1、 子痫前期的治疗和麻醉管理相关进展医学科学领域中的进步，日新月异；包括临床医学和基础医学在内的产科医学领域中，知识更新的周期越来越短。这不仅仅体现在对产科患者治疗中的新技术和新药物上，还显示在产科医务人员对产科疾病的新知识上。 本文将简要地介绍近几年中，美国产科医学界在子痫前期（preeclampsia，国内曾使用：先兆子痫）的科研和医疗上的进展。 在产科医学的许多分支领域中，都有不同程度的知识更新，但知识更新在对子痫前期的认知突破上尤其明显。子痫前期的知识更新主要体现在以下四个方面：（1）妊娠期高血压疾病（hypertensive disorders in pregnancy，国内曾使用：妊
2、娠高血压综合症）的定义和分类；（2）子痫前期的发病机理；（3）子痫前期的治疗；（4）子痫前期的麻醉管理。 一 妊娠期高血压疾病的定义和分类 如何定义和分类妊娠期高血压疾病 （hypertensive disorders in pregnancy 或 hypertensive disorders plicating pregnancy），在国外一直存在着争议。在中国，由于逐渐与国际接轨，因此在中文命名方面应还需要面对许多挑战。 1972 年以前，美国产科界使用妊娠毒血症来描述妊娠和产褥期间和高血压、蛋白尿或者水肿相关的任何病症。由于这一笼统的定义不能满足和适应临床医务人员对疾病的诊断和治疗，美国
3、妇产科学会建议使用妊娠期高血压疾病这一名称（Hughes, 1972; ACOG, 2002）。 1985 年，威廉姆斯产科学（s Obstetrics）（第十七版） 将妊娠期高血压疾病分为三大类，并且引进了妊娠高血压综合症（pregnancy-induced hypertension）这一概念。第一大类亦即妊娠高血压综合症； 第二大类是慢性高血压（coincidental hypertension 或 chronic hypertension）；第三大类称为妊娠合并高血压（hypertension psia）；（3）子痫（eclampsia）。第三大类也可进一步分为二小类：（1）高血压合并子
4、痫前期（hypertension superimposed preeclampsia）；（2）高血压合并子痫（hypertension superimposed eclampsia）。 经过十二年的反复讨论，1997 年出版的威廉姆斯产科学（第二十版）对妊娠期高血压疾病的分类进行了大的改动。虽然仍保留原有的三大分类，但增加了新的第四大类：短暂性高血压（transient hypertension）。它的定义是妊娠中期出现的血压升高，对妊娠无明显影响，而且于产后逐渐消失，虽然它有可能在下一次的妊娠中再一次出现。这一分类的缺点是第四大类（短暂性高血压）容易和第一大类中的第一小类（无蛋白尿或全身水肿
5、的高血压）产生混淆。 此后，对妊娠期高血压疾病的分类又进行了一些修改，其中一个主要的变化是为了防止混淆，而以妊娠期高血压（Gestational Hypertension）取代妊娠高血压综合征 （Pregnancy-Induced Hypertension）来描述妊娠 20 周以后出现的不伴有蛋白尿的高血压，并在产后恢复正常。这里所提的高血压的定义是：至少经过两次间隔 6 小时以上的血压测定，舒张压高于90mmHg 或者收缩压高于 140mmHg。另外一个明显的变化是，现在已不建议采用收缩压升高 30mmHg 或舒张升高 15mmHg 来定义高血压。虽然妊娠高血压综合征一词时有提及，但已逐渐消
6、失。2005 年出版的威廉姆斯产科学（第二十二版）将妊娠期高血压疾病分为五大类，这和美国妇产科学会 2002 年发表的临床管理指南相比又有新的更新（ACOG, 2002）： 第一类 妊娠期高血压（gestational Hypertension）：妊娠 20 周以后出现的短暂性高血压，一般在分娩后周之内恢复正常，无蛋白尿。 第二类 子痫前期（preeclampsia）：子痫前期是一种综合征， 它有两条基本诊断标准，高血压和蛋白尿。当然它还常常伴有其他临床表现，如水肿、不安骚动、头疼或腹痛等。蛋白尿的定义是每 24 小时尿蛋白超过 300 mg。 任何孕妇血压超过 140/90mmHg，伴有尿蛋
7、白超过 300 mg/24 小时（或+ 的蛋白尿），均应考虑为子痫前期，也就是轻度的子痫前期。但如有下列一种或多种情况，则成为重度子痫前期，当然子痫前期的诊断则更趋明确：血压达到或超过 160/110mmHg、尿蛋白超过 2 g/24 小时（蛋白尿+）、血肌酐新近超过 1.2mg/dL、 寡尿（500mL）、持续性大脑和视觉不适、肺水肿或紫紺、持续性上腹疼痛、肝功能下降（ALT 或 AST 升高）、血小板减少症（100,000/mm3）、或胎儿发育生长受限等。美国妇产科学会2002 年发表的临床管理指南是以尿蛋白超过 3 g/24 小时（蛋白尿+）来确定重度子痫前期。 第三类 子痫（eclam
8、psia ）：在子痫前期的基础上新近出现的、 不能用其他原因解释的癫痫大发作。 第四类 慢性高血压（chronic hypertension）：妊娠 20 周以前即存在的高血压，或者妊娠 20 周以后诊断的高血压并一直持续到产后周之后。 第五类 慢性高血压合并子痫前期（superimposed preeclampsia on chronic hypertemsion）：慢性高血压患者妊娠 20 周以后 出现蛋白尿或血小板减少。 二 子痫前期的发病机理 在美国，由子痫前期直接引起的孕妇死亡占所有孕妇死亡的 15%，它在造成产妇死亡的直接原因中占第三位。在英国，子痫前期则是第二位产妇死亡的直接原因
9、 （Gambling，2004）。 子痫前期的发病率是2.6-7.6%，平均 5%（Cunningham et al，2005）。其危险因素包括：初产、多胎、以前有子痫前期的发病史、高血压病史、糖尿病史、血管和结缔组织病史、肾病史、抗磷脂抗体综合征、肥胖症、高龄、非洲裔等；另外低龄、家族史、营养不良、低收入等也有被提出。 在子痫前期的病因学的探索方面也有许多新的进展（Sibai， 2003），目前认为可能的病因包括：（1）胎盘滋养层异常地侵入子宫血管（2）母体和胎儿组织免疫对抗；（3）母体对由妊娠引起的心血管功能和炎症性改变代尝和适应异常；（4）营养缺乏；（5）遗传因素。美国妇产科学会临床管理
10、指南（ACOG，2002）认为胎盘滋养层着床不全也可能是病因之一。 对子痫前期的发病学研究有如下发现：（1）血管收缩（Fitcher et al，2000）和（2）内皮细胞功能异常（atchaba and Moodley, 2004）。但是，对子痫前期的最有效的治疗是终止妊娠。对重度子痫前期的患者需要联合使用抗惊厥和降血压治疗，并同时考虑终止妊娠（bling ，2004）。 如何为子痫前期的患者的生产和分娩选择麻醉，作为一名产科麻醉医师，作者本人亲历了许多麻醉变迁。虽然近几年来分娩镇痛（labor analgesia）的选择和管理上变化不大，但对剖腹产（Cesarean section）麻醉的
11、选择和管理上却有很大的改变。 麻醉前的评估和管理的目标是掌握患者的病史和病情以及胎儿的状况；维持体液平衡，使心输出量、肾血流量和外周血管阻力尽可能达到其所能达到的最佳状态；密切监控血流动力学的变化非常重要，如有相应指征，可依病情需要采用有创监测（如动脉插管、中心静脉插管或肺动脉插管）；血小板计数；必要时可测定患者的凝血功能；检查患者气道；如选择区域性麻醉，应检查患者的背部。 在美国，如无禁忌症，普通患者的分娩镇痛首选是硬膜外麻醉（epidural anesthesia）。而剖腹产的麻醉首选是腰麻（spinal anesthesia 蛛膜下腔神经阻滞）；如患者有区域性麻醉的禁忌症，则可选择全麻（
12、general anesthesia）。而国内常用的剖腹产麻醉是硬膜外麻醉。 2002 年以前，美国几乎所有的教科书，对子痫前期的患者进行剖腹产时，使用腰麻持反对意见。然而，目前的观点已有明显的不同。腰麻已广泛地使用于轻度子痫前期患者的剖腹产手术中。但对腰麻能否使用于重度子痫前期患者的剖腹产手术中，尚有争议（Gambling，2004）。 腰麻的优点包括：（1）避免了全麻和它所引起的胎儿抑制；（2）避免了因气管插管而引起的高血压；（3）避免了困难气道，从而免除了麻醉引起产妇死亡的最主要的原因；（4）保持咽喉部的神经反射，减少了吸入性肺炎的危险性；（5）同硬膜外麻醉相比，腰麻起效快、麻醉可靠而且
13、创伤少。腰麻的缺点包括：（1）可能产生明显的低血压，继而减少子宫胎盘的供血；（2）硬膜穿孔后头痛；（3）高位腰麻。 Aya 等人（Aya et al, 2003）做的一项前瞻性有对照组的实验研究表明：在因择期剖腹产而施行腰麻之后，重度子痫前期的患者发生低血压的危险性比健康产妇低近六倍；也就是说，重度子痫前期的患者在接受腰麻之后，并不像一般人推测的那样容易出现低血压。 但从麻醉准备到胎儿分娩，时间最短的还是全麻。而且如果剖腹产患者有区域性麻醉的禁忌症，全麻很有可能成为较好的选择。对某些患者，还可使用监护麻醉（monitored anesthesia care）和局部麻醉（local anesthesia）进行剖腹产。了解每一种麻醉方法的特点，便可以根据子痫前期患者的具体情况，选择最佳麻醉和医疗方案。 以上，作者从四个方面简要地讨论了近几年中，美国产科医学界在子痫前期的科研和医疗上的进展。产科医生、麻醉科医生和儿科医生是产科医疗队伍中的主要组成部分，他们之间的高质量的交流和磋商，是确保子痫前期患者和胎儿健康安全必不可少的条件之一。
