1、以“临床技能与基础理论并重”为中心医学生诊断学实践教学改革 中南大学湘雅医院内科教研室余国龙 杨天伦 夏珂 刘琼 周顶 彭勃摘要：目的：加强临床医学生临床技能培训与训练，使学生既有牢固的理论基础，又具有临床实际工作能力。方法：对06、07年级二届八年制临床医学生进行以“临床技能与基础理论并重”为中心医学生诊断学实践教学改革，针对影响学生掌握临床技能主要因素优化改进教学方法、丰富教学内容、提高学习兴趣、改革考试方法。结果：以“临床技能与基础理论并重”为中心医学生诊断学实践教学改革即有利于医学生临床技能水平的提高，又能巩固学生对基础理论的掌握，并显著调动学生的学习积极性和主动性。关键词：诊断学；临
2、床技能；基础理论；教学质量:本课题系2010年中南大学本科教育教学改革资助项目诊断学是基础医学过渡到临床医学的桥梁课，其教学目的是除要求学生掌握基本理论和基本知识外，还注重对学生临床技能和临床思维能力的培养。我国现行诊断学教学仍存在重基础理论、轻临床实践, 重书面考试、轻临床技能考核的倾向1。如何保证掌握基本理论和基本知识基础上，提高医学生的诊断学临床技能是目前医学院校教学改革重要课题之一2。由此，我们对06、07年级二届八年制临床医学生开展以“临床技能与基础理论并重”为中心医学生诊断学实践教学改革，取得一定的经验与体会。一、充分认识影响医学生掌握诊断学临床技能的主要因素我们在长期诊断学教学实
3、践中，充分认识到影响医学生掌握诊断学临床技能的主要因素有以下：1. 诊断学教学存在薄弱环节 目前,我院诊断学教学方面存在以下问题: 诊断学的理论授课和临床见习多由各学科教师承担,教师队伍相对不稳定； 教师基本操作手法欠规范、统一或操作手法不熟练、欠准确； 传统“理论讲授-操作示范-书面笔试”填鸭式教学方法引导学生注重书本知识学习和应付笔试，而忽略对临床技能的掌握；诊断学教学理论学时、见习学时分别为60、40 学时，学时相对不足，学生难以在较短的时间内即要掌握理论知识，又要掌握临床基本技能的操作方法。2、诊断学实践临床教学资源不足 诊断学临床见习主要在院内各相关科室进行，随着医学生的扩招，学生人
4、数增加，诊断学临床实践教学资源不足显现突出。表现为临床实践教学典型病例偏少，甚至缺乏；现阶段患者自我保护意识增强，病人及其家属担心做示教时可能会加重病情；目前医疗环境不佳、医疗纠纷增多等。上述诸多因素导致学生临床见习中动手机会少，临床技能训练不够。3、诊断学教学评估体系有缺陷 既往的考核方式主要是理论书面试卷考试，临床技能考核仅占总成绩10%，其结果很难正确地评估医学生的临床技能水平，导致临床教学中发现部分学生只注重理论考试成绩，在临床见习及临床技能训练过程中缺乏认真、主动、积极的态度。二、开展以“临床技能与基础理论并重”为中心医学生诊断学实践教学改革针对目前诊断学教学存在的问题与影响医学生对
5、诊断学临床技能掌握的主要因素，我们成立以大内科主任为组长的以“临床技能与基础理论并重”为中心医学生诊断学实践教学改革领导小组，结合八年制学生知识面广、勇于进取及自学能力、逻辑思维能力、理解力强等特点，开展了以下改革措施：1、选择规范诊断学教材、教学内容与增加临床实践学时选择欧阳钦主编、人民卫生出版社出版八年制第 1 版临床诊断学为教材，精选诊断学教学理论课内容，淘汰陈旧内容。如将症状学教学内容压缩，主要讲授临床常见主要症状如发热、呼吸困难、胸痛和腹痛等；体格检查讲授中重点强调正常体征与病理体征的差异、特点与临床意义；实验室与辅助检查中重点介绍临床常用实验方法与技术，如心电图、三大常规和肝肾功能
6、等。教师在课堂教学中强调当代医学模式的转变及临床实用性，兼顾世界诊断学的新近发展；并积极要求及鼓励学生自学诊断学教学中没有讲授内容与临床各学科的参考著作，强化学生全面地掌握诊断学基础理论。在保证理论课时数的同时，大量增加临床见习时数，学时数由原来的 50 增加到 60 学时，理论与实践学时比例达到1:1，大大增加了学生临床技能训练的机会。2提高教师对临床技能教学重要性的认识及实践教学能力 以诊断学教材为主要基础，以诊断学临床技能与基础理论并重为核心，以诊断学临床常用诊疗技能为指南，组织本教研室从事不同专业(呼吸、心血管、消化、神经、血液、内分泌等)教师在开课前集体备课 1 月，请教学专家示范主
7、要临床技能操作手法，规范临床技能操作标准，提高每个教师临床技能的教学能力和实践能力，以保证教学质量。3加强学生诊断学的临床技能培训 临床技能培训不同于理论授课，其目的是让每位同学掌握临床技能操作方法。见习课学生人数由原来传统每个教师每次需带教 1030 名学生压缩为每次带 810 名学生。每次见习课前, 带教老师安排学生集体观看体格检查录像, 熟悉与掌握正常查体顺序、手法要点、注意事项以及异常体征的临床意义；上见习课时, 老师先回顾理论课重点,示教查体, 统一手法, 规范动作；再由学生在教师指导下相互进行正常人体检查，熟练检查手法，老师放手不放眼, 及时发现、纠正不正确手法, 随时耐心细致地手
8、把手指导；对难点和重点操作内容，要求学生反复练习，指导学生掌握操作的正确方法和要领。在见习课结束前,抽查几组同学进行课堂考核, 指出操作过程中存在的问题, 并再次示范正确手法；鼓励学生课后结合教学录像互相练习, 强化教学效果。通过对医学生严格的训练和指导, 使其进一步巩固和吸收理论课所学内容。4在临床实践中加强学生临床技能训练 临床实践教学是培养医学生掌握临床技能的最重要渠道, 所有病理体征表现只能在病人身上才能看到。尽可能增加学生进入临床接触病人的机会，这样既可使教学内容变得更加生动，又可加深学生对理论知识的理解。教师主动在上课前寻找、联系典型病例，如学习心脏异常体征时，教师不仅在病房、门诊
9、寻找典型病例，而且还在超声心动图室、心电图室收集典型病例。在学生临床基本技能训练过程中，始终坚持理论与实践相结合原则，如见习异常心音、心脏杂音病例前, 教师组织学生首先复习生理和病理生理课程中所学过的相关知识，再分析心音变化和可能出现的杂音及其性质、时相、传导方向等特点。如此，学生就能结合在临床实际病例实践中的体会, 对于复杂的病理生理现象如心房心室协调收缩和舒张、各瓣膜的开放及关闭和血流的关系、各种杂音形成机制的掌握更加生动、直观, 易于理解记忆。见习结束时, 教师充分调动学生学习的积极性前提下进行重点总结, 进一步巩固学生的诊断学理论知识及其临床实际操作技能。5加强多媒体教学和仿真教学，强
10、化临床常用诊疗技术训练医学生临床实践中遇到越来越多的困难, 主要表现以下两方面3: 1）住院中的典型病例与教学的课程安排不同步。有的典型病例病情危重，不允许众多学生反复学习，这就使得不可能每次见习都能够让学生见到典型的症状和体征。2）目前病人与病人家属有不愿意主动配合教学工作的趋势，一些病人开始还能够配合见习工作, 但是次数太多就采取躲避甚至是拒绝的行为。上述困难导致单纯依赖临床实践，难以保证学生对临床技能全面掌握与巩固。由此，我们充分利用多媒体教学和仿真教学作为提高学生临床技能的主要补充方式。多媒体教学的“图、文、声”优势能克服教师在传统检体诊断学教学中单调、呆板和过于抽象的缺点，提高课堂教
11、学的教学效率；充分利用我院临床技能训练中心的教学设置如心肺听诊模型、肝脾触诊模型、人工心肺复苏模型、智能电复律、人工呼吸模型、胸膜腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺模型等和我院培训的“标准化”病人进行仿真教学，学生可以在模型人上将正常或异常体征反复体会，如学习肝脾触诊时，同学可自行设计肝脾大小，随模型呼吸运动反复进行肝脾触诊。学生还可以在复习书本理论知识后，再重复进行体查。这样，使学生能够主动、直观地学习与掌握检体诊断学中的主要体征，提高学生对诊断学理论与检体诊断方法的学习兴趣与效率4。6坚持临床技能与基础理论并重指导思想，改革诊断学考核方法传统诊断学的考核方法以理论考试为主，技能考试考试成
12、绩以10%比例计入总成绩，而且在多项技能项目中仅抽考一项或二项，因此往往造成学生忽视临床技能实践教学，临床技能实践教学时只看老师做而自己不愿动手，学生中高分低能的现象比较普遍。为此我们对学生诊断学考试方法进行了改革，诊断学理论考试采用试卷库的方法进行教考分离。同时把诊断学的临床技能操作考核单列为一门考试科目，其成绩占诊断学总成绩比例提高致30%。其考试方法采用国际通用的OSCE即客观结构临床技能考试，制定标准化评分5。使用“标准化”病人进行问诊及体格检查考试, 结合“标准化”病人提供的反馈信息, 更客观公正地评价学生掌握的临床技能水平。考试内容包括病史采集、病例分析、体格检查或基本技能操作、辅
13、助检查、医德医风考核等。整个考试过程共分三站：第一站病史采集和病例分析；第二站体格检查和技能操作；第三站辅助检查，分为心脏听诊、胸部听诊、心电图和X线阅片。每站的测试时间根据考核项目的不同，要求学生在10分钟30分钟内完成，否则给于适当的扣分。通过对考试方法的改革，学生不仅在课时对临床技能训练时能认真对待，还积极参与课外训练，其综合临床技能因此也得到了明显的提高。三、效果对06、07年级二届八年制临床医学生进行开展以“临床技能与基础理论并重”为中心医学生诊断学实践教学改革诊断学教学结束后, 我们设计了学生“临床技能与基础理论并重诊断改革教学反馈表”, 就下面问题对学生进行无记名问卷调查:( 1
14、) 您对强化临床技能训练内容的设置是否满意？( 2) 您对心肺听诊教学方法是否满意？( 3) 您对腹部触诊教学方法是否满意？( 4) 您对神经系统体征教学方法是否满意？( 5) 您对常用实验技术心电图教学方法是否满意？( 6) 您对本次临床技能操作考核是否满意？( 7) 您对本次临床技能与基础理论并重诊断改革教学的总评价？( 8) 您认为诊断学有哪些需要改革的地方。反馈信息显示以“临床技能与基础理论并重”为中心医学生诊断学实践教学改革得到了学生的普遍赏识,对强化临床技能训练内容的设置、采用的方法及临床技能与基础理论并重诊断改革教学的总评价为满意和非常满意的占90 %以上, 不满意选项为零。第8
15、 项中, 有同学提出心肺听诊模型、肝脾触诊模型等和 “标准化”病人仿真教学有局限性，部分病理体征在仿真教学中难以掌握, 希望多增加临床实际病例学习机会。这些反馈也体现出学生对诊断技能训练的较大需求。总之, 我们对八年制临床医学专业学生进行以“临床技能与基础理论并重”为中心医学生诊断学实践教学改革收到了可喜的效果，据近2年实习医院反馈信息，显示这些医学生的临床技能、动手能力及病历书写质量有较大的进步。以“临床技能与基础理论并重”为中心医学生诊断学实践教学改革促进了广大师生进一步认识到了临床技能训练的重要性, 提高了学生学习诊断学临床操作技能的积极性; 学生经过强化临床技能训练, 掌握了更为扎实的
16、操作技能, 为将来更好地适应临床工作打下了坚实的基础。参考文献1韩力军,张伯礼,周桂桐,等. 医学教育临床基本技能教学的现状与思考 J. 中国高等医学教育, 2007, ( 12 ) : 92-94.2 蒋犁, 李黎, 季红, 等. 加强诊断学课程建设提高医学生临床实践能力 J. 西北医学教育, 2000, 5( 8) : 219-220.3 林心君. 电子标准化病人在诊断学教学中的应用探讨 J . 现代医药卫生, 2007, 23( 20) : 3149-3150.4余国龙,张冬梅,冷爱民,等. 对心肺、腹电脑模拟人在检体诊断学教学的评价，中华医学教育杂志，2008；1：34-35.5 王玮,吴瑞霞,党书毅,等. 诊断学临床技能教学评估改革的初步尝试J. 山西医科大学学报(基础医学教育版) ,2004 ,6 (6) :610 -616.
