1、临床学家路志正临证撷英李锡涛路喜素整理 编者按：路志正教授是全国著名中医临床学家，擅长中医内科杂病，对妇、儿、针灸亦有较深造诣，曾多次出访日本、新加坡、泰国、菲律宾、马来西亚、法国等国进行学术交流。现任全国政协委员、中国中医研究院主任医师、北京中医学院名誉教授。本文系统介绍路氏在学术思想上善调脾胃，重视湿邪以及倡导临床思维科学化的观点，临床特色方面，重点介绍他对疑难病证、心痹、心痛、痹病、中风的治疗经验。在医论医话上，记载他治疗脑晕、脑水肿并肾衰、濡泻、呕吐、胃痛、湿证喉喑的独特见解。并把他毕生使用，行之有效的经验方五首附于文末。纵观全文，可知路志正教授，在临床上的辨证思路，诊治特色，立法处方
2、，灵活化裁均有独特见解，不失为临床大家的风范，这些经验对于中医同道有极大参考价值。 医贵乎精，学贵乎博；识贵乎卓，心贵乎虚；业贵乎专，言贵乎显；法贵乎活，方贵乎纯；治贵乎巧，效贵乎捷。 赵濂医门补要 路志正，字子端，号行健，男，汉族。年月日生于河北藁城县一个中医世家。父亲从事中文工作兼通医理，尤精古文与周易；伯父路益修系河北名医。受家境熏陶，路氏自幼即立下从医之志。岁入学，课余诵读医学三字经、药性赋、汤头歌诀等医学入门书籍。 年进入伯父创办的河北中医专科学校学习，曾特聘清末秀才陈宣泽先生专门教授古文，又拜山西盐城名医孟正己先生为师，经过五年磨砺勤求，不仅熟读经典，且随师侍诊抄方，临证能力迅速提
3、高。年毕业后以优秀成绩通过河北省政府统一考试而获中医师资格证书，悬壶藁城，服务桑梓。 解放初期，路氏被调往卫生部中医部门（年改为中医司）专作技术指导工作，曾前往辽宁、吉林、山西、安徽等地考察指导中医工作，发现和推广了不少中医经验。此间还曾参加抗美援朝医疗队工作，为志愿军战士治病疗伤。年他通过深入基层，初步总结制订了一套中医临床工作的规章制度。他还积极参加董德懋教授创办的中医杂志工作，任编委多年。 路氏还与肖龙友、施今墨、赵树屏、魏龙骧等一起被中华医学会聘为“中西医学术交流委员会第一卷委员”，为中西医加强团结合作做了大量有益的工作。他曾先后陪同卫生部部长助理齐仲桓、前苏联首席顾问鲍尔德烈夫、副部
4、长徐运北等同志前往华东等地考察血吸虫防治工作，并首先提出先用中医药治疗腹水，再用西药锑剂杀虫的晚期血吸虫病中西医结合治疗方案。年路氏曾随中医研究院到包头钢铁公司职工医院工作，在抢救大面积钢水烧伤患者中，灵活动用中医疗法，取得了确切的疗效。 路氏从医余年，治学严谨，谦逊好学，诲人不倦，虚怀若谷。他精通中医经典，并阅读了大量古今医案，熟悉各家学说，并能结合临床实际灵活应用发挥，临床疗效非常显著。对内科杂病和妇、儿、针灸各科均有较深造诣，能发皇古义，融汇新知，圆机活法，应用自如。他治疗眩晕的经验，已编制成电脑程序，先后到日本、新加坡、泰国、马来西亚、法国等国家交流，各国患者纷纷慕名前来就诊。路氏学验
5、俱富，著述丰硕，曾公开发表有重要价值的学术论文数十篇，并积极参与中国医学百科全书中医内科学、中医（国）针灸学概要等书的编写工作，其他主要著作有中医内科急症、痹病论治学、路志正医林集腋等。 路氏现任全国政协委员、卫生部医疗卫生国际交流中心理事会理事、卫生部药典委员会委员、北京中医学会副理事长、北京老年医学研究会副会长、北京中医学院名誉教授、中国中医研究院正高级专业技术职务评审委员和专家咨询委员会委员、主任医师、教授等职。他将“满招损，谦受益”题辞悬于书斋，作为座右铭，并以“老牛自知夕阳短，不用扬鞭自奋蹄”的精神，孜孜以求，从不懈怠，积极致力于振兴中医的伟大事业。学术精华 一、善调胃治杂病路氏在内
6、经“人以胃气为本”和仲景“四季脾旺不受邪”、“保胃气、存津液”的学术思想指导下，并受李东垣、叶天士等前贤的影响，临证十分重视调养后天脾胃。纵观其调治脾胃的经验特色，可总结为“八字”治疗方针，即“补益、调顺、健运、顾护”四个方面的理脾大法。补益，即补其后天之宗气，益其生化之源泉；调顺，即调其中转之枢机，顺其升降之功用；健运，即健其中土之气，运化水湿之邪；顾护即顾其免伤毒邪之损害，护其供养之功能。路氏在临证中无论内伤、外感，均重视调养脾胃，具体运用上，主要有以下四个方面。 （一）脾胃为气血生化之源，虚损证候应从脾论治脾胃司受纳，腐熟水谷，运化精微，化生气血之职，人体五脏六腑，四肢肌肉，皆赖脾胃化生
7、之气血营养。前贤有关论述颇丰，此不赘述。但一切虚损病证都与脾胃功能失调相关，用补益脾胃治法临床都有一定的疗效。这是经千古以来不断验证的。路氏根据内经提出的“虚则补之”、“损者益之”的治疗原则，临床不是生搬硬套，而是灵活掌握，更有发挥，并形成了自己的特色和风格，特别是用现代医学手段诊断的疾病，尤多心得。比如治疗慢性虚衰性疾病，恶液质合并感冒，免疫功能低下的病症，肺气肿，心功能不全，消化道溃疡，慢性消化道出血，消化道第一卷慢性炎症，小肠吸收不良综合征，肝硬化腹水，慢性肾病，贫血，白细胞减少症，甲状腺功能减退症，重症肌无力，干燥综合症，老年性退行性病变，癌瘤化疗后的低蛋白血症都通过调理脾胃，补益生化
8、之源，常常有助于机体的恢复，临床取得满意疗效。 如患者韩某某，男，岁。自年月起出现周期性发热，每月一次，持续天。 均潍全天性高热，体温，每次发作前无前驱症状，伴有头晕，腰膝酸软疼痛，乏力倦怠，高烧持续天后又天汗出不断，体温逐渐恢复正常。至年月曾先后次住某医院治疗，痼疾依然。查淋巴细胞转化率，玫瑰花结形成率，均低于正常，考虑为细胞免疫缺陷，给予左旋咪唑配合中药治疗，未能收效。于年月日请路氏治疗。查患者体瘦面黄，两目无神，手足及鼻头易出汗，发热以日晡为甚。舌红苔白，脉右弦大而滑，沉取无力，左脉弦细，尺沉取稍有力。脉症合参诊为元气虚，阴火盛，营卫亏损证。治以补元气，泻阴火法，仿李东垣之补中益气汤意处
9、方：生黄芪克、白术克、陈皮克、党参克、当归克、甘草克、升麻克、柴胡克、制首乌克、生鳖甲克（先煎）、怀牛膝克。上方不变，连服半月，后随访病未再发。 又如王某某，女，岁，年月日初诊。头晕目眩、心悸气短已年，西医诊为贫血伴低血压，曾用维生素及、谷维素治疗不效，请路氏诊治。近来病情增重，眩晕甚剧，夜间尤著，或伴有恶心呕吐，重时昏厥，面色苍白，精神委靡，四肢倦怠，少气懒言，脘痞纳少，浮肿便溏。月经先后不定期，量少、色淡。舌质淡，脉软无力。血压 。此为中气不足，气血亏损所致。治以补气养血，健脾和中。方药：黄芪克、党参克、当归克、炒白术克、茯苓克、陈皮克、半夏克、柴胡克、山药克、生姜片、大枣枚。上方服剂，眩
10、晕、倦怠好转，纳谷有曾，大便成形，无呕吐，仍有腹胀，脉来虚大。血压 。既是效机，原方去陈皮加厚朴克。又服药剂，诸症改善，改服人参养荣丸善后，半年后追访，身体健康，正常工作。 （二）脾居中土，易留湿邪；欲除邪气，首当健运脾胃有关路氏重视湿邪伤人的临证特色 ，另有专篇介绍，此仅就湿阻中焦略论临床表现及路氏治疗原则。 湿困中焦主要临床表现为：（）消化系症状有口淡无味或咽中发甜，或口粘、口干不欲饮、胸脘痞满，腹胀纳呆，呕吐恶心，嗳气吞酸，大便溏或粘滞不爽。（）全身症状有首重如裹，倦怠乏力，四肢酸痛。（）水液代谢方面，往往有不同程度的水湿潴留，部分有浮肿，小便短少。（）舌脉：多见舌体肿大，边有齿痕，舌淡
11、红，苔白腻或滑腻，化热则黄腻。脉多滑，或数，或见濡象。 罹患湿病主要因素有三个方面。一为行于雾露、雨淋水浸、坐卧湿地等外邪入侵机体；二为过食肥厚、嗜烟酒、冷饮蕴积胃肠，潴而化为痰湿；三为脾气虚不能运化，水湿内停，湿从中生。但三者都必有脾土运化失职为先决条件，一是外来湿邪过盛，超越了脾的正常防御机能；二是胃纳湿毒，直接损伤脾胃；三是后天脾虚，无力运载。这样就造成了湿邪损伤脾胃功能，中枢不能运转，形成恶性循环，致内外合邪，湿留中土，湿病成矣。 路氏对湿滞中土的主要治疗大法是健运，但在具体应用中，视病情又结合宣化、温化、清化、温通、通利、淡渗、疏导、消导、燥湿、行气、降气等灵活施用。方无定方，大体藿
12、朴夏苓汤、甘露消毒丹、三仁汤、温胆汤、六君子汤等类方。药物分上、中、下三焦病情选用而各有所侧重。 第一卷如路氏治一吴姓患者，女，岁。年月日突然发烧，经某医院检查发现右下腹压痛，诊为“阑尾炎”入院准备手术治疗。查血，白细胞，超未发现异常。右下腹压痛不明显，日无大便，伴见高热，恶心呕吐，确诊为肠梗阻，遂静脉滴注抗生素，以期退热后手术。但高热依然，加重药量，日输液量毫升，高热未退，呕吐反剧，吐出物为胆汁性胃容物。头晕加重，剧烈头痛，肢肿，尿少。经查发现有“脑水肿”、“肾盂积水”，通知病危。随请路氏会诊，观患者面色萎黄晦黯，神情淡漠，目不欲睁，自谓头重似物压顶，闷痛，周身酸楚，恶心呕吐，输液尤剧，恶寒
13、甚，身热，扪之初觉热势不高，久则灼手，脘痞腹胀，叩之 然，下腹部无压痛及包块，舌淡苔白腻，脉细濡而数。证属脾阳衰微，失于运化，水湿内盛所致。以振奋脾阳，温化水湿治之。处方：藿香克（后下）、半夏克、桂枝克、云苓克、炒苍术克、厚朴克、炒枳实克、羌独活各克、陈皮克、白芷克、络石藤克、生姜片。 服药剂，呕吐止，大便通，热已退。上方去藿香、白芷、生姜、络石藤、陈皮，加用细辛、干姜、黄芪、防己、草蔻仁，连服剂，诸证悉除，查血、尿、体温正常，痊愈出院。 （三）脾胃为气机升降之枢，升清降浊必赖枢机之调顺脾与胃的升清降浊，实际是两个方面的内容，即物质方面与功能方面，并赖其正常的枢机运转活动而实现。物质方面是将饮
14、食水谷消化、吸收，精气（营养物质）、津液（水分）上升通过肺、心、肾的作用，输布全身，供机体生命活动的需要，糟粕部分通过肠道、膀胱排出体外。功能方面是以脾胃的营养物质为基础，通过气化作用实现其枢纽循环功能，以及在肺肾的作用下，维持机体的水液代谢平衡。只有脾胃升降功能正常，才能水窍通利，腠理固密，统摄血液正常运行，四肢肌肉强劲有力等。一旦脾胃升降功能被破坏，内环境紊乱，则百病蜂起。现举路氏治一“术后粘连性肠梗阻”患者，可从一个侧面说明脾胃升降功能对维持人的正常生理活动的重要意义。 张某某，男，岁。病历号，初诊日期年月日。患者于年月日因腹部绞痛，恶心，呕吐，腹胀无肛门排气，腹部线揭示肠腔内有液平面，
15、诊断为：“绞窄性肠梗阻。”经手术治愈出院。同年月及次年月、月皆因腹痛、呕吐诊为“术后粘连肠梗阻”而又曾度手术。末次术后月余，再次出现腹胀、腹痛，无排气，限于体质因素无法更行手术，请路氏诊治。现症：腹胀难忍，下午尤甚，两胁满痛，大便秘结，腹中雷鸣，神疲乏力。舌淡红，脉弱微弦。综合分析，证属中阳衰微，阴寒内盛，气机乖戾，升降失常。治以温补中阳，行气通腑。处方：党参克、白术克、茯苓克、橘红克、麦芽克、建曲克、川附片先煎克，草蔻仁后下克，广木香后下克，剂。药后腹胀胁痛大减，已下干结大便数枚。仍脘闷纳呆，口淡无味，舌脉同前。上方加黄芪继服剂，药后胃纳渐增，二便已调，脉沉无力，舌质偏黯，苔薄白，偶有腹胀感
16、。病虽向愈，仍有中焦虚寒，脾阳未复之象。处方：党参克、炙黄芪克、干姜克、半夏克、白术克、建曲克、木香后下克、白芍克、橘红克、川附片先煎克，剂。药后诸症消失，痊愈出院。 （四）存得一分胃气，便有一分生机，新病久病临证莫忘顾护脾胃古人将脾胃称之为“水谷气血之海”，“仓廪之官”等，无非是强调脾胃是人体必需物的仓库和起供养作用而已。所以历代医家都很重视顾护脾胃机能对疾病恢复的重要作用。路氏临证第一卷时博采仲景、东垣、叶桂等诸家之长，顾其润燥，重在升降。保护胃气的具体运用主要体现在三个方面：一是攻邪不忘护胃，大积大聚、外感里实等临床多暂以攻邪治其标，此时注意去邪莫伤胃气，用药不过分克伐，邪去六、七即转为
17、调和。二是慎用滋补常佐理气，即便是虚损病人，必用滋补之品，常以清养，不过腻补，并佐玫瑰花、绿萼梅、预知子等轻柔理气之品。三是体虚久病即便挟实亦不妄攻，并忌用大苦大寒、滋腻壅中、香燥耗气药物。常以羌活、防风、升麻、柴胡、荷叶、荷梗、葛根等健脾益气之品以升脾阳，而用炒杏仁、枇杷叶、竹茹、玉蝴蝶、苏梗合清养胃阴之味以降胃气。特别提出西药的缺憾，有很多药品对胃损伤严重，此化学的毒害，不能认为是疾病的自身表现，这是给现代医生临床带来的新课题和增添的难点，应详为辨析。 例如刘某某，岁，素体脾肾两虚，运化迟滞。年春节，偶进食炸熳头小片，食后自觉脘腹胀痛，不思饮食，无大便。病人自服木香槟榔丸，每服克，两日之内
18、连服次，药后大便仍未行，继服果导片，一昼夜泄泻竟达余次，便下稀水，色如咖啡，致脘闷堵塞，无食欲，神疲气微，皮肤枯涩。路氏诊时见舌胖淡而苔白稍腻，脉象虚弦而数。认为属脾气虚弱而运化无力，复过用消伐，脾胃大伤。遂投以香砂六君子汤加减。剂大便成形，纳食增加，精神转佳，临床治愈。 又如李某某，女，岁。患者因胆结石症于年月住北京某医院，接受中西医结合“总攻”排石治疗，第一天服药后腹泻次，第二天药后大便十余次，旋即出现呃逆频作，脘痛坠胀，体力不支等不良反应，因而停攻，腹泻亦自行停止，但患者右胁绵痛不休，便溏乏力，月日查肝功能异常，转氨酶单位，月日邀路氏会诊。 患者面色萎黄，精神委靡，气短息促，语言无力，呃
19、逆纳呆，脘腹胀满，便溏乏力，脉沉细无力，尺部尤弱，此乃脾胃受损，升降失调之证；右胁隐痛不休者，乃血不养肝，络脉受阻，失其调达也。治当益气健脾，养血调肝，以归芎异功散化裁治之。处方：当归克、白芍克、黄精克、玉竹克、党参克、山药克、炒白术克、陈皮克、焦三仙各克、甘草克。上方剂后纳谷见馨，又仿香砂六君子汤意进退，叠经四诊，服药余剂，至月日复查肝功能，转氨酶已恢复正常。后从“阴黄”着手治疗胆结石，治以温阳健脾，利胆祛湿佐以舒肝通络，终以益气健脾补肾之剂而收功，愈后随访年，未再复发。二、重湿邪伤人多元性湿，本为水，天地四方。无处不有，养育人间万物。人生其间，时刻不离，润泽机体，为维持人体生命活动的重要物
20、质。若伤人则为邪气，外湿因感天地之湿邪而发，内湿是脏腑功能紊乱或虚衰而生。无论是“外感六淫”或“内生五邪”，兼挟湿邪伤人最多。南北地域，四时节气，无时无处不能伤人。湿为阴邪，积而为水，聚而成饮，凝则为痰，化生百病，四肢百骸，经络脏腑，无处不到。其性重浊粘腻，易阻滞气机，致病情迁延缠绵难愈。路氏在临证辨治中特别重视湿邪为患的多元性，对顽疾沉疴，从湿痰入手论治，每收良效。 （一）湿邪伤人，先辨内外路氏认为：湿邪害人最广，常与它邪兼挟为患，辨证论治，先别内外。外湿多因梅雨季节，气候多阴少晴，空气潮湿；或江淮以南，水域广阔，气候温和，地湿蒸腾；或夜宿野外，早起晨行，第一卷雾露浸渍；或突受雨水浇淋，湿衣
21、贴脸；或水中作业及地下矿井劳作，水毒为患；或久居低下卑湿之地；水湿之邪侵袭，超越了机体的正常防御能力，遂成湿病，并随感邪体质而有热化、寒化之别。易感人群往往以脾气先虚或痰湿体质为多，且病情相对较重，因同气相求使然。另外，随着时代的前进，生活水平的提高，人们生活习惯的改变，电气化进入工作区及家庭，所带来的时代新病亦不可忽视。如夏季室外酷暑炎热，室内冷气习习；或冬季户外冰雪凛冽，屋内暖气融融，这种乍热乍凉，或乍寒乍暖的温度悬殊环境，使人体腠理汗孔骤开骤闭，卫外功能骤然难以适应，应闭藏的反而人为的排泄，应发散的却硬性闭阻，久而久之，人体正常的生理机能遭到破坏，失去其物质特定的内环境稳定性，闭阻体内的
22、浊气即化为湿邪为患。内外合邪多因“病从口入”所致，如恣食肥甘厚味，或过食过饮，或烟酒成癖，或嗜浓茶奶酪，或喜食冰镇雪糕，停积肠胃，蕴湿生热，脾阳受损，失其运化功能，即成：“湿困脾土”之征。内湿多因肺气壅滞，不能宣发肃降，水气不行；脾气虚衰，失其枢转运化之职，不能升清降浊，蕴生痰湿。肾阳虚失于温化，气虚失于通利，水湿潴留；心气虚不能推动血液循环，血不行则水不利，遂成肿满；肝胆不能升发疏泄，郁成湿热；三焦阻遏不能化气行水，聚生痰饮。可见湿邪病因复杂，涉及多脏，内湿外湿互为因果，形成恶性循环。辨证时首先明确标本内外先后，孰轻孰重，必须伏其所主，需先明所因，为“审因论治”打下基础。 （二）湿邪致病范围
23、最广路氏认为：湿邪为害，具有多发性、复杂性、难治性的特点。不独南方，北方亦多湿邪，伤人甚广，涉及各科。其主要临床表现为头重如裹，倦怠乏力，脘腹胀满，纳呆，恶心呕吐，口粘不欲饮，大便不爽，小便短赤。舌体胖或有齿痕，苔白腻，或黄厚腻。脉滑数或濡。由于湿邪致病范围甚广，某病有湿邪之表现即合并有某种病的特殊症状。如湿温病的湿热不扬；肠伤寒的持续高热，脉象相对濡缓，黄疸的胁痛；心脏病的心悸，胸闷或胸痛；急慢性肾炎的浮肿；乙型肝炎的神昏、抽搐；一氧化碳中毒的眩晕；中风之偏瘫；肺炎之发热咯痰；痹病之关节疼痛或关节腔积液；消渴病之摄多排多；癫痫之卒然仆倒、昏不知人、口吐涎沫；精神病之狂躁；还有肥胖病、带下、淋
24、浊、痢疾泛及各个系统。实际上是各种疾病在不同的地域、不同的季节、不同的体质，在病变过程中所表现的以湿邪为主的特有证候群。其兼挟证颇杂，病程绵长，“如油入面”难解难分，棘手难愈。 （三）治疗湿病，法从多途古人在治疗痰湿病证方面，积累有很丰富的临床经验，如仲景提出：“温药和之”。吴鞠通分三焦论治，亦有“善治痰者，不治痰而理气”的论述。路氏认为：治湿不惟温、燥、化、宣、通、渗，还应兼顾调理脏腑气机。温法，主要用于寒湿，或湿温中的佐药，意在通阳，药如桂枝、厚朴等。燥法：分苦温燥湿，药如苍术、白术等；苦寒燥湿，药如黄柏、黄芩、大黄等。化法：临证用之较多，如芳香化湿，药如藿香、佩兰、白蔻等，恢复脏腑的气化
25、功能，引导疾病的转化以及联合其它治法组合使用。宣法：主要是宣通气机，宣发肺气与宣散郁结，药如杏仁、浙贝、防风等。通法是指疏通、通阳、疏导、宣通三焦气机，药亦选归经于肺、脾、肾之品，属上、中、下相结合治法。 渗法指用淡渗、苦渗之品，引湿邪从小便排出，药如茯苓、苡仁、车前子等。路氏临床运用时，往往是多法合用，上、中、下三焦同治，宣上、调中、渗下并施，常以中焦为重点。特别顾护到肺之第一卷肃降，脾气之运化，肝之疏泄，肾之开合，三焦之气化。对于湿邪侵袭在肌表、经络、脏腑的不同部位，亦采用相应的治法，灵活权变，其上者引而越之，其下者引而竭之，驱邪于近途，或从汗解，或从便泄，或从中化。遇有湿从热化而成湿热病
26、，或从寒化而成寒湿病者，或湿阻气机致脏腑功能失调，或遏阻经脉致气血瘀滞，或湿邪过盛聚成水饮，或凝结为痰痹阻于脏腑经络者其治万变不离其宗，总以治湿为主线，兼顾气血。通过临床验证，路氏从湿从痰入手，治愈过许多疑难杂病，诸如长年低热、发作性睡病、植物神经功能紊乱、复发性肠梗阻、功能性巨结肠症、中风后遗症、脑震荡后遗症。 现举路氏治一湿邪阻滞致心律失常案，可窥其治疗湿邪致病之临床思路与方法之一斑。 李某某，男，岁，编辑，病历号。患者胸闷，心悸年余，加重个月而收入住院。 年月，在无明显饮食不洁史的情况下，出现腹痛腹泻，里急后重，伴粘液血便，每日余次，即到某医院就诊，经血培养为沙门氏菌感染，给予黄连素等药
27、，服后效果欠佳。一月后开始发烧，左右，寒颤，伴皮肤红疹，心慌、气短、乏力，而住院治疗。检查发现频发性室性早搏，检验偏高，先后在省级以上多处医院治疗，症状缓解出院。年月突然胸闷，左侧胸背剧烈疼痛，伴窒息感，确诊为“左侧胸膜炎，少量胸水。”经用雷米封、链霉素治疗，个月后，出现头晕如坐舟车，手足麻木，耳鸣等毒副作用。此时胸水已消，胸膜稍肥厚，右上肺有三个钙化点，遂停用抗结核药，而用肌苷等静滴，以营养心肌，中和链霉素的毒性反应。天后又现心慌、恐惧感，以夜间为甚，频发室早，呈二联律，服心律平等药效果不显。又因饮食不谨慎，而见右下腹疼痛，剧烈腹泻，伴粘液血便，里急后重，寒颤，查大便有红、白血球，曾用庆大霉
28、素、黄连素等药。 现主要症状：胸闷心悸，头晕乏力，盗汗，四肢厥冷，口干纳呆，腹胀腹泻，日次，且伴有里急后重，舌暗有瘀斑，苔白腻，形体消瘦，脉细弱。中医诊断为心悸（心阳不足）、泄泻（脾胃阳虚），治以温阳益气，健脾通络之剂。治疗多日，大便仍日行次，伴有粘液，心悸频作，请路氏会诊。 患者形体瘦削，面萎黄不泽，舌质暗，两侧有紫斑，苔薄黄而腻，大便日泻次，里急后重，夹有粘液，为手阳明湿热蕴结，气血失和所致。病程虽久，腑滞未除，仍宜清理大肠湿热，调气和血导滞。处方：葛根克、秦皮克、白头翁克、败酱草克、大黄炭克、乌梅克、炒白芍克、广木香（后下）克、炮姜克、甘草克，水煎服剂。药后大便成形，小腹及脐周作痛虽减而
29、仍有微痛，精神不振，早搏每于午饭后增多，舌体胖，苔白厚而粘腻，舌质两侧瘀斑少退，脉细涩。为病久体虚，正气不足，脾胃为湿邪所困而运化无权所致。治宗前法，佐入益气健脾之品。处方：太子参克、炒苍术克、川朴克、葛根克、秦皮克、苡米克、乌梅克、炮姜克、鸦胆子粒（另包）、桂圆肉克（另包），分次包鸦胆子吞服，水煎服。 以经方为主，稍事加减，并配合中药灌肠。诸证好转，精神见振，室早除，别无不适，于月日出院。 本例为湿邪阻滞心脾，气机不利致心律失常案。临床遵循中医自身理论体系及辨证规律，谨守病机，求其所属，不囿西医病名，不被众多的症象迷惑，从中找出湿邪引发心律失常之规律： 湿为阴邪，易伤阳气； 湿为标；心脾气虚
30、为本； 湿邪侵淫心脉，阻滞气机，症见胸闷，心悸（心律失常，以频发早搏为多），兼见脘痞、腹胀、纳呆、嗳气、口粘、口干不欲饮、大便溏薄不爽、脉濡等证； 病情缠绵迁延不愈。抓住了矛盾的主要方面，辨病与辨证有机地结合，临证第一卷机圆法活，用药丝丝入扣，故能取得满意疗效。 三、倡临床思维科学化中医临床思维方法过程的总概括即“辨证论治”，是中医学的核心、特色和优势之一。辨证是对疾病的病因、病机、病位、病情的发展演变特征进行观察分析及检查诊断的推理过程，为更好地选择最佳治疗手段作准备，最根本的是获得临床实效。论治包括“上工治未病”，即防止健康机体罹患疾病及使疾病向健康转化的养生、防病、疗疾决策的过程。路氏在
31、余年临床工作中，十分讲究科学运用传统的中医理论指导临床实践，辨证精细，机圆法活，审病必求因，治病必求本。因人、因时、因地制宜。同病异治，异病同治，法随机转，药随证变，从不按图索骥而执古人成方以治今病，遵古人法度而不墨守成规。取前贤之长，又能独抒己见，从而达到帮助实现人的整体环境和谐稳定状态的目的，常使一些疑难重病有振起之望，得以痊愈。 （一）辨病辨证一体观从内经的十三方及仲景伤寒杂病论看，古代医家是以辨病为主的。由病因、病位、主症、特征的某一重要侧面或数个方面综合概括而成的中医病名，是反映疾病全过程的总体属性，特征或发展规律的诊断概念，所以既辨证也辨病。当前有一种误解，认为中医“只会辨证，不会
32、辨病”，甚至于陷入“西医辨病，中医辨证”的圈子，显然是不科学的。目前临床上特别令人担忧的倾向是，将现代医学诊断命名的疾病，临床划分几个证型，制定几种协定处方，然后“对号入座”处理。将博大精深的中医“辨证论治”给简单化了，使医者按图索骥，减少了思维，缺乏应变能力。因“按模型套用”临床疗效不佳而自暴自弃，甚至怀疑中医学的科学性，而哀叹错入门径。 临床无论是西医诊断的病，还是中医辨病辨证，在提出治疗法则、遣方用药时都有不足之处，这就看怎样科学地将“病”与“证”相结合，灵活地运用到实际临床中去。如中医所说的“一些病证，有的概念较模糊、笼统，就没有西医诊断的较明确。西医诊断的如高血压、肾炎等病名，而不采
33、用中医辨证，只考虑去降压，利尿消炎，则绝对不能正确指导治疗，更谈不上预期的疗效。故临床既要中医辨证辨病及识别西医诊断的病，符合什么就是什么，万不可生拉硬套。 临床对辨病辨证，应有更高层次的互参结合，才能适应科学的发展和时代的要求。 如路氏于年月治疗一患者，系内蒙古牧民王某（病历号：），男性，岁，手足遇冷水或受凉即变白、麻木十三年，反复发作性全身浮肿三年，颜面、手背、前臂水肿性红斑伴脱屑四个月。曾经多家医院诊为“雷诺氏病”，“肾小球肾炎”，“肝肾综合征”等。查：（）低热，（）皮疹（面部红斑、口唇萎缩斑），（）关节肌肉疼痛，（）雷诺氏征，（）血沉，血色素 ，血小板万，（），（）蛋白电泳 ，倒置。尿
34、蛋白（），尿蛋白，尿肌酸，（）细胞（），（）线胸透右侧胸膜粘连，右肺盘状肺不张，（）肾图：双肾分泌段及排泄段均延缓，（）超示：肝大、肝内弥漫性损害，腹水。诊为“系统性红斑狼疮”，肺、肝、肾损害。病人精神恍惚，形体消瘦，头倾视深，口唇淡白萎缩，午后低热，腹部膨隆，腹中冷痛，食欲不振，大便溏，鸡鸣泻，目窠如卧蚕，胫足肿胀，按之没指，心悸气短，关节酸楚疼痛，阳痿不举。舌质淡、苔白腻，脉沉细微数。诊为“虚劳病”。 第一卷辨证为：肝肾亏损，脾虚湿阻证。治以培补肝肾，健脾化湿法。经过分层次、分阶段、标本兼顾治疗三个月，药物虽有加减，但治则不变，（始终未用西药激素类）好转出院，并配丸药长期服用，以资巩固。连
35、年随访，现仍能参加体力劳动。 本例患者，多病缠身，症情复杂难辨，医者临之有如面对一团乱麻，无头可找，无续可缕，无从着手之感。路氏采用辨病辨证相结合，治病必求于本，“本立而道生”，辨证如剥笋，层层剖析；治病如抽丝，缕缕牵出；科学分析，合理立法，果敢审慎，务求精当，故而取效。 （二）宏观微观互参性中医根据“有诸内必形诸外”的“象”，而“知外揣内”地对疾病进行推理、判断、认识这一整体推理过程，即是传统的中医科学思维和辨证方法，亦即现代所说的宏观辨证，由此方法所产生的结果即有了某“病”或某“症”的概念。而微观辨证是采用某些理化指标用来作为诊断某病内在的依据，并据此了解人体“内环境”与外在证候“象”的联
36、系。宏观辨证与微观指标的结合互参，是医学科学的一个大课题，也是今后医学发展的重要途径，其涉及到医学多个学科乃至各个领域。就目前而言，真正谈得上宏观辨证与微观辨证有机的结合，还相差甚远，可以说有些概念上存在着许多错误，尚需要进一步深入的探讨和研究。 路氏临床十分重视中医传统的辨证与微观指标的对比参照，反对只看检查报告单而不见病人即开处方的不科学、不负责任的行为。他认为：中医在具备扎实的理论基础和熟练掌握传统的整体辨证方法的同时，参照理化检查的有关指标是有益的，但绝不能单纯依靠理化检查，而去用西医的“病”来解释中医的“证”，临床中把中医的“证”从属于西医的“病”，这就失去了中医的特色和优势。 中医
37、对疾病的诊断、推理、预测的科学性是不容忽视的。如“感冒”，西医视退热，上呼吸道无炎症为治愈。而中医则认为温病邪毒具有传变性，后来逐渐发现感冒后可能会出现肺炎、肾炎、心肌炎等病。同时中医通过临床经验积累，根据运气学说及对人体细微表现的观察，能较为准确地预测某年某季人群易患何种病证，人居某山某水方位易感某疾，某种体质人易患何症等等，这除宏观辨证外，是否有微观成分？再如某些疾病（如慢性炎症），经血液流变学检查，血液属高粘滞度状态，但临床上中医辨证无瘀血征象，这难道必据“血液粘滞度高”诊为瘀血症而去应用活血化瘀治疗吗？“粗工凶凶，以为可攻”，其结果必然是“故病未已，新病复起。”故路氏临证时，即使遇有西
38、医经理化检查明确诊断的病，亦不“对号入座”，而是根据疾病的病因、病机、病位，务使求本，灵活论治。 如路氏年月治一王氏，女，岁。经某医院确诊为“椭圆形红细胞增多症”。根据其现症：形体瘦削，面色萎白，肌肤干燥，神疲肢倦，畏寒肢冷，时觉燥热，头晕目眩，夜寐不安，脘闷腹胀，纳谷呆滞，大便干结，月经淋沥不断，腰部空痛，舌体瘦色淡有瘀点，根边发黯，苔薄白，脉沉细无力。四诊合参，证属劳伤心脾，气血两虚，肝肾亏损，兼有血瘀。治用益心健脾，培补肝肾法。方用：太子参克、生黄芪克、炒白术克、茯苓克、炒枣仁克、丹参克、肉苁蓉克、山药克、桂圆肉克、淡附片（先煎）克、香橼皮克、炙草克。 水煎服，日服次，每周剂。紫河车克、
39、鱼螵胶珠克、阿胶珠克、汉三七克，共为细末，装胶囊，日服二次，每次克。上二方结合，连进药个月余，中间因胃脘隐痛，加减用过绿萼梅、预知子、谷麦芽，余皆守方治疗，至年月日经各项化验检查均属正常。 第一卷病人感觉良好，随以益气养血，调肝和胃法，带药剂，以资巩固。 （三）审时度势动态观疾病的发生、发展，随着时间、病势等在动态的变化中，故路氏十分重视临证审时与度势相结合辨证论治，认为审时包括：天时春夏秋冬发病季节及诊治时间；昼夜各时辰证候的变化；整体病程及出现变证的时间长短等。度势包括：体质因素及某病的易感性；病人的心态因素；所处的地理方位及社会环境；疾病已进入何阶段；病势发展进退；病位在何脏何腑何经等。
40、 路氏临床审时度势辨证论治经验颇丰，此仅举几例，可见一斑。如治一王氏冠心病患者，每于夜间胸膺憋闷疼痛剧烈，辨证属阴寒阻遏胸阳，加用温阳通阳药物而控制了症状的发作。 一吴氏女，每年春季必病哮喘，据肝木旺于春的理论，采用伐肝益肺治疗而获愈。治一湿温误治出现“脑水肿”而告病危患者，辨证为心脾肾阳衰，用温阳散寒化浊祛湿法治疗而力挽垂危。 （四）传统新知融会观路氏认为：传统的中医理论是我国劳动人民几千年来同疾病作斗争的经验结晶，这一代表中国医学特色的学术体系，也是卓然立于世界医学之林的根本。几千年来，经过历代医家的努力，通过继承、整理、升华，使其日臻完善并有发展。随着人类的进步，社会的发展，现代中医与先
41、进的科学技术手段的结合，汲取医学精华和新的研究成果，“发皇古义，融会新知”，对传统理论研究的深化，临床思维扩展以及治疗观念的改变，而出现了中医理论和临床观念的更新和突破。 时代使然，随着科学环境和社会环境的变迁，如当前化肥、农药的应用，防腐剂、催熟剂的食入，空气严重污染，生态平衡失调，新的化学药品带来的毒性反应及后遗症，环境心态的变化，新的致病菌发现，造成疾病谱的增宽，临床上不断有新的病种出现，也使常见病临床表现复杂化了，迫使中医学治疗领域不断扩大，对常见病、多发病、疑难病进行研究外，还涉足到一些新发现的病种，甚至对目前“谈虎色变”的艾滋病亦有所涉足。故路氏认为，在具备扎实的传统医学理论的基础
42、上，还必须洞悉国内外医学学术动态，更新知识，科学地发展临床思维，才能适应现代临床的需要。 中医将影像学及生物化学的引进使用后，给临床诊断思维增加了新的内容，如上腹疼痛，超发现因胆结石引起，即不再按“胃脘痛”治疗，而治胆石症。腰痛，通过线造影发现有肾结石，即从石淋治疗。中风病临床首先考虑的不是中脏、腑、经络，而是第一要明确是出血性中风还是缺血性中风。阴道出血通过病理切片一旦确定是宫颈癌所致，亦不再按崩漏论治。胃溃汤与溃疡恶变，胆囊炎与胆结石，肝血管瘤与肝癌等病，单独从临床表现很难明确诊断。这些也说明新的概念影响了传统的临床思维和治疗观念，使辨证论治体系有了新的发展。必须清醒的看到，传统的辨证论治
43、与当代新科学的结合，还处于幼稚、亟待提高阶段，尚不能适应时代的需求，如何使论治既保持传统特色，又与现代科学技术紧密结合，怎样将其朝着系统化、规范化、客观化的科学轨道上发展，这需要通过广大中医同道进行艰苦不懈的努力，才能实现。 第一卷临证特色 一、治疗疑难病证临床经验路氏治疗疑难病证，临床思路灵活，方法得当，注重实效，造诣颇深，且自成体系。他认为医者应以善治“疑难重病”为临床攻克目标，并作为检验自身医学精炼程度和疗效高低的试金石。古人将“风、痨、臌、膈”定为四大难治病，随着时间的推移，社会的发展，人为生态环境的改变，现代医学所说的难治病范围渐趋扩大，诸如艾滋病、癌症、放射病等，迄今已达百种以上。
44、 有关中医疑难病证的概念、范围、治法等目前尚无统一定论，以其病因病机复杂，症状怪异多变，症情虚实兼挟、寒热错杂，临证棘手难治为主要特点，使人难以“伏其所主而先其所因”。故必须正确运用传统中医学理论，结合现代医学诊疗新技术，探颐索隐，溯流穷源，具体情况具体分析，真正解决病人的实际问题。 （一）审证求因务在澄源溯流审证求因是依据临床证候，结合时令气候、情志因素、体质状况等全面分析，用以探求疾病发生的真正原因，其目的是“审因论治”。盖五方之气候不同，天之寒暑燥湿之不定，地之肥瘠高下有别，禀赋强弱不一，生活习惯各殊，人有难言之隐，病有新旧浅深，变化又人各不一。务须澄源溯流，详问病史才能尽得其情。亦可在
45、疾病的发生、发展、演变及治疗经过中了解、发现以往被忽视的致病因素，以便正确治疗。例如：包某某患发作性睡病多年，无论是开会作报告，行走乘车均可不自主地入睡。多方求治无效。经详细询问，知其夜卧睡时常因鼻窍呼吸不利而憋醒。随用宣肺利窍、化痰祛湿法解除病因后而获愈。又如王某某，男，岁。年月日以全身僵瘫入院，西医疑为“破伤风”、“狂犬病”。查其全身呈僵直状，一人手托头，另一人手提足，抬起时身躯僵硬毫无弯曲，与僵尸不二。眼球能动，语謇不清，脉弦缓。详问家人患之因，系铁匠，日前傍晚打造，炉旁高温，挥汗如雨，烦热难耐，随跳入冷水中一洗为快。晚睡时尚无不适，晨起家人呼其吃饭，始发现有以上之病情。四诊合参，此乃寒
46、邪束表，腠理闭塞，筋脉不利所致，即仲景所谓“刚痉”证。用桂枝加葛根，并嘱多饮热粥以促发汗。服药一剂大汗出，病情霍然而愈。 （二）治病求本抓主证顾兼证中医理论是建立在活体的人身上，以藏象来认识人的生理病理，以邪正盛衰论其发病。疑难病证大多旷日年久，几经周折，病情复杂，虚实兼夹，寒热错杂，或诸脏同时受累，或病本为一而症状百出，假象丛生。辨证时难免如行大雾弥漫之中，有难辨方向之感。此时必须详审谛视，细致周密，辨真假于疑似之间，分主次于细微之处，只要明辨病本，抓住主要矛盾，才能做到胸中有数，有的放矢，纲举目张。如患者韩某，工人，岁，年月日，初诊。述近年来渐觉胸闷气短，时有心慌，左胸膺疼痛，脘腹痞满，纳
47、谷不馨。遍求诸医，效果不著而求路氏第一卷诊治。其面色苍白，两颧潮红，口唇紫黯，舌体胖，质黯红欠润，苔黄腻，脉弦滑略数，时有结代。 追问病史，年前曾患过“杨梅疮”。经检查：血脂正常，心电图示电轴左偏，左心室肥大；线提示为主动脉瓣闭锁不全；康氏反应阳性。此为梅毒深入，内攻于心，引起梅毒性心脏病，属临床罕见病例。然治病必求于本，在于毒气攻心。治疗除用宽胸开结之药外，应加解毒之品，仿前人加味遗粮汤（土茯苓、黄连、半夏、栝蒌、佛手、郁金、云苓、菖蒲），服剂后自觉症状改善，气机已舒。易佛手为旋复花，以加强活血开结之力。更进余剂，诸症悉除。追访年，未见发作。 （三）谨守病机补泻随证而施疾病当处于动态变化之中，常累及多个脏器，使脏腑功能紊乱失调，临床见证复杂多变。 阴阳气血失调，虚实寒热夹杂，故治疗棘手，难以速效。有时形如剥笋，一层剥下又一层，此症消失他症复起。此时要胸有成竹，谨守病机，机圆法活，方因证变，药随方转。“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。不因证变而迷茫，不因病久而急躁，只有这样才能疏其血气，令其调达，而致和平。如治一男性“狐惑病”患者，口腔反复溃疡余年，外生殖器溃疡年，左半身瘫痪，失语半年。经某医院做腰穿、脑电图、脑血管造影、头部等检查，排
