1、1上 海 中 医 药 大 学护理病历护 理 学 院Comment MS1: 主诉一般有字数限制的，一般 20字以内，写的是病人为什么来医院看病？Comment MS2: 这个是写患者出现限制情况以来的发病经过，如：因为什么原因出现咳嗽、咳痰、发热和呼吸困难的Comment MS3: 这段是写既往有什么疾病？疾病治疗情况，用的什么药物？药物的效果如何？Comment MS4: 这个应该是个人生活史，包括工作情况，是否到过疫区，是关于患者身体、精神状况的特殊经历。2一、一般资料科别： 病房： 床号： 住院号：姓名： 性别： 年龄： 职业：民族： 婚姻： 信仰： 文化程度：籍贯： 入院日期： 入院方
2、式： 病历记录日期:病历叙述者： 可靠程度： 主管医生： 医疗诊断：护 士：二、病人健康状况和问题（一）入院原因及经过1主诉：2现病史：（二）既往身体状况1既往病史：2个人史：3家族史：4月经、孕、产史：35过敏史：6嗜好：（三）现在身体状况1主诉：2饮食：3睡眠：4排泄：5自理程度：6其他：（四）心理社会状况1精神状态：2对疾病、健康的认识和理解：Comment MS5: 身体评估就是你给患者做体格检查，我觉得应该有一个顺序问题，而不能简单地将病例中的资料进行简单罗列。Comment MS6: 写患者需要接受的治疗，用什么药物，以及护理重点43对学习、工作、生活等心理应激反应：4人格类型（ 请在相应的选项上打“” ）：独立/依赖 紧张/松弛 主动/被动 内向/ 外向5医疗费用支付形式： （五）身体评估（六）辅助检查（与医疗护理诊断有关的辅助检查）三目前主要治疗及护理（近 1周）56四护理计划日期 护理诊断/问题 诊断依据 护理目标 护理措施 措施依据 评价Comment ll7: 一般而言，护理记录就是护士记录对病人施与的护理措施，这些护理措施一定是基于病人出现了相应的护理问题而作出的，同时要记录你施与护理措施后的效果，也就是说病人的护理问题有无改善。7五护理记录（注明日期、时间）8六出院指导（可书写为系统的健康教育计划）9本病例护理经验和体会
