1、妊娠高血压疾病 诊治新概念,北京大学第一医院 董悦,“妊娠高血压综合征”或 先兆子痫（preeclampsia）,人类妊娠及产褥期特发，引起多脏器功能障碍的疾病。在早孕期已为滋养细胞二次入侵螺旋动脉肌层埋下隐患。,国际通用 妊娠期高血压疾病的 诊断标准,Diagnosis of Hypertensive Disorders Complicating Pregnancy,参考文献,Report of National High Blood Pressure Education Programe Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy.
2、Am JOG 2000，183:1-22. Cunningham FG et al. Williams obstetrics. 21st ed. New York: McGraw-Hill, 2001:567. ACOG. Diagnosis and Management of Preeclampsia and Eclampsia ACOG practice bulletin No.33-OG 2002; 99:159. ACOG. Chronic Hypertension in pregnancy ACOG practice bullitin No. 29-OG 2001; 98:177.
3、Sibai BM. Chronic hypertension in pregnancy. OG 2002; 100:369. Sibai BM. Diagnosis and Management of Gestational Hypertension and Preeclampsia. OG 2003；102：181.,一、妊娠期高血压 疾病分类： 妊娠期高血压（Gestational Hypertension）,BP140/90mmHg 妊娠期首次出现 无蛋白尿 血压于产后12周恢复正常 只能在产后最后确诊 可有其他“妊高征”表现，如上腹不适或血小板减少症,“妊高征”或先兆子痫（Preecl
4、ampsia ）,轻度Bp140/90mmHg 妊娠20周以后出现 蛋白尿 300mg/24h 或 1+ 试纸法 重度Bp160/110mmHg蛋白尿2.0g/24h* 或 2+ 试纸法血肌酐 1.2mg/dl 或较前升高血小板100109/L微血管溶血（ LDH上升）ALT 或AST上升持续头痛或其他脑或视觉障碍持续性上腹痛,子痫（eclampsia）先兆子痫的孕妇抽搐而不能用其他原因解释 先兆子痫（Superimposed preeclampsia）并慢性高血压（chronic hypertension）高血压孕妇妊娠20周以前无蛋白尿，而出现蛋白尿 300mg/24h 高血压孕妇妊娠20
5、周以前血压高，蛋白尿但突然蛋白尿 增加，或血压增高或血小板 100109/L 慢性高血压（Chronic hypertension）Bp140/90mmHg 妊娠前或妊娠20周以前或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后,PREECLAMPSIA严重程度,异常所见 轻 重 舒张压 100mmHg 110mmHg 蛋白尿 微量1+ 2+(300mg/24h) (2g/24h) 头痛 无 有 视力障碍 无 有 上腹痛 无 有 少尿 无 有 抽搐 无 有（子痫） 血肌酐 正常 上升 血小板减少 无 有 肝酶升高 无 明显 FGR 无 明显 肺水肿 无 有,妊娠高血压疾病诊断标准比较 我国83
6、年诊断标准 国际2000年通用标准 妊娠高血压 妊娠期高血压,可有水肿 妊高征 先兆子痫(preeclampsia)轻 蛋白尿 0.5g/24h 轻 0.3g/24h中 如 2g/24h 重 5g/24h 重 2g/24h*先兆子痫 子痫 子痫 高血压病并妊高征 慢高并先兆子痫 高血压病并妊娠 慢高并妊娠,*ACOG 5g/24h,一、妊娠期高血压 疾病 分类改变：,取消水肿尿蛋白标准血压方面,为何取消水肿？,正常孕妇中太多 致水肿的因素太多没有特异性！ 为何取消Bp+30/+15或 /+15 但Bp140/90？ 正常孕妇中发生率高,文献,Levine(2000) 4302例 92% 一次
7、/1550% 二次 /15 North(1999) 1493例 27.3% 30/15Villars Sibai (1989) 67%妊娠不良结局与血压正常者一样,英国（1994）统计子痫发病率为0.049%,其中20%Bp140/90即孕妇中发病率0.01%（1/万） 如按原标准：North： 多诊断PIH 2700例Levine： 多诊断PIH 5000例Villars Sibai：多诊断PIH 6700例对临床 不实用对科研 特异性不高对孕妇 增加压力,有关尿蛋白的标准,300mg/24h或 1+ 比重1.010 假（-） 1.030 假（+） PH 8 假（+） 尿蛋白300mg+BP
8、140/90 预后无改变 尿蛋白300mg+BP 140/90预后不良,管腔变窄,二、妊娠高血压疾病发病机制及病生理：,1、妊娠高血压疾病胎盘着床障碍：,滋养细胞侵入仅限于血管内皮下肌层,形成栓子,纤维坏死,肌细胞坏死，泡漠细胞,粥样硬化，泡漠细胞+平滑肌细胞 突入腔内,固定绒毛滋养细胞沿螺旋小动脉逆行侵入，替代血管内皮扩张，深1/3，浅着床，血管重铸障碍。,二、妊娠高血压疾病发病机制：,2、妊娠高血压疾病生理变化：,2. 母体免疫改变Human leukocyte antigen 在正常胎盘组织调节 母体对胎盘（部分异物）免疫反应。在“妊高症”表达或异常。母体对胎盘不耐受。 3. 炎症细胞因
9、子,先兆子痫发病率5%7%,先兆子痫高危因素,重先兆子痫多脏器损害,脑：水肿、出血、梗塞 眼：视网膜剥离、视神经乳头水肿、皮质性盲 心血管：高血压、心衰、肺水肿 肺：肺水肿、吸入性肺炎 肝：充血、出血、梗塞、破裂、被膜下血肿肝细胞损害、LDH、ALT、AST 血液：血小板减少症 微血管溶血性贫血 肾：肾小球血管内皮增生、肾病、急性肾衰 生殖道：FGR、早产、胎盘早剥、死胎 皮肤：水肿、出血点、瘀斑 粘膜：喉头水肿,三、轻度先兆子痫处理,住院与在家休息？ 用不用降压药？ 用不用MgSO4？,住院与在家休息？,Barton等：COG1999；42：458,随机住院与在家休息,早产下降与预后无区别，
10、发展成重PIH无区别，转NICU无区别。孕妇愿在家休息，定期医院监测！,用不用降压药 ？,文献总结11篇，其中10篇病例均在100例以下，用降压药对延长妊周、围产儿死亡无区别，但BW10%（SGA）。 意大利报道两组：145例用硝苯地平与138例不用。结论： 围产儿预后无改善出生体重无区别转NICU无区别,用不用降压药？,降压药得益需5年时间 美总结19831998年6篇文献655例轻先兆子痫，企图延长孕周，改善预后，其中对照用安慰剂或休息结果：对延长孕周、改善母儿预后、防止发展成重先兆子痫、C/SR等均无差别。 轻PIH用降压药后尚无改善妊娠结局的证据！,轻先兆子痫用不用MgSO4？,350
11、0例中 用子痫发生率 1.5 % 不用子痫发生率 3 % 与其不良反应比较值不值！,Witlin et al。Am J OG 1997；176：623,Livingston等前瞻性总结222例轻妊高疾病进展Mgso4组 安慰剂组(n=109) (n=113) 重度高血压 10(9.2) 14(12.4) 持续头痛 6(5.5) 6(5.3) 上肢痛 3(2.8) 2(1.8) 视觉障碍 2(1.8) 2(1.8) 重先兆子痫 14(12.8) 12(16.8) P 0.05,分娩结局MgSO4 安慰剂(n=109) (n=113) 剖宫产率 30(30) 27(25) 宫缩乏力 1(1) 1(
12、0.9) 产后出血 500200 500 200 羊绒炎 3(3) 3(2.7) 子宫内膜炎 6(5.3) 5(4.3) Apgar 1 7.7 1.5 7.8 1.6 Apgar 5 8.7 0.07 8.8 0.64 产时粪染 24(23) 17(15) 平均收缩压 159 14 162 15 平均舒张压 101 9 103 9P 0.05 OG 2003;101:217,产前门诊：每周2次，除常规检查外,母： 其他症状（上腹痛、头痛等） 血小板、血色素 肝功 胎儿： 胎动 NST，如无反应BPP或OCT BUS/3-4周,四、重先兆子痫及子痫处理：,（一）子痫处理原则 （二）MgSO47
13、H2O应用 （三）降压药的应用 （四）扩容及利尿 （五）终止妊娠,（一）子痫处理原则：,控制抽搐（重先兆子痫则防抽搐） 纠正缺氧与酸中毒 控制血压 终止妊娠（控制抽搐后）,子痫发病率 5/万，发展中国家6-100/万 上海（2001）129/万，MMR：0.88%,硫酸镁+降压药效果最好！,按子痫占孕产妇死亡15%, 全世界每年50 000 因子痫死亡!,子痫孕产妇死亡率（MMR）：,子痫围产儿死亡率(PMR),平均923% 死因：28周, 93% 早产 32周, 9% 胎盘早剥上海(2001): 71.8% 胎 窘,（二）MgSO4 应用：,保护内皮细胞不被自由基破坏 竞争性拮抗致癫痫物受体
14、-glutamate N-methyl-D-aspartate 解除血管痉挛作用有限,作用机制：主要止抽搐，而不降压！,硫酸镁适应症,MgSO4 预防子痫抽搐及发作 1995年 Eclampsia Trial Group(1690子痫者),控制子痫抽搐及再抽,2p0.00001,即使用硫酸镁后：,7590年：6篇文献，648例，再抽9.7%（1.938%） 9095年：5篇文献， 用硫酸镁，932例，再抽9.4% 用其他药，935例，再抽23.1% 9197年：5篇文献， 用硫酸镁，1228例，再抽0.08% 用苯妥英，1249例，再抽0.79% P0.001,预防重先兆子痫发展成子痫,预防重
15、先兆子痫发展成子痫,子痫率 RR（95% CI）MgSO4 其他药物 Coetzee 0.8% 1.9% 0.42 n=10141 （0.29，0.60） Magpie Trial 0.5% 0.8% 0.67 n=1560 （1.19，2.37）,BrJOG 1998; 105:30 Lancet 2002; 359:1877,重先兆子痫临产用,母儿死亡率,预防重先兆子痫及临产后抽搐1995 年 Parkland Hosp.,MgSO4 用法 ：,25%硫酸镁 20ml+10%GS20ml，IV，510min内推完 25%硫酸镁 20ml+5%GS 23g/h，IV，Qid 硫酸镁5g，IM
16、（深臀部），12/d，根据病情 硫酸镁总量2530g/d,（二）MgSO47H2O应用：,抑制运动神经末梢冲动，阻断神经肌肉传导骨骼肌松弛。 Mg2+过血脑屏障，CSF中Mg2+ ，影响CNS，止抽搐。 降低脑细胞耗氧量，改善脑水肿，降颅压。 舒张子宫内血管周围平滑肌，扩张血管，增加子宫血流。 Mg2+刺激脐静脉内皮细胞，释放PGI2扩张血管、降低血小板聚集？ 心脏增加搏出量而无心肌抑制。,作用机制：主要止抽搐，而不降压！,血清Mg2+浓度 ：,血清Mg2+(mg/dl）,1.22.5,48（2.03.5mmol/L）,912 (4.05.0mmol/L）,1517 (6.0mmol/L）,3
17、035 (12.0mmol/L）,临床变化,正常水平,治疗水平,膝腱反射消失,肌肉麻痹，呼吸停止,心跳停止,硫酸镁注意事项：,尿量25ml/h。 膝腱反射存在。 呼吸16次/分。 备葡萄糖酸钙1g抢救用。 肾功能不全时要减量或停用。 有条件定时监测血Mg2+浓度。,美国Parkland Memoral Hospital治疗重先兆子痫及子痫方案,20%MgSO47H2O 4g IV，1g/min。 50%硫酸镁5g（10ml）+2%利多卡因1ml（止痛），两侧臀部深IM。如15min后仍抽搐，+20%硫酸镁2g，IV，1g/min。如妇女个子大，可加用4g。 50%硫酸镁5g IM q4h，同时
18、注意呼吸、膝腱反射、尿量。 分娩24h后停用。,他们认为：1g/h IV与5g q4h IM效果一样。,MgSO4 优点,便宜,使用方便, 不需心电监护 比安定, 鲁米那等镇静作用少 如果对硫酸镁不耐受, 用苯妥英钠 11.5g IV /h, 根据体重, 以后250500mg q1012h, 口服或IV 持续, 血浓度 1020g/ml,MgSO47H2O副作用 ：,（三）降压药的应用：降压药指征,1、用于重先兆子痫过高血压：160/或/105110 mmHg，使血压维持140150/90100 mmHg。 2、如有慢高孕前已用，则妊期继续用 选择降压药： 不降低母心、肾、胎盘血流 对胎儿无不
19、良影响 禁用 血管紧张素转换酶拮抗剂(ACEI)如卡托普利(开搏通,巯甲丙脯酸) 或血管紧张素受体拮抗剂, 如缬沙坦, 科来亚.,降压药的应用 ：,3、降压药不能止抽搐：美国总结19941998年4篇文献重先兆子痫治疗中,RR 0.31，95%CI（0.130.72） 4、轻先兆子痫用不用降压药对母儿预后无区别：,降压药的应用：,美总结19831998年6篇文献 655例轻先兆子痫，企图延长孕周，改善预后，其中对照用安慰剂或休息 结果：对延长孕周、改善母儿预后、防止发展成重先兆子痫、子痫、C/SR等均无差别。,治疗重先兆子痫常选降压药 ：表-1,治疗重先兆子痫常选降压药 ：表-2,治疗重先兆子
20、痫常选降压药 ：表-3,治疗重先兆子痫常选用降压药 ：表-1,治疗重先兆子痫常选用降压药 ：表-2,降压药注意事项：,个体差异大。 降压过速，致胎儿窘迫，尤其在FGR或胎心异常时。 血压波动大，易致脑出血、胎盘早剥。 硬膜外麻醉可降血压的15%，常需减药量。 持续意识丧失、视乳头水肿、一侧性症候、硫酸镁用后仍抽搐、分娩48小时以上仍抽搐作CT除外脑出血等。,（四）扩容及利尿：,扩容的利弊：,扩容及利尿：,扩容要有指征： 硫酸镁+降压药后扩容 HCT35%，血浆粘稠度1.61.7 尿比重1.020 尿量2530ml/h 中心静脉压7cm水柱,扩容及利尿：,禁忌症：肺水肿、心衰、肾衰、脑水肿。,现
21、对扩容基本持否定态度，除非产时、产后大出血、少尿。,扩容及利尿：,利尿剂： 适应症：肺水肿、脑水肿、心衰。 利尿剂：速尿、甘露醇、克尿塞、氨苯喋啶。 使用中问题：减少血容量、加重血浓缩、 减少胎盘灌流。,（五）终止妊娠：,5060年代条件限制，期待治疗发现 37周，终止妊娠预后不好。,重度妊高征新生儿预后,期待疗法（均7天）：,48h后分娩预后差，38.6%胎儿状况差 母：子痫，胎盘早剥（13.6%）C/S率（57%）胎儿：死胎，FGR(31%)，羊水过少（21%）新生儿：脐血pH7.15，转NICU,80年代积极处理:,34周： 控制病情，促肺成熟， 尽快终止妊娠 HELLP、肾病综合征、先
22、兆子痫、羊水过少、FGR等但越早终止妊娠，围产儿死亡率越高28周, 93%, 32周 9%,孕周与婴儿存活率、死亡率相关美国田纳西州，Shelby县6医院自1997-1998年8523例分娩OG2003;101:178,孕周与存活婴儿病率关系,我院重度妊高病围产儿结局：,孕周 例数 围产儿死亡新生儿 死胎n % n % 28 5 0 0 5(4) 100.0 30 11 0 0 9(3) 81.8 32 17 3 17.7 6(3) 35.3 34 51 1 2.0 5(3) 9.8 36 32 0 0 2(1) 6.3 37 249 0 0 0 0 合计 365 4 1.1 27 7.4,刘
23、玉洁，董悦等，中国优生优育，2000，11：5,新生儿存活情况,孕周 平均体重(g) 存活率(%) 健康存活率(%)28 1150 75 6729 1250 81 7430 1400 87 81 31 1550 93 8732 1750 95 90 33 2000 97 93 34 2200 98 95 35 2400 99 9736 2600 99+ 98,重先兆子痫积极终止妊娠围产儿预后,看出PMR与孕周更相关。,过去20年，即使延长1014日，30周早产儿存活极低，对远离足月的重“PIH”期待疗法无意义。,Lepez-Llera 54 30 9%,近20年来,1、母儿监测质量 2、糖皮质
24、激素改善早产儿预后 3、延长胎令改善围产儿预后 4、NICU改进,重先兆子痫不促胎肺成熟,Amorim 等报道 BMS 110例 安慰剂 108 例 RR 95%CI RDS 0.53 0.35, 0.82 IVH 0.35 0.15, 0.86 新生儿感染 0.39 0.39, 0.97 新生儿死亡 0.5 0.28, 0.89Am JOG, 1999; 180:1283,Odendaal,1990年 20例 48h终止 （2834周） 18例 期待 平均延长 7.1d 新生儿呼吸机 35%11% 新生儿合并症 75%33%,终止妊娠：HELLP、肾功能下降、胎盘早剥、胎儿窘迫、血压上升,S
25、ibai,1994年（2832周）46例 48h终止49例 期待平均延长 15.4dNICU 36.6d20.2dRDS 50%22.4%BW 1233g1622gSGA 30%vs11%,终止妊娠：达34周，胎儿窘迫、上腹痛、BPC、头痛/视力模糊、PROM、阴道出血、PTB,Visser和Wallenburg 1995年,PMR均14%,但多数学者反对!,Sibai（Uni.Tennessee）报告 远离足月重先兆子痫处理方案（174例中117例，即67%符合下列条件）,Sibai（Uni.Tennessee）报告 远离足月重先兆子痫处理方案（174例中117例，即67%符合下列条件）,C
26、lin OG 1999;42:470,远离足月，重先兆子痫对胎儿监测,34周，有上述母儿合并症，终止妊娠。羊穿DEX后24hr分娩。,挑战原则 对重先兆子痫期待疗法,1、严格选择病人 2、在三级医院 密切监测母儿状态，出危险立即终止妊娠 NICU1500g能存活,终止妊娠 重先兆子痫24-34周 糖皮+期待如出现征候 MgSO4+降压药24-48h内分娩23周 终止妊娠23-32周 个体化治疗，24h观察停MgSO4，无终止妊娠指征，观察至34周33-34周 糖皮后48h分娩 不用致死性引产方法!,产时处理轻 重，按重处理疼痛、心搏出量 、压力、内分泌改变镇痛 各种方法均不增加C-S率全麻 插
27、拔管因气道水肿易失败，进而增加全身及脑缺血在凝血障碍，血小板5万时用重症 防抽搐 MgSO4 IV C-S前2h至术后12控制血压 拉贝洛尔 20-40mg IV, q 10-15达220mg硝苯地平 10-20mg, q 30达50mg,分娩方式 阴道分娩 轻症重 30周 剖宫产 重症非指征 30周，宫颈评分 5 32周，FGR，宫颈评分低并产科指征,产后(术后)注意肺水肿 术时术后 MgSO4、缩宫素、硬外控制水、电体液 体液细胞外液 循环 肾功能回心血量MgSO4 12-24h降压 拉贝洛尔硝苯地平 140/90后48h停用注意征候 子痫、肺水肿，中风、栓塞如MgSO4及降压药无反应脑C
28、T、MRI除外脑病变,五、重先兆子痫、子痫严重并发症诊治：,（一）先兆子痫 ，子痫脑病（高血压脑病）：（二）HELLP综合征：,（一）先兆子痫子痫脑病（高血压脑病）：,脑血管病变：出血、梗塞。 占先兆子痫死亡首位：42.9%（21.478.0%） 因子痫死亡尸解中脑出血占56%。舒张压 130mmHgMAP 140mmHg。 脑血管调节功能丧失，易出血。,脑水肿、脑疝、皮质盲。 占重先兆子痫、子痫死亡第三位：7.14%。 MAP 130mmHg 如抽搐后6min仍昏迷，应考虑脑出血或脑疝。,先兆子痫，子痫脑病,病生理机制：血管自主调节功能丧失,血管对循环中的增压物质反应改变 缺乏扩张血管的PG
29、I2 血管内皮细胞功能障碍 凝血机制激活,最终导致脑-微血管漏出症候群（brain-capillary leak syndrome）液体渗漏到周围组织脑水肿,经头颅与眼眶Doppler观察 脑血管血液动力学与血液灌流,经头颅与眼眶Doppler观察 脑血管血液动力学与血液灌流,MCA反应ACA、PCA（一致性）说明妊娠期大脑基底血管各区域在血液灌流上没有不同。大脑流速与灌注在产后12周始恢复，而非6周。,经头颅与眼眶Doppler观察 脑血管血液动力学与血液灌流,随妊娠进展:MCA RI先兆子痫 时随血压, RI仍眼与视网膜动脉 正常时 RI先兆子痫随血压, RI 说明脑血管自主调节障碍,颈内
30、动脉优于基底动脉,枕叶渗出水肿重,视力改变多见.,经头颅与眼眶Doppler观察 脑血管血液动力学与血液灌流,随妊娠进展：眼与视网膜中心动脉RI舒张期流速但收缩期流速无改变重先兆子痫、子痫时随血压而RI 说明正常妊娠大小血管均一样。而先兆子痫时大小血管不一样,重先兆子痫时脑血液动力学,头痛是子痫预兆，主要与异常大脑灌流压（CPP）有关,头痛是子痫预兆，主要与异常大脑灌流压（CPP）有关,头痛是子痫预兆，主要与异常大脑灌流压（CPP）有关,先兆子痫：孕周相同头痛 eCPP异常77%无头痛eCPP异常46%P0.01 异常eCPP包括低于5%与高于95% 因低CPP与高CPP均致 脑缺氧高血压脑病
31、,抽搐,报导61例重先兆子痫：,先兆子痫 25例子痫 产前 33例产后 3例 CT检查 23/61 脑病变 37.3%先兆子痫 缺血为主 占 20.0%子痫（产前） 缺血水肿为主 占 45.5%（产后） 水肿及梗塞 占 100%,勿忘其他脏器病变：肝异常 10/61 其中脑病 3肾损害 6/61 其中脑病 6眼底改变 17/61 其中脑病 10,2004年北京天坛医院报道1988.12002.12收子痫 36例其中合并脑病 8例（22.2%）特点：8例眼底均有病变8例均昏迷7例伴肾衰7例无产前保健MAP 134.7mmHg127.5mmHg （国内外）,*死亡2例、偏瘫 1例 *肾衰 1例,8
32、例脑病诊断、结局,金丽萍，等。中华围产医学杂志，2004，7：212,做CT或MRI指征：,先兆子痫、子痫：血压急剧上升（150/ 100mmHg以上）、伴头痛、频繁呕吐、伴意识障碍 神经系统体征阳性 腰穿压力高，CSF有或无RBC 子痫抽搐、昏迷不醒时,脑血管病变临床特点,脑血管病变处理,尽快终止妊娠！,脑出血,脑梗塞,降颅压消除脑水肿禁用抑制呼吸药,MgSO4,单发或多发小梗塞灶、脑水肿不严重解痉、镇静、抗炎等 低右500ml/d*14d 脑溢嗪25mgTid颅压不高不用脱水 不必开颅减压,20%甘露醇 250mlQ6h710d，以后125ml 7dDEX 2030mg/d im或IV血肿
33、30ml以上应开颅术,（二）HELLP综合征：,1954年Pritchard发现 1982年Weinstein命名 H： Hemolysis 溶血 EL：Elevated Liver Enzymes 肝酶升高 LP：Low Platelet 血小板减少症 在重先兆子痫中发病率： 我国2.7% 国外9.713.6% 产前占2/3， 产后1/3， 70%37周,Mississippi Medical Center 19801991 454例 Tennessee-Memphis 19771992 442例产前 占2/3 37周 20%。产后 占1/3 孕产妇死亡率 24%重先兆子痫 3.85%围产儿
34、死亡率 3040%重先兆子痫 26.9%,896例,临床与实验室诊断：,血小板减少症：I级 5万/ul 死亡率上升II级 5万10万/ul III级 1015万/ul 5万以下要查FIB、FDP等,溶血：周围血液红细胞变形间接胆红素轻上升 1.2mg/dL血清血红素结合素（haptoglobin） 出现最早 LDH 600U/L,临床与实验室诊断：,肝酶升高：LDH 600U/L 敏感！ALT 40IU/L 出现早AST 70U/L 肝被膜下出血肿、肝破裂,临床与实验室诊断：,发展严重可有肾功能障碍、败血症、胎盘早剥、ARDS、MOSF、DIC,HELLP综合征病生理：,HELLP综合征鉴别诊
35、断：,影响母预后因素：,临床 上腹痛 恶心、呕吐 子痫 严重高血压 胎盘早剥,实验室： 血小板 1400IU/L AST 150IU/L ALT 100IU/L 尿酸 7.8mg/dl CPK 200IU/L 肌酐 1.0,影响围产儿预后因素：,主要是早产： 700g 25周预后差 糖皮质激素 2427周 IVH、NEC下降 28周 RDS下降 48h C/S 转三级医院作 NICU设备 我国28周以上应能存活,HELLP综合征的处理：,尽快作HELLP诊断：约1/3子痫可并HELLP怀疑HELLP作实验室检查（1224h重复一次）BPC 血红素结合素LDH CPK ALT、AST 间Bil
36、,其他脏器损害？,凝血机制障碍 肾功下降 心、脑、ARDSHELLP严重状态。,评估母儿状态：,母：血压、MgSO4防抽搐 儿：妊周、胎盘功能、胎儿状态（SGA？FGR？）、NST、BUS,糖皮质激素应用,促胎肺成熟，即使34周 改善ALT、AST 升血小板,用法：高剂量效好于标准量。 高剂量：24mg/d DEX 12mg IV Q12h 1、BPC10万 2、BPC10-15万有子痫，上腹痛，严重高血压。 产后继续用： DEX 10mg IV Q12h X 2以后 5mg IV Q12h X 2 至BPC10万 LDH下降 DEX优于BMS,尽快终止妊娠：分娩处理,C-S率上升 3034周
37、 68%30周 87%。如血小板4万/ul或出血输血小板、新鲜血,阴道分娩：Bishop 2 仅22%成功。Bishop 2 45%成功。如血小板5万/ul,尽快终止妊娠：分娩处理,麻醉：硬外 BPC10万/ul 可以，但小心！全麻 合并症多 不用对肝影响药。,尽快终止妊娠：分娩处理,产后注意事项：,1、继续DEX并监测BPC与LDH。 2、利尿100ml/h。 3、控制血压：150/，/100mmHg 4、临床症状改善。 5、防MOF。,再次妊娠：,再次先兆子痫 4245%。 再次HELLP 1927%。 如32周，终止妊娠再次早产 61% 再次HELLP报导 3-4%,六、先兆子痫、子痫的
38、预防：,先兆子痫预防：非药物性 限钠饮食： 轻、重先兆子痫与血压正常孕妇总体液与血清钠浓度无区别。 饮食中各种元素： 补充锌、镁，未证实能预防先兆子痫 钙能否预防先兆子痫？,钙预防先兆子痫（100例以上样本，共3000多例）,药物性：低剂量aspirin预防先兆子痫（50150mg/d，1236周） 1993年前小样本，认为可降低先兆子痫发生率 1993以下大样本，19篇（11000例）无作用,卧床休息？,药物性：低剂量aspirin预防先兆子痫（50150mg/d，1236周） 1993年前小样本，认为可降低先兆子痫发生率 1993以下大样本，19篇（11000例）无作用,子痫能否预防?,英国(1994) 384例子痫 仅59%有前驱症状 美国,苏格兰(198086) 2038% 出现子痫才诊断 子痫中20% BP140/90 统计179例子痫(Sibai, 1986)相关因素医生处理不当 36%MgSO4失败 13% 发生时间21周 3% 产后晚期子痫 12% 胎盘早剥 18% 缺乏保健 19% 因此很多不能预防,即使有规则的产前保健,先兆子痫是胎盘着床异常不能完全预防,目前没有任何措施证实在先兆子痫低危或高危人群中有益处！只有早发现,早干预,积极处理并发症,以降低母儿病率于死亡率!,谢谢,
