1、第 1 页表格编号：MIIT-RZ-001电子认证服务行政许可申请表申 请 单 位： (盖章)填 报 日 期： 年 月 日第 2 页申请单位法定代表人声明本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明，本单位提供的电子认证服务行政许可申请表及相关材料中所有数据和内容均真实可信，同样本人在此所做的声明也是真实有效的。本人知道提供虚假的声明和资料是严重的违法行为，此次申请提供的资料如有虚假，本人愿承担法律责任，本单位愿接受根据有关规定给予的处罚。法定代表人： (签字 )年 月 日申请单位联系人姓 名 手 机电 话 E-mail传 真 邮政编码通信地址第 3 页申请单位基本情况表单位全称曾用名称申请类
2、型 初次申请 再次申请，第 次申请所属/主管部门 经营面积（平方米）法定代表人 总 经 理单位类型 成立时间工商注册号 注册资本（万元）注册时间 有效期注册地址注册情况经营范围单位性质 国有控股 民营控股 外商投资股东名称 工商注册号（身份证号） 参股比例（%）股权结构从业人员总数从事电子认证服务的技术人员数量从事电子认证服务的运营管理人员数量从事电子认证服务的安全管理人员数量申请单位人员情况从事电子认证服务的客户服务人员数量第 4 页申请单位基本情况表（续）申 请 单 位 发 展 历 程时 间 事 项 说 明注：发展历程事项包括：成立、变更、资金变化等情况第 5 页申请单位组织结构表1、组织
3、结构岗位及具体人员对应图：2、各部门职能说明：3关键岗位说明：第 6 页控股股东概况序号 公司名称 主要经营的业务 主要股东 持股比例 备注1234第 7 页申请单位法定代表人情况表姓 名 性 别 职 务毕业学校 职 称毕业专业 学 历身份证件号码 毕业时间管理工作经历（年）起止时间 学习（工作）单位 职务简历申请单位总经理情况表姓 名 性 别 职 务毕业学校 职 称毕业专业 学 历身份证件号码 毕业时间管理工作经历（年）起止时间 学习（工作）单位 职务简历第 8 页申请单位财务负责人情况表姓 名 性 别 职 务毕业学校 职 称毕业专业 学 历身份证件号码 毕业时间财务管理工作经历（年）起止时
4、间 学习（工作）单位 职务简历申请单位安全策略管理委员会负责人情况表姓 名 性 别 职 务毕业学校 职 称毕业专业 学 历身份证件号码 毕业时间信息安全管理工作经历（年）起止时间 学习（工作）单位 职务简历第 9 页电子认证服务机构主要从业人员情况表序号 姓 名 身份证件号码 学 历 专 业 岗 位从业时间（ 年 ）123456789101112131415161718192021222324252627282930注：从业时间请填写从事电子认证服务工作经历的年数。第 10 页申请单位核心软硬件设备情况表序号 核心软硬件设备名称 厂商/型号规格 数量 备注1、 CA 核心系统2、 CA 管理系
5、统3、 主 LDAP4、 加密机5、 加密卡6、 系统主机7、 RA 管理系统8、 从 LDAP9、 入侵检测系统10、 网络防病毒软件11、 防火墙12、 漏洞扫描系统13、 VPN 设备14、 交换机15、 数据库服务器16、 Web 服务器17、18、19、20、21、22、23、24、注：表中仅作了部分列举，可以根据本单位情况增列其他核心软硬件设备。第 11 页申请单位客户服务情况表客户服务的组织管理、服务规范等情况说明1、客户服务的组织机构、工作制度、人员配备情况2、客户服务规范制定情况第 12 页申请单位需要说明的问题1、 近三年是否有触犯国家有关法律法规的行为？如有请详细说明。2、 近三年是否存在法律诉讼？如有请详细说明。3、 是否有其它需要说明的问题？如有请详细说明。
