1、1巢湖学院 2016 级学生家庭经济状况调查表（表一）学院： 学号： 填写日期： 年 月 日姓 名 性 别 出生年月 民 族学生基本情况联系电话 QQ 邮箱详细通讯地址家庭通讯信息家庭电话 手机 邮政编码姓名 年龄与学生关系工作（学习）单位 职业 健康状况家庭成员情况（不含学生本人）申请金额及项目拟申请的助学金金额为 元/年拟申请的助学项目（请在打“” ，可多选）： 生源地助学贷款（最高可申请 8000 元/年，用于解决学费和住宿费） 助学金（2000 元/年-4000 元/年） 勤工助学 奖学金（优秀者获得，金额不等） 本人保证以上内容真实无误。 学生（签名）： 年 月 日填表说明：（1）表
2、一及表二需全部填写有效。本表作为申请家庭经济困难学生资助项目的证明材料，请按实际情况填写。（2）表中“家庭成员情况”指父母、未婚兄弟姐妹。不包含学生本人。（3）表中“申请金额及项目”指学生本人希望获得何种资助，资助金将用于何种需求。请学生本人根据实际情况填写。2巢湖学院 2016 级学生家庭经济状况调查表（表二）学号： 姓名： 学院： 填表日期： 年 月 日栏目 指标 指标 情况一 家庭收入 家庭人均月收入 元/月户籍类型 城市 城镇 农村地理位置 国家级贫困地区，家庭所在地是_ 贫困专项录取地，家庭所在地是_ 城市低保家庭，家庭所在地是_自然灾害 最近一年内家庭遭受洪涝、干旱或地震等自然灾害
3、，并造成家庭经济损失说明情况_特殊情况 孤儿 单亲家中在义务教育阶段的成员人数_人家中在高中或中专教育阶段的成员人数_人教育情况家中在大学教育阶段的成员人数（含学生本人）_人家庭成员（含父母、学生本人与兄弟姐妹）中患有心脏病、癌症、精神病等难以治愈的常见重病或有残疾的人口数_人患病情况家庭成员（含父母、学生本人与兄弟姐妹）中患有高血压、冠心病等慢性病的人口数_人二 家庭情况其他 突发经济损失。说明情况_ 家中负债金额达两万以上（不含房贷、车贷等奢侈消费贷款） 。说明情况_ 家庭需要赡养老人及其他非教育阶段的非劳动力人数超过 5 人（指家庭成员，如有特殊情况请具体说明）说明情况_ 家中父母失业人
4、数_人 其他特殊情况_三已获助情况（不含助学贷款）已获得奖、助学金情况（包括生源地政府资助项目）已获得奖助学项目，本年度资助金额： 资助金额小于 3000 元/年 3000 元/年资助金额6000 元/年 6000 元/年资助金额8000 元/年 资助金额8000 元/年本人保证以上内容真实无误。学生（签名）： 家长或监护人（签名）： 年 月 日（1）表格复制有效。本表作为申请家庭经济困难学生资助项目的证明材料，请各位同学如实填写。（2）表中“家庭人均月收入”指家庭全部人口当年所有收入的总和12 个月家庭全部人口数。 “全家人均月收入”不可填“0” ，且不能涂改和重笔。家庭人口数需与巢湖学院学生家庭经济状况调查表 （表一）中“家庭成员情况”加学生本人总数对应。（3）家庭遭遇突发情况者，需提供相关证明的复印件；“患病情况”中有重病情况，需提供医院相关病历复印件。
