1、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、 影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。医疗机构的病历书写和保管要按照卫生部病历书写基本规范（试行）和医疗机构病历管理规定的要求进行。医疗事故处理条例第九条规定，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁、或者抢夺病历资料。 在医疗纠纷赔偿诉讼中，医疗机构病历资料整个丢失或者全部造假的情况是很少见的。大部分是在病历资料中存在着部分文字的涂改、添加、病历资料少部分的缺页、影像资料的丢失或者缺少相应的标记、病历记载存在前后矛盾、医护人员的签名不是本人所签等。后者即本文所称的“病历资料存在瑕疵”。本文结合典型案例，对此类案件的相关法律问题。 一
2、、病历资料存在瑕疵的医疗事故技术鉴定决定权的主体问题 医疗诉讼涉及医学专业问题，法官接手案子后首先考虑的就是医疗事故技术鉴定。在发现被告医疗机构提供的病历资料存在部分欠缺时，能否进行鉴定由谁决定就成了问题。 1、由医学会决定 医疗事故技术鉴定暂行办法第十六条第（二）项规定，提供的材料不真实的，医学会中止组织医疗事故技术鉴定。在发现被告医疗机构提供的病历资料存在部分欠缺时，原告以此为据，要求医学会不予组织鉴定或者拒绝鉴定。而被告则认为病历资料部分的欠缺不影响鉴定的进行，要求医学会组织专家鉴定。在实践中，在原告有确切的证据证明部分病历资料不真实时，医学会一般都以鉴定材料不真实为由终止鉴定。 案例
3、1：患者王某，因食管癌而入住某医院进行食管癌切除、食管胃胸内机械吻合术，术后一周突然出现呕血及黑便，一个月后死亡。患者死亡后，患者家属与医院产生纠纷，双方立即对患者的病史和摄片进行了封存。后来家属要求医院对患者医疗过程中是否存在过失作出解释，故双方拆封了病史和摄片。然后，患者家属仅对病史提出再次封存，未要求对摄片再封存。患者家属起诉至法院后，否认双方曾拆封过摄片，认为医院对封存的摄片进行了更换，同时对病史资料提出文检。文检结论：ICU 护理交班记录中一个“褐”字由“血”字改写而成；存在连续三天的血液化验单的填写字迹是同一人书写、同一枝笔书写的现象等。经被告某医院申请，法院委托某区医学会进行医疗
4、事故技术鉴定。因被告提供的摄片的真实性无法确认，以及文检的鉴定结论，区医学会致函法院认为无法组织医疗事故技术鉴定，故终止鉴定程序。法院最后判决被告承担全部责任。 2、由专家决定 在病历资料存在部分欠缺的情况下，作为原告的患者方不希望进入医疗事故鉴定程序，而作为被告的则认为是否能进行鉴定应由专家判断，而非医学会未组织专家进入进行鉴定作出决定，能否鉴定应由鉴定专家决定。 案例 2：患者韩某，因误食野蘑菇中毒而到某医院就诊，医院按急性腹泻病进行治疗。后患者出现肝功能损害，皮肤、巩膜均出现黄染。因不满该院的诊治而转入其他医院治疗，诊断为中毒性肝炎（毒覃中毒），急性，重型。经治疗后，病情好转。患者认为首
5、诊医院存在医疗过错，遂诉至法院。被告某医院按照法院的规定提交了病历资料。法院委托某区医学会鉴定。原告韩某认为被告病历存在伪造现象，后经文检证实了原告的说法。原告以此为由要求医学会不予组织鉴定，被告坚持进行鉴定。经办法官认为，部分病史的欠缺是否影响鉴定的进行应由专家决定，医学会于是组织专家进行鉴定，专家认为被告病史中有一部分“修改”，是违反病史书写规范的，但是该部分主要内容是分析病情情况，对医疗行为及损害后果的判断不构成影响。结论是不构成医疗事故，但医方对毒覃中毒可以引起中毒性肝炎认识不足。 二、病历资料存在瑕疵而没有鉴定的责任方认定问题 医疗事故处理条例第二十八条有这样的规定，医疗机构无正当理
6、由未依照本条例的规定如实提供相关材料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任。因病历资料部分欠缺而医学会没有组织鉴定的，原告方以此为由，认为没有鉴定的责任在被告医疗机构。 医学会终止鉴定的法定事由只有医疗事故技术鉴定暂行办法第三十八条有规定，就是当事人拒绝配合。因病历资料部分欠缺而终止鉴定，大部分是由于患者方以病历资料不真实为由拒绝鉴定。因此，作为被告的医疗机构认为是患者方拒绝配合而造成终止鉴定，责任应在患者方。到底应由谁承担责任，不光医患双方意见不同，法院内部也存在相互对立的观点。 案例 3、患者施某，既往有糖尿病、高血压、房颤等病史多年。因腹痛多日入住某医院，拟诊“急性腹膜炎、阑尾穿
7、孔”，立即进行手术。术后出现多脏器功能衰竭而死亡。患者家属认为医院存在医疗事故而诉至法院。根据被告某医院的申请，法院委托某医学会进行鉴定。医学会在收到被告提供的材料后，发现病史中缺失第 1、5、6 页，并告知原被告，并认为病史缺失对于鉴定结论是否存在影响，应当由专家审阅后作出决定。原告起初同意医学会的意见，但后来，向法院及医学会表示拒绝配合鉴定，理由是条例第二十八条第四款的规定。由于原告坚持拒绝鉴定，医学会向法院出具了终止鉴定的通知。 一审法院院认为，病程记录作为记录患者病情发展的主要证据，应该是完整的，不应有缺失，医疗机构应该妥善保管。而目前被告未能提供完整的病程记录，又没有正当的理由予以解
8、释，应当认定其未依照条例的规定如实提供相关的材料。原告据此认为这一不完整的病程记录作为鉴定的材料将无法保证鉴定的公正性及鉴定结论的正确性，因此原告提出拒绝鉴定的要求是合理的。同时，从医学会的来函中也可以看出，对于是否能依据这份不完整的病程记录继续进行鉴定，也需在有关专家研究后决定，可见病程记录的缺失对于鉴定的进行的确存在着相当的影响，完全有可能导致鉴定无法正常进行。因此，导致鉴定无法进行的原因是被告无正当理由未能提供相关材料，而不是由于原告拒绝配合鉴定所致。依据有关法律规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任，而医疗机构未能提
9、供证据或者证据不足以证明其主张的，由负有举证责任的医疗机构承担不利后果。一审法院判决被告某医院承担原告的赔偿责任。 一审判决后，被告不服，提起上诉。 二审法院认为，医疗行为是一种复杂而技术含量极高的活动过程，由有关专家作出合理、科学的鉴定结论是确定医疗行为是否存有过错的客观要求。被告遗失病历确是事实，但病史的缺失是否对鉴定结论存有影响，应由鉴定鉴定机构的专家作出决定。原告以病史缺失会导致鉴定机构不能得出公正的结论为由而拒绝配合鉴定，致鉴定终止，鉴定机构出具的终止通知明确系患者家属拒绝配合，而非病史缺失，原审判决认为病史缺失是鉴定终止的原因与事实不符。原审法院仅以法官的自我认知而得出病史的缺失完
10、全有可能导致鉴定无法正常进行的结论，并判医院承担赔偿责任，无事实和法律依据，显有不妥，本院予以纠正。二审法院判决不支持原告的诉讼请求。 三、病历资料存在瑕疵而认定医方举证不能，赔偿的责任程度的认定问题 医疗事故处理条例对医疗事故的鉴定引进责任程度的概念。 暂行办法对责任程度细分为完全责任、主要责任、次要责任、轻微责任。责任的划分直接影响到医疗机构的赔偿的数额。因未鉴定，并且认定是被告医疗机构造成的，那么按照证据规则推定被告构成侵权，被告是否承担全部责任呢？ 患者方认为责任程度一并推定为全责，因为没有证据证明患者的损害后果存在其自身因素，在案例 1 中，法院就判决被告承担全部赔偿责任。 而医疗机
11、构认为，病历资料只是部分的欠缺，患者的自身疾病的存在是客观的，无视这一客观事实对医疗机构是不公平的。在案例 3 中，一审法院虽然推定被告承担侵权责任，但判决赔偿时考虑了患者的死亡与其身疾病存在一定的因果关系，判决被告承担主要的赔偿责任。 四、 病历资料存在瑕疵而认定由医疗机构承担责任，赔 偿适用法律问题 因病历资料欠缺而没有鉴定的，且由医疗机构承担责任，赔偿适 用何法律，医患双方的看法是互相对立的。医疗机构坚持适用医疗事故处理条例的赔偿标准。在案例 1 中，法院认为：因被告的责任，致使无法进行医疗事故技术鉴定，但本案的性质仍然是医疗行为导致的人身损害的医疗纠纷，而非医疗行为以外的原因引起的医疗
12、赔偿纠纷，故应当适用条例，原告要求适用最高人民法院关于人身损害赔偿案件适用法律问题若干问题的解释于法无据，本院不予采纳。最后法院按照条例判决被告承担全部的赔偿责任。 而患者方认为，医疗事故只有医学会组织专家才能认定，其他机构无权认定医疗机构是否存在“医疗事故”。适用条例以确认医疗机构存在“医疗事故”为前提。因病历资料欠缺而没有鉴定的，且由医疗机构承担责任，根据证据规则推定医疗机构构成医疗侵权，而非“医疗事故”。没有医疗事故的前提，适用条例显然依法无据。应当适用最高人民法院关于人身损害赔偿案件适用法律问题若干问题的解释的赔偿标准。而该解释规定的赔偿标准是高于条例规定的标准的，这是患者方坚持适用司
13、法解释的主要原因。法官持有患者方观点的大有人在。 案例 4：患者李某，某晚到某医院急诊，当晚不治身亡。患者的门急诊就医记录册由医院保管，并于患者死亡一个月后由双方进行封存。一周后，双方再次封存患者就医时的 3 张处方。患者家属认为医院对病史资料有缺页并进行了篡改。法院委托司法部鉴定中心进行了文书鉴定，鉴定结论为：1、难以判断检材门急诊就医记录册上缺失的第 2、第 23 页是否人为撕毁。2、检材门急诊就医记录册第 1 页背面上书写的“有胃癌史话辽国”、既往有 2型糖尿病高血压、“告病危”、“维持 5 分钟”、“慢 st”、“利多卡因500mg 加补液”等字迹均是添加形成。3、检材门急诊就医记录册
14、第 1 页背面上书写的“HR200 次/分”中的“2”字被涂改前为“1”字；“室速”两字迹右侧被涂改前为“可能”两字。文检鉴定出来后，被告医院提出了医疗事故技术鉴定。原告方不同意用涂改过的病史进行医疗事故技术鉴定。某区医学会以原告不同意鉴定使鉴定工作无法进行为由，作出了不予受理的决定。法院审理后认为，医疗事故鉴定程序虽因原告不予配合而终止，但原因是原告不同意以涂改过的门急诊就医记录册作为鉴定依据，该主张有医疗事故处理条例的明确规定为据，故医疗事故鉴定不能进行的实质原因应是门急诊就医记录册的真实性无法确认。鉴于患者去世后至该门急诊就医记录册查封之前，病史均有被告保管，被告对病史的涂改、添加情况也未能给出合理的解释，相应的责任显然应由被告承担。被告未能完成举证，理应依据民法通则及相关司法解释的规定对原告承担赔偿责任。按照条例的赔偿标准，被告负全责，赔偿数额不会超过 8 万元，按照司法解释的赔偿标准，被告应赔偿 30 万元。法院按照后者，判决被告某医院赔偿原告 33 万左右。
