1、1* 通讯作者突出教学查房临床实践性的探讨翟国钧 张祺 曾辉*（北京大学第三医院，北京 100191）【摘要】临床实践性是教学查房的重要内涵，在教学查房中，需要“教学”与“查房”紧密结合，突出诊疗实战性；重视临场发挥，善于培养学生解决临床实际问题的能力；教学中重点突出，针对具体病例深入分析，避免空泛讲课；查房形式多样化，教学意识常态化，以突出临床实践性为核心，实现从理论知识到综合临床能力转化的临床教学目标。【关键词】 教学查房 临床实践 医学教育 临床医学是一门有其特殊性的实践性科学，医学生从校园进入医院的那一刻起也同时意味着开始了更为严谨的临床实践的学习，这一学习过程是贯穿整个医学事业生涯的
2、。在这一自由而又严谨的课堂里，教学查房起着至关重要的作用，是年轻医生成长的关键。目前我国的医学生教育已基本规范化，在进入临床阶段前，已经经历了系统的理论课与桥梁课（临床见习课）的学习，教学查房是医学生、医生成长的最后一个关键的课堂，临床实践性是教学查房的重要内涵。在护理学领域，Meleca等人把临床教学定义为 “帮助学生将既往所学到的基础知识与有关诊断、治疗及护理病人的操作技能相结合，并获得健康保健系统和继续教育所必需的专业及个人技能、态度和行为” 1 ，这同样适用于医疗临床教学。在一次教学查房的考评中，我们更加深深感到，规范教学查房对于医学教育特别是学位后教育的重要意义。结合其中的一些具体案
3、例，我们对如何在教学查房中突出临床实践性做出一些探讨。一、 教学与查房紧密结合，突出教学查房的诊疗实战性病例1，右下肢股骨粗隆间骨折切开复位内固定术后2日患者，在主管住院医师汇报病情后，主持教学查房的上级医师要求住院医师针对该患者做一下呼吸系统的全面体检（包括视、触、扣、听）并对其物诊手法的规范性做出了指导。当我们问那位教师为什么不针对下肢骨折进行查体时，给出的解释是：这是术后的患者，骨2折体征已消失，不宜查体。在这个案例中，我们很容易发现其中的问题，概括一下，那就是将教学与查房割裂开来，没有真正理解教学查房的临床涵义。诚然，这一案例中的教师也在查房中进行了教学，对下级医师在呼吸系统的查体手法
4、做了指导。但是，我们更应该意识到，教学查房本来就是临床诊疗活动中的一部分，实战性是其宗旨和内涵，在教学查房中我们不仅仅要教书育人，更要善于寓教于诊疗实战中 2 。只要我们认识到了教学查房的内涵，就不会因为是教学查房考评而单纯为“教”而“查” 。解决这类问题也很简单，虽然一些术后患者不能充分查体，但查体的内容是多方面的，查体也只是查房的一部分，更没有那一本教科书规定“术后患者，不宜教学查房” ，只不过患者的病生理状态变了，我们查房、查体的重点、策略、手法也要随之转变。具体到病例1，既然是术后患者，那在查房中就要把重点放在术后改善、恢复及预防围手术期并发症上面来。虽然不能再观察“外旋、短缩”等这些
5、典型骨折体征，那我们就应该检查患者术后外旋、短缩这些病理体征的矫正情况、伤口、引流情况以及患者的功能恢复状况等等。当然，我们也要关注呼吸系统等相关的围手术期并发症发生的可能。如果术前也有一次针对该例患者的教学查房，那么，这就形成了一个骨科骨折疾病的完整教学查房，这对参加教学查房的年轻医师具有临床实战性的指导意义。二、 重视临场发挥，善于培养学生解决临床实际问题的能力病例2，一术前患者，汇报病情并进行专科查体后，正准备离开病床去示教室讨论时，患者突然说昨晚有些咳嗽，尚未等患者说完，主持查房的医师告诉患者一会儿教学查房结束后再针对咳嗽进一步处理。在这个案例中，主持查房的医师对病例进行了精心的准备，
6、查房流程娴熟，但美中不足的是，临场发挥不够，如果能够对临时病情变化做出针对性的教学查房，这恰恰是教学查房考评的加分项。与理论授课不同，临床实践教学中，患者的病情是动态变化的，经常会出现我们备课之外的一些新的情况，如何处置这些临时的病情变化，进行动态的适宜的诊疗是一名优秀医师所应具备的素质，更是带教医师需要掌握的技能，并且要把这种解决实际问题能力传授给正在成长的年轻医师，古语云“授人以鱼不如授人以渔”讲得也是这个道理。例如如本例患者术前查房时突诉咳嗽，在针对咳嗽作出具体病因诊断并给出治疗措施后，完全可以自然过渡到围手3术期患者的多系统疾病术前评估与术前准备这一更加深入的讨论中来。带教医师在教学查
7、房中担任着双重角色，既是进行正当诊疗活动执业医师，又是“传道、授业、解惑”的老师。对患者而言，其主要认可的是前者；而对医学生或年轻医师而言，可能主要认为这是在“上课、教学” ，只不过上课地点变了而已。因此，这对教学查房的带教老师提出了更高的要求。教学查房中的临场应变能力不仅仅体现在处理患者临时的病情变化上，还包括教学过程中周围环境的变化、患者心理、情绪的变化等，这都要求带教医师要具有良好的教学素质和驾驭全局的能力，既能满足患者的正常诊疗要求，又要将临床实践技能和临床思维能力传授给学生 3 ，并使其认识到医学的实践过程就是动态的发现病情、诊断病情和治疗病情的过程，同时也是学习成长的过程，并且是贯
8、穿整个医学生涯的。三、 教学查房的针对性要强，重点要突出病例3，妇科术前患者，带教老师在听完主管医师的病情汇报进行查体环节时，要求主管医师从头部的眼、耳、口、鼻进行全面、系统的查体，并进行一一指导。可以看得出，带教医师对教学做了及其充分的准备，但是，正是这种过分强调了“教学” ，使得查房的临床实践性与实用性被忽视，缺少了教学查房的临床针对性，重点不够突出。这样，参与查房的听者可能觉得更像是参加了一次“物诊课” ，而不能在临床诊疗经验上获得更深的印象。在诊治患者的实际过程中，我们当然要全面了解患者的病情与体征，但这并不等于在每次的查房中对每一例患者都要去做从头到脚的查体。教学查房既是教学，更是查
9、房，是临床查房实践中的教学艺术。我们在教学查房这一自由的课堂中，既要使其形式与临床查房一致，更要有很强的针对性，将其重点放在传授具体的临床经验、提高临床思维和临床诊疗能力的实践中来，千万不要将具体的患者和疾病当作大课堂中的模型来教学，这样才能使得听者获得知识的同时提升临床能力。四、 教学查房中的讨论要针对具体病例深入分析，避免空泛理论讲课。讨论是临床教学查房中重要环节，是经验知识的深化、扩展与升华。我们的带教医师大多具有丰富的理论知识，有时无意之中会把临床讨论讲成了“理论课” ，从流行病学、发病机制、病生理，到疾病进展，可以讲得丰富精彩。作为带教老师，我们要对教学查房中的“讲课”和理论教学中的
10、“讲课”这二者内涵与区别有清晰的认识。教学查房中的讲课是结合具体病例的纵向分析，而理论教学中的讲课则是4一类疾病的横向比较与归纳。每一类疾病都有其共性和基本的治疗原则，但是，相同疾病的不同的患者，都具有自身的病情特点。在教学查房的讨论中，我们除了关注与讨论某一疾病的共性之外，更要总结归纳出患者病情的特性 4 ，同时结合我们查房的具体病例作出实用性的适宜的诊疗计划，并要在下一步的治疗中体现出来，这样参与查房者才能逐渐学会自己去诊疗这类疾病，才能达到我们教学查房“授人以渔”的目的。当然，我们也不仅仅局限于“会治” ，当临床思维和临床诊疗能力建立后，我们可以在这个基础上升华，可以将一些疾病治疗进展甚
11、至学术争论有机结合到教学查房的讨论中，这样可以更好地激发年轻医生的好奇心与兴趣，引导其充沛的精力投入到医学探索中去。五、教学查房的常态化以及“教”者与“学”者的“换位”实践教学查房是医学教育的重要课堂，在教学医院中，教学查房应该常态化，教学意识应该渗透到每一次的查房中。不同层次的教学查房参与者其对获得医疗知识的期望目标是有差异的 5 ，了解这些有差异的学习目标对提升教学查房的价值非常必要。这就需要教学查房的形式、内容、层次等多样化。具体而言，我们需要每月定期的规模化的很隆重的大内科、大外科等的教学查房，在这个课堂上，年轻医生可以一睹著名专家、教授的风采并聆听教诲、获益终生。我们也更需要常态化的
12、每周的医疗小组的教学查房，这种规律的教学查房与日常的诊疗活动有机融合，鼓励医学生与年轻医生的参与，这样更容易获得实战性的临床思维诊疗能力 6 。当然，为了达到这一教学目的，还需要我们每一位带教医师都要有很强的教学意识，并将这种教学意识自然融入到查房中，教学查房不是为考评、为“教”而“查” ，教学与查房不存在矛盾与对立，相反，这二者是有机融合的一个整体。教学相长，通过长期的规律的教学查房实践，不仅能使带教医师的教学能力显著提高，也能使其临床诊疗能力更加逻辑与缜密。教学查房的气氛应该是活跃的，形式也不是一成不变。当一个医疗小组在一定时间内相对固定时，针对某一疾病经过几次完整的教学查房后，为了进一步
13、提高年轻医师的诊疗能力，带教医师可以尝试让年轻医师体验主持查房，带教医师还可以以学生的角度提出问题，从而观察、指正其不足之处，促进其独立思考的能力，提高其独立的临床实践技能。这样，也就更好的达到了教学查房的目标。概括而言，教学查房是医学教育体系中的重要组成部分，对每一名医师的成长5都起着重要作用。从大规模的教学医院到基层医院，教学查房都需要与临床诊疗活动紧密结合，突出临床实践性，注重将理论知识转化为临床能力，优质高效培养出更多优秀的临床医学人才。参考文献1 郑修霞. 当代教育学理论与护理教育M. 北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社,1994:293.2 太善姬. 注重实际加强教学查房
14、J. 现代医药卫生, 2009, 25(18): 2877-2878.3 梁爱武. 在教学查房中培养学生的临床思维J. 广西中医学院学报, 2003, 6(增刊): 65-66.4 张震宇. 突出临床意识，规范教学查房J. 中国病案, 2009, 10(10): 44-45.5 Tariq M, Motiwala A, Ali SU, et al. The learners perspective on internal medicine ward rounds: a cross-sectional studyJ. BMC Medical Education, 2010, 10:53.6 Ja
15、ye C, Egan T, Smith-Han K, et al. Teaching and learning in the hospital wardJ. N Z Med J, 2009, 122(1304):13-22.英文标题：Highlight the Clinical Practice in Teaching Ward Rounds作者： Zhai Guojun Zhang Qi Zeng Hui作者简介 翟国钧，男，医学博士，副主任医师，研究方向：周围血管疾病的外科与腔内治疗附：联系电话：(010)82266688 转 8293，(010)82267562，13671345096E-mail: 通讯地址：北京市海淀区花园北路 49 号 北京大学第三医院介入血管外科 邮编：100191
