1mg,每35分钟重复一次,宽QRS心动过速 血流动力学不稳定电复律。 终止稳定的持续性VT ：胺碘酮、普鲁卡因胺和索他洛尔。 多形性VT的治疗： 正常QT间期的多形性VT：胺碘酮可能有效。 扭转性室性心动过速：长QT间期TDP 镁剂心动过缓和药物诱导的QT延长相关性TDP异丙肾上腺素或心室起搏,低温问题,控制高温： 诱导低温：2005年：12-24小时，32-34，持续12-24小时2010年：复苏开始， 32-34，复苏48小时,小 结,1生存链：由2005年的四早生存链改为五个链环：,2几个数字的变化：,1）胸外按压频率由2005年的100次/min改为“至少100bpm” 2）按压深度由2005年的4-5cm改为“至少5cm” 3）人工呼吸频率不变、按压与呼吸比不变 4）强烈建议普通施救者仅做胸外按压的CPR，弱化人工呼吸的作用，对普通目击者要求对ABC改变为CAB”即胸外按压、气道和呼吸,2几个数字的变化：,5）除颤能量不变，但更强调CPR 6）肾上腺素用法用量不变，不推荐对心脏停搏或无脉电活动（PEA）者常规使用阿托品 7）维持自主循环恢复 （ROSC）的血氧饱和度在94%-98% 8）血糖超过10mmol/L即应控制，但强调应避免低血糖 9）强化按压的重要性，按压间断时间不超过5s,谢谢聆听,
