1、2014 年 10 月 5 日 18 时 46 分，永贵能源开发有限责任公司黔西县新田煤矿发生一起重大煤与瓦斯突出事故，造成 10 人死亡，4 人受伤，直接经济损失 1935 万元。事故发生后，国务委员王勇立即作出重要批示；国家安全监管总局局长杨栋梁、省长陈敏尔等领导立即对事故抢险和善后处理等工作作出了安排部署；贵州省、毕节市、黔西县政府及相关部门人员立即赶赴现场传达国家和省领导的重要批示精神，组织抢险救援和善后处理工作；国家煤矿安监局副局长李万疆、贵州省副省长王江平率有关人员赶赴现场指导抢险、善后处理和事故调查工作。10 月 7 日，按照国家有关规定，成立了以贵州煤矿安监局、贵州省安全监管局
2、局长李尚宽为组长，贵州煤矿安监局总工程师赵九利、省监察厅副厅长申楚、毕节市政府副市长马炼为副组长，贵州煤矿安监局、省安全监管局、监察厅、公安厅、总工会、能源局及毕节市人民政府和相关部门有关人员为成员，并邀请省、市检察院参加的事故联合调查组，对事故进行全面调查；同时聘请有关专家对事故发生的直接原因进行鉴定。事故调查组经过现场勘察、调查取证和技术鉴定分析，查明了事故原因、认定了事故性质、划定了事故责任，提出了处理建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）矿井概况。新田煤矿为设计生产能力 60 万吨/年的生产矿井，隶属于永贵能源开发有限责任公司（以下简称永贵公司） 。其管理层级是：河南能源化工集
3、团有限责任公司为河南省国资委下属国有独资企业。永城煤电控股集团有限公司为河南能源化工集团有限公司下属全资子公司；永煤集团股份有限公司是永城煤电控股集团有限公司控股子公司，其持股比例为 61.9%，两公司实际管理层为“两块牌子、一套班子 ”，其煤炭产业方面的管理职能主要以永煤集团股份有限公司组织实施。永贵公司为永煤集团股份有限公司下属全资子公司，具有独立法人资格。永贵公司现有新田煤矿等 8 处矿井（其中 2 处为托管） 。新田煤矿矿区内有 M4、M5、M8、M9 、M12 五层可采煤层，其中 M4、M9 全区可采，M4煤层平均厚度 2.8 米，M9 煤层平均厚度 2.1 米，为主采煤层；该矿为煤
4、与瓦斯突出矿井，M4、 M9 煤层均为突出煤层。煤层均属不易自燃煤层、煤尘无爆炸危险性。矿井绝对瓦斯涌出量 47.62 立方米/分钟，相对瓦斯涌出量 43.65 立方米/ 吨。其中，M4 煤层最大瓦斯含量为 20.59 立方米/吨,最大瓦斯压力 2.32 兆帕，瓦斯放散初速度 45 毫米汞柱，坚固性系数 0.5。矿井采用斜井单水平上下山开拓。共划分为 4 个采区，开采顺序按煤层层位先上后下开采，首采 M4 煤层。采用联合布置，倾斜长壁综合机械化采煤法。主斜井采用胶带输送机运输，副斜井采用绞车提升。中央并列抽出式通风，矿井总风量 9571 立方米/ 分钟。事故发生时，井下布置有 1401 综采工
5、作面，1404 回风顺槽、 1404 运输顺槽、北翼 4 号联络巷、1403 底抽巷、1402 运输巷（反掘）等 5 个掘进工作面，采掘工作面均已实现综合机械化。（二）事故点简况。事故发生于 1404 回风顺槽，设计长度 1181 米，2014 年 4 月开始施工，在南翼回风大巷开口，沿 M4 煤层底板正坡掘进至 200 米揭穿 M4 煤层后，沿煤层掘进，至事故发生时已掘进 375 米。巷道为矩形断面，净宽 4.6 米，净高 2.8 米，断面为 12.8 平方米，采用锚网、钢带、锚索联合支护，综合机械化掘进，胶带输送机运输。依据 1404 回风顺槽底板瓦斯抽放巷揭露的构造，对应 1404 回风
6、顺槽在掘进工作面迎头点向后 15 米左右有一小型背斜，其轴部位于回风顺槽 360 米处；另据 1404 运输顺槽底板瓦斯抽放巷在 S3+47 米位置揭露 F1404-2 正断层（方位角 110 度、倾角 69 度、落差 2.5 米）,其尖灭区域位于工作面迎头附近，但该断层在 1404 回风顺槽和其底板瓦斯抽放巷对应位置均未见到；1404 运输顺槽底板瓦斯抽放巷揭露的轴部位于 S5+15 米位置的小型背斜，在平面上与 1404 回风顺槽揭露的小型背斜为同一构造，该小型背斜轴部曲率自 1404 运输顺槽到 1404 回风顺槽逐渐变小。根据专家组现场勘察认定，在 1404 回风顺槽 360 米位置，
7、揭露小型背斜轴部之后由上山施工变为下山施工，煤层倾角局部前倾 19，煤层厚度由 2.8 米增厚到 3.5 米，而且煤层中滑面、镜面、揉皱发育，煤层破碎，层理消失，煤体疏松，成为构造煤。（三）防突设计及实施情况。1.区域防突措施设计。1404 工作面设计采用底板岩巷穿层钻孔预抽煤巷条带瓦斯和顺层钻孔预抽工作面瓦斯的区域性防突措施。底板瓦斯抽放巷布置在 M4 煤层底板，在底板巷施工上向穿层钻孔，预抽1404 工作面运输顺槽和回风顺槽条带区域瓦斯，经过抽采，在区域效果检验达标后，进行工作面的运输、回风顺槽掘进。2.1404 回风顺槽穿层钻孔防突措施。事故发生地点距 1404 回风顺槽开口处 375
8、米的位置，该位置在第三循环（最后一个循环）消突评价范围内。第三循环消突评价范围为 363 米623 米对应的 28#-65#号钻场间，共有穿层钻孔 307 个、补充钻孔 125 个、水力冲孔 91 个、水力压裂孔 8 个。3事故前区域措施效果检验情况。2014 年 9 月 30 日，新田煤矿会审通过了新田煤矿 1404 回风顺槽（363m623m ）第三循环区域瓦斯抽采消突评价报告 。该消突评价报告主要依据 2014 年 9 月 11 日至18 日施工的 5 个检验孔，实测残余瓦斯含量为 6.267.87 立方米/ 吨，作出 1404 回风顺槽在 363 米623 米范围内煤层已消突的结论。4
9、局部防突措施。1404 回风顺槽掘进工作面防突专项设计规定：工作面有突出危险性时，施工超前排放钻孔进行消突，最后一个排放钻孔施工完成 8 小时后才能进行防突措施效果检验。排放钻孔孔径 75 毫米，孔深 9 米，共施工两排，每排 8 个，并且保留 5 米以上的措施超前距。2014 年 9 月 15 日至 10 月 5 日，1404 工作面回风顺槽掘进过程中，在 345375.8 米范围内共进行了 7 次效果检验，K1 值最大为 0.41，钻屑量最大为 3.7 公斤/米，每次效果检验留有 2 米的超前距。 2014 年 10 月 2 日，永贵公司毕节片区小分队对新田煤矿进行安全检查，共查出隐患 4
10、0 条。其中一条为 “在 1402 回风顺槽检测中间孔 4 米时，K1 值为0.62，钻屑量为 3.1 公斤；而矿上 10 月 2 日当班校检 K1 值为 0.26，钻屑量为 3.3 公斤，批掘 7 米，已掘进 6 米，现场要求停止掘进，打排放孔 ”。新田煤矿按要求施工排放钻孔后，经 10 月 3 日效果检验其指标不超后，正常掘进。二、事故发生及抢险救援情况（一）事故发生经过。2014 年 10 月 5 日，新田煤矿按惯例星期天不召开早班调度会，工作由各区队自行安排。中班各区队共计安排入井 134 人，分别在井下 6 个地点作业。其中，掘进一队队长罗松伟于 14 时召开班前会，对 1404 回
11、风顺槽掘进工作面的工作进行了安排，由跟班队长张玉龙、瓦检员何德明（冒名顶替有证人员熊斌）率领工人李成武、罗祥拥、吴道志、卢平、刘秀昌、陈贵鹏共计 8 人到 1404 回风顺槽正常掘进。10 月 5 日 17 时 17 分，地面监测监控系统显示 1404 回风顺槽 T1 探头瓦斯浓度超限，最大值达 1.21%，超限时长 7 分 27 秒。当班监控员冯华立即向值班调度员张伟汇报，同时给总工程师李通文等人发了超限信息；张伟随即打电话向值班矿领导赵志宏、总工程师李通文等人进行了汇报；值班矿领导赵志宏仅要求张伟向李通文汇报并查明原因，没有按照制度规定在 10 分钟内赶到调度室指挥撤人 (直到事故发生后才
12、赶到调度室)。李通文接报后要求张伟查明原因后再向其反馈情况。张伟随后打电话告知掘进一队地面值班员王新飞“1404 回风顺槽瓦斯超限，要求其查明原因”。王新飞立即给掘进一队队长罗松伟打电话汇报，罗松伟要求其联系 1404 回风顺槽作业的掘进一队跟班队长张玉龙，了解瓦斯超限原因，根据情况决定是否撤人；王新飞马上和张玉龙取得了联系，张玉龙称因片帮引起瓦斯超限，之后王新飞将瓦斯超限原因向矿调度室做了汇报。不久，李通文给张伟打电话询问瓦斯超限原因，张伟称是片帮引起的，随即李通文给永贵公司总工程师王海山进行了汇报。至 18 时 4 分，该工作面又连续 3 次瓦斯报警，瓦斯浓度在 0.8%至 1.0%之间（
13、瓦斯报警浓度为 0.8%） ，张伟均按规定进行了汇报，但未引起矿领导重视。18 时 46 分，1404 回风顺槽发生突出，突出煤岩量约 2500 吨，突出瓦斯量约 22 万立方米。经清点人数，升井126 人（其中 2 人死亡，4 人重伤） ，8 人失踪。（二）事故信息上报情况。10 月 5 日 18 时 46 分，新田煤矿发生煤与瓦斯突出事故后，煤矿未将事故情况向黔西县政府及有关部门报告。县安监局领导接到县监控中心新田煤矿井下瓦斯大面积超限的后赶赴事故现场， 19 时 45 分到达煤矿时，煤矿还未核实清楚井下人员情况；县政府及有关部门接到县安监局报告后赶到新田煤矿，立即要求煤矿清点人数。经核查
14、，确定事故造成 6人受伤，8 人被困。 22 时 56 分，黔西县安监局将事故情况向毕节市安监局报告；23 时 24分毕节市安监局应急救援中心书面向省安监局调度值班室汇报了事故情况；23 时 55 分省安监局以较大涉险事故专报上报国家安全监管总局总值班室；10 月 6 日 6 时 30 分，经再次核实，受伤的 6 人中有 2 人已死亡； 6 时 55 分，省安监局以重大涉险事故上报了国家安全监管总局总值班室。（三）事故救援情况。事故发生后，张伟立即将事故情况向总工程师及有关矿领导进行了报告。矿长李红兴、总工程师李通文、值班矿领导赵志宏等先后赶到调度室，并启动了应急预案。19 时 20 分，李红
15、兴召请永贵救护大队参加救援。永贵救护大队 2 个救护小队赶到矿上后，于 19 时 50分入井侦察后开展搜救工作。经全力抢险，陆续在 1404 回风顺槽突出堆积的煤岩中搜寻到 8 名失踪人员（均已遇难） ，10 月 15 日 12 时 16 分，最后一名遇难人员搬运出井，抢险救援结束。三、事故原因及性质（一）直接原因。1404 回风顺槽掘进工作面施工进入复杂地质构造带，未调整区域防突措施，钻孔履盖面未达到要求，煤体实际未消突；在有突出预兆的情况下，综掘机掘进诱导煤与瓦斯突出。（二）间接原因。1新田煤矿。（1）防突工作不到位。防突措施调整不及时。1404 回风顺槽掘进工作面在掘进至 360米处存在
16、褶曲、煤层变厚等情况，未停止掘进补充或修改防突设计。穿层抽放钻孔未严格按照规定进行验收,导致部分穿层抽放钻孔与设计不符,区域性防突措施不到位，煤体未消突。1404 回风顺槽进入地质构造复杂的区域后，其第三循环区域消突评价 260 米范围，仅布置了 5 个检测点，未在地质构造复杂区域增加检测点。新技术应用未充分了解其安全技术特性，采取必要的安全防护措施；违反水力压裂技术施工工序，在掘进施工的同时实施水力压裂工作。煤矿主要负责人未做到每月、每季度进行专项防突研究，对防突工作重视不够。（2）瓦斯超限撤人制度不落实。虽制定了瓦斯超限的分级处理规定，但未对瓦斯超限立即撤人作出规定；事故当班，1404 回
17、风顺槽从 17 时 17 分起，瓦斯在 1.02%-1.21%之间，瓦斯超限时间达 7 分 27 秒，煤矿未停止作业并撤人。（3）管理混乱，隐患治理工作存在差距。遇难人员中有 2 名工人为冒用他人身份证件登记上岗，部分特种作业人员无证上岗。对多次出现甲烷传感器不按规定位置安设、定期校验等隐患未采取有效措施处理。事故发生后，未按规定及时向有关部门报告事故情况。2永贵公司。（1）瓦斯管理制度不完善，管理不严格。制定的瓦斯超限的分级处理规定，未明确瓦斯超过 1%立即撤人。多次发现新田煤矿瓦斯超限后，未督促其认真分析并采取针对性的措施。监控中心未配备专职监控员，由调度员兼任，且未进行培训。监控系统运行
18、不正常，不能实现正常语音提示报警，导致 10 月 5 日 17 时 17 分新田煤矿瓦斯超限，直到 17时 40 分值班调度员才发现瓦斯超限。公司值班领导及总工程师在接到新田煤矿瓦斯超限的报告后，未督促煤矿及时撤出人员。（2）隐患治理工作不扎实，隐患统计分析不到位。对检查出的重大隐患，未按规定挂牌督办和进行跟踪落实。10 月 2 日，公司毕节片区监察小分队在对新田煤矿检查时查出1404 回风顺槽 K1 值超标，仅要求停止掘进施工排放孔，未及时进行跟踪和督促落实。对新田煤矿瓦斯多次超限、井下甲烷传感器经常不按要求安设、误差较大(最大误差达0.51%)等隐患，未认真督促煤矿进行分析并采取有效治理措
19、施。（3）技术审批不严格，防突工作不认真。公司将“一通三防 ”会议和防突专题会议合并，多次由公司总工程师主持召开安排部署防突工作，主要负责人未按规定每月、每季度进行专项防突研究。未按规定要求对新田煤矿采掘工作面防突专项设计、区域治理措施、掘进工作面的消突评价报告进行专项审批。（4）防突新技术应用管理不到位。公司在引进水力压裂新技术时，未对该项技术进行安全性及实用性专题论证就下发了推广该项技术的文件。未督促新田煤矿将专项设计、施工方案及安全措施等报批，未制止煤矿在生产区域违反水力压裂技术施工工序进行施工。3河南能源化工集团有限责任公司及子公司。（1）永城煤电控股集团有限公司（永煤集团股份有限公司
20、）安全管理不严格。对瓦斯超限立即撤人未做出明确规定。督促永贵公司加强隐患排查治理工作方面存在不足。对永贵公司防突技术审批、新技术运用中存在的问题失察。公司主要负责人未按规定每月、每季度进行专项防突研究。（2）河南能源化工集团有限责任公司对下属子公司安全生产工作督促检查不力。4黔西县政府和相关部门。（1）黔西县安全生产监督管理局（黔西县煤矿安全生产监督管理局）安全监管工作不力。对新田煤矿开展隐患排查工作督促不力，对检查中发现的隐患整改跟踪落实不够；黔西县瓦斯监控中心监控人员未经过相关业务知识系统培训，监控信息处置工作流程不清。（2）黔西县工业经济和能源局行业管理工作不扎实。行业管理工作流于形式，
21、存在以会议贯彻会议，以文件落实文件的情况，工作有安排和布置，但未具体落到实处。（3）黔西县政府在贯彻落实省人民政府办公厅关于贯彻落实国务院办公厅关于进一步加强煤矿安全生产工作的意见的实施意见 （黔府办发201360 号）上存在差距，在督促相关部门对国有煤矿监管工作上存在不足。（三）事故性质。经调查认定，新田煤矿“105”重大煤与瓦斯突出事故是一起责任事故。四、对事故责任人和责任单位的处理建议（一）建议移送司法机关追究刑事责任的人员。1郭鹏，新田煤矿防突队队长。1404 回风顺槽穿层抽放钻孔验收管理不到位，造成区域措施穿层抽放钻孔覆盖面未达到要求。对事故的发生负直接责任。建议移送司法机关依法追究
22、其刑事责任。2解银楼，新田煤矿通风瓦斯部副部长（主持工作） 。煤层赋存条件发生较大变化时，未作出补充或修改设计，导致区域防突措施不到位；对 1404 回风顺槽区域防突措施穿层抽放钻孔验收成果图见煤段与实际不相符的情况，不认真分析并采取措施；对 1404 回风顺槽进入地质构造复杂区域后，其第三循环区域消突评价校检未增加检测点。对事故的发生负主要责任。建议移送司法机关依法追究其刑事责任。3赵志宏，中共党员，新田煤矿机电副矿长，事故当班值班矿领导。事故当班接到 1404回风顺槽掘进工作面瓦斯超限达 1.21%的重大隐患报告后，未按规定在 10 分钟内赶到调度室指挥撤出井下作业人员。对事故的发生负直接
23、责任，事故后已免职。建议移送司法机关依法追究其刑事责任。以上人员待司法机关作出处理后，由有关单位按干部人事管理权限及时给予相应的党纪、行政处分。（二）建议给予处分及行政处罚的企业人员。4邢松战，中共党员，新田煤矿安全部副部长（主持工作） 。对井下钻孔未按设计施工到位等隐患失察，对矿井长期存在甲烷传感器不按规定位置安设、定期校验等隐患未采取有效措施制止。对事故的发生负主要责任。建议给予撤职、党内严重警告处分。5于子博，中共党员，新田煤矿调度室主任。不掌握调度室主任的岗位职责和矿关于调度工作的有关要求；事故当班接到 1404 回风顺槽掘进工作面瓦斯超限达 1.21%的报告后，未立即赶到调度室进行处
24、置。对事故的发生负主要责任。建议给予撤职、党内严重警告处分。6祁公团，中共党员，新田煤矿生产技术部副部长（主持工作） 。在探明掘进工作面处存在断层、褶曲、煤层变厚等情况下，未按规定向有关部室下达工作联系通知单。对事故的发生负重要责任。建议给予记大过处分。7郭洪华，新田煤矿矿长助理，分管开拓和掘进工作。对掘进队队伍管理不严，遇难人员中有 2 名工人冒用他人身份证件登记上岗；对井下现场甲烷传感器未按规定安设等习惯性违章制止不力。对事故的发生负主要责任。建议给予撤职处分。8丁亚伟，中共党员，新田煤矿安全副矿长，事故当班带班矿领导。未督促煤矿及时完善安全管理制度；对井下甲烷传感器长期不按规定位置安设、
25、定期校验等隐患未采取有效措施制止。对事故的发生负主要责任。建议给予撤职、党内严重警告处分。9李通文，中共党员，新田煤矿总工程师，党总支委员。事故当班，接到 1404 回风顺槽掘进工作面瓦斯超限达 1.21%的报告后，未认真分析和采取针对性的措施；在煤层赋存条件发生较大变化时，未督促有关部门补充或修改防突设计；对应用新技术未充分了解其安全技术特性，未采取必要的的安全防护措施。对事故的发生负主要责任。建议给予开除、撤销党内职务处分。10李红兴，中共党员，新田煤矿矿长，党总支委员，水力压裂项目领导小组组长。未组织制定和完善关于井下瓦斯超限后立即撤人的相关制度；未按照规定每季度、每月进行防突专题研究，
26、导致矿井防突工作不到位；未组织对新技术进行论证，未采取必要的的安全防护措施；事故发生后，未按规定及时上报事故。对事故的发生负主要责任，事故后已免职。建议给予撤职、撤销党内职务处分，并吊销煤矿企业主要负责人安全资格证，终身不得担任任何煤矿企业的矿长（董事长、总经理）职务。11高坤，新田煤矿党总支书记。未认真履行好安全生产职责，对党的安全生产方针政策，宣传贯彻不到位；未督促煤矿健全相应的规章制度。对事故的发生负重要责任，事故后已免职。建议给予党内严重警告处分。12薛永伟，永贵公司值班调度员兼监控员。无证上岗，未及时发现新田煤矿瓦斯超限并处理。对事故发生负主要责任。建议给予开除处分。13王宗明，中共
27、党员，永贵公司通防部副部长（主持工作） ，负责“ 一通三防”工作。对新田煤矿多次瓦斯超限未认真分析，未督促煤矿查明瓦斯超限真正的原因；未督促新田煤矿将防突专项设计和消突评价报告等上报进行会审。对事故发生负重要责任。建议给予记大过、党内警告处分。14华卫东，中共党员，永贵公司安监部部长，负责安全监察工作。对实际钻孔小票数据与抽放钻孔布置成果图不对应等重大隐患失察；在督促煤矿隐患治理工作上不到位。对事故发生负重要责任。建议给予记大过、党内警告处分。15黄忠平，中共党员，永贵公司总经理助理，生产技术部部长，事故当班公司值班领导。事故当班接到新田煤矿 1404 回风顺槽掘进工作面瓦斯超限的报告后，未下
28、达立即停止作业撤出人员的命令；安排无资质的监控员兼任调度员。对事故发生负主要责任。建议给予撤职、党内严重警告处分。16王海山，中共党员，永贵公司总工程师，负责“ 一通三防 ”工作，新田煤矿包保人。对新田煤矿多次瓦斯超限未认真分析，未督促煤矿查明瓦斯超限真正的原因；未按照省、市要求对掘进工作面的消突评价报告组织审批；对水力压裂新技术未组织专项论证，也未督促公司相关人员进行有效监管。对事故发生负主要责任，事故发生后已免职。建议给予降级、党内严重警告处分。17田腾云，中共党员，永贵公司副总经理，分管安全生产等工作。隐患排查治理工作不扎实，对检查发现的隐患，未督促相关人员跟踪落实到位。对事故发生负重要
29、责任。建议给予记大过处分。18马立伟，中共党员，永煤集团股份有限公司副总经理，永贵公司董事长兼总经理。未按防治煤与瓦斯突出规定要求组织召开防突专项会议，专题研究防突工作；未督促公司及所属煤矿规定健全瓦斯超限撤人制度。对事故发生负重要责任。建议给予记大过处分，并依据中华人民共和国安全生产法第八十一条的规定，建议处 15 万元的罚款。19张明华，中共党员，永城煤电控股集团有限公司党委副书记，永贵公司党委书记。未认真督促公司健全完善各项管理制度，配齐相应管理人员和重点岗位人员。对事故发生负重要责任。建议给予党内警告处分。20彭业生，中共党员，永城煤电控股集团有限公司总工程师。对所属子公司防突技术措施
30、审批工作上管理不严；对永贵公司及所属煤矿在运用水力压裂工作中存在的问题失察。对事故的发生负重要责任。建议给予记过处分。21王珏，中共党员，永城煤电控股集团有限公司安监局局长。对督促子公司及所属煤矿落实相关安全管理制度上存在不足；对督促永贵公司加强隐患排查治理工作不力。对事故发生负重要责任。建议给予记过处分。22上官书民，永城煤电控股集团有限公司（永煤集团股份公司）副董事长、党委副书记、总经理。未及时组织完善公司相关管理制度并督促公司有关部室、所属子公司及煤矿贯彻落实到位；未按规定每月、每季度进行专项防突研究。对事故发生负重要责任。建议给予警告处分。23曹志安，河南能源化工集团有限责任公司董事，
31、永城煤电控股集团有限公司（永煤集团股份公司）董事长、党委书记。对公司经理层的工作督促检查不力，导致永煤集团股份公司对所属子公司及矿井的安全管理不到位。对事故的发生负重要领导责任。建议给予警告处分。建议责成河南能源化工集团有限责任公司向河南省人民政府写出深刻书面检查。（三）建议给予党、政纪处分的国家机关工作人员。24江林，黔西县煤矿安全生产监督管理局谷里煤安分局副局长，新田煤矿包保人。对新田煤矿开展隐患排查工作督促不力，对检查中发现的隐患整改跟踪落实不够。对事故发生负主要责任。建议给予行政降级处分。25司泰金，中共预备党员，黔西县煤矿安全生产监督管理局谷里煤安分局局长，负责甘棠镇等 3 个乡镇煤
32、矿安全生产日常监管全面工作。未督促相关人员认真开展对辖区的国有煤矿安全检查，对新田煤矿开展隐患排查工作督促不力。对事故发生负重要责任，建议给予行政记大过处分。26徐开军，中共预备党员，黔西县煤矿安全生产监督管理局副局长，兼任监管二组组长，负责谷里等 3 个片区煤矿监管工作。未认真督促煤安局监管二组及谷里煤安分局的监管工作。对事故发生负重要责任，建议给予行政记大过处分。27吕正兴，中共党员，黔西县煤矿安全生产监督管理局局长。对煤安局相关人员工作督促检查不力，未及时完善黔西县瓦斯监控中心监控信息处置工作流程。对事故发生负重要责任，建议给予行政记大过处分。28罗清亚，中共党员，黔西县安全生产监督管理
33、局局长。未督促煤安局强化监管工作；未加强黔西县瓦斯监控中心监控人员的业务培训工作。对事故发生负重要领导责任，建议给予行政记过处分。29刘金，中共党员，黔西县工业经济和能源局副局长。未认真履行工作职责，工作重点未放在煤矿监管方面，只停留在下发文件上；未按计划要求对新田煤矿进行安全检查。对事故发生负重要责任，建议给予行政记大过处分。30李波，中共党员，黔西县工业经济和能源局局长。煤炭行业安全监管工作不力。对事故发生负重要领导责任，建议给予行政记过处分。31雷文军，中共党员，黔西县政府副县长。对督促相关部门对新田煤矿监管工作上存在不足。对事故发生负重要领导责任，建议给予行政记过处分。建议责成毕节市政
34、府向省人民政府写出深刻书面检查。（四）对责任单位的处理建议。新田煤矿两个“四位一体” 的综合防突措施落实不到位，对发生的重大事故负有责任。事故后已被责令停产整顿，依据安全生产事故报告和调查处理条例 （国务院令第 493 号）第三十七条第三项的规定，建议处 100 万元的罚款。五、防范措施建议（一）永贵公司所属煤矿要停产（建）进行隐患自查，编制整改方案，报经永贵公司批复同意后进行整改；整改结束，报经永贵公司组织预验收合格后，报请所属市（州）人民政府组织验收合格，方能恢复生产和建设。（二）煤矿企业要加强防突基础管理工作。一是要加强瓦斯地质工作,采用物探先行、钻探验证的方式，进行超前探测，做好地质编
35、录工作，科学进行地质构造分析，及时准确地掌握煤层层位、地层产状和构造形态，根据构造特点采取有针对性的措施；二是严格井下穿层抽放、顺层抽放等瓦斯抽采钻孔的施工管理工作。施工钻孔的开口位置、钻孔倾角等必须由技术人员现场给定。钻孔验收时，必须有钻孔参数内容，要采取有效的监督方式，并由验收人员及监督验收人员在小票上签字，确保验收钻孔的参数按设计施工到位。验收成果图必须严格按有效的验收小票上图，严禁使用设计图上图；三是严格防突区域、局部措施的校检工作。要严格校检制度管理规定，校检操作人员要加强培训，加强校检作业的现场管理，确保验收结果的真实性。对特殊地质构造带和新工艺、新技术的采用，必须有针对性的调整校
36、检钻孔参数，强化效果检验真实性的监督，确保准确判定煤体是否消突。（三）公司及煤矿要健全并完善瓦斯超限撤人等相关制度。一是集团公司及煤矿要依据国家有关规定和行业技术规范的变化，及时修改完善相关的安全管理制度、岗位责任制等，并采取有效措施落实到位；二是要牢固树立瓦斯超限就是事故的管理理念，井下一旦出现瓦斯超限，要立即停电、撤人。（四）煤矿必须加强引进新技术试验和运用的管理工作。一是试验和运用必须提高管理层级和加强审批管理。对矿井防突新工艺、新技术试验和运用引进，必须由上级公司牵头组织专项论证和安全评估；煤矿制定完善的实施方案，报经上级公司审批后，由公司有关领导主抓，相关业务部室指定人员组织煤矿实施
37、；二是引进的新技术、新工艺，要结合本矿区煤层赋存特点，优化设计，充分进行论证，选取危险性相对较小的煤层进行实验，完善相应的核心指标后方能运用；三是对新技术与原有技术混合使用时，必须重新编制专项设计和安全技术措施，对防突等重点工作必须重新确定相关的技术参数。严禁违背程序实施新技术。（五）认真开展隐患排查治理工作。一是集团公司要加强对各种验收排查报表、检查文书、专题会议成果的分析运用，针对所属煤矿存在的主要隐患、习惯性违章等问题，明确部门和责任人，跟踪督促整改落实到位；二是要从瓦斯治理方案、现场实施及抽采达标等方面查明真正的超限原因，采取有效措施防止瓦斯超限。（六）各级政府及部门要进一步理顺监管关系，确保监管责任落实到位。要按照国务院办公厅关于进一步加强煤矿安全生产工作的意见 （国办发201399 号）和省人民政府办公厅关于贯彻落实国务院办公厅关于进一步加强煤矿安全生产工作的意见的实施意见 （黔府办发201360 号）的要求，进一步明确行业管理、安全监管和各级政府的监管职责，完善安全生产工作机制，配备能满足监管工作需要的装备、专业技术人员，确保监管到位。贵州省永贵能源开发有限责任公司黔西县新田煤矿“105”重大煤与瓦斯突出事故调查组2014 年 10 月 29 日
