1、妇科常见肿瘤诊治指南,外阴癌,概述 高危因素 HPV 外阴慢性营养障碍 STD VIN 肥胖、吸烟、高血压、糖尿病、免疫功能低下,外阴癌,症状体征 病理诊断 活检组织 病理报告内容 浸润深度 组织学类型 组织学分级 生长方式及淋巴血管间隙受累 辅助检查 宫颈涂片/HPV-DNA 阴道镜 CT/MRI 膀胱镜、直肠镜 淋巴结穿刺,外阴癌,外阴癌-治疗,VIN处理 VIN1 观察 药物治疗 VIN2/3 表浅上皮局部切除 激光气化或部分切除（阴蒂及小阴唇受累） 外阴皮肤切除术,外阴癌浸润癌处理,原则-首选手术，综合治疗，个体化治疗 手术 放疗 术后放疗 术前放疗 单纯放疗 化疗 新辅助化疗 术后补
2、充治疗 放化疗 复发,外阴癌浸润癌手术,微小浸润癌扩大局部切除术（wide local excision） 神经、血管侵犯更广泛切除 通常不需要切除腹股沟淋巴结 早期外阴癌根治性局部切除术（ radical local excision ） 累及阴蒂，同时存在VIN 病灶较大或病灶靠近尿道、肛门 更广泛手术 术前辅助放疗或同期放化疗 早期外阴癌腹股沟、股淋巴结切除 同侧？双侧？ 清扫？仅切除增大淋巴结? 切除大隐静脉和阔筋膜？ 整块切除？三切口？,早期外阴癌浸润癌手术,术后辅助治疗 腹股沟淋巴结转移-盆腔和腹股沟区放疗 一处大转移（10mm） 淋巴结囊外扩散或LVSI(+) =2处微小转移 原
3、发病灶补充治疗-外照射 切缘阳性或手术切缘距肿瘤太近 淋巴结癌栓,晚期外阴癌浸润癌处理,任何治疗前先了解腹股沟淋巴结状态，外阴原发灶处理应在腹股沟淋巴结切除之后 未触及可疑淋巴结双侧腹股沟、股淋巴结切除 触及可疑淋巴结,晚期外阴癌浸润癌处理,原发灶处理,无法手术根治性放化疗,外阴黑色素瘤,分期参照美国癌症联合会(AJCC)和国际抗癌联盟(UICC)制定的分期系统 治疗原则同其他外阴恶性肿瘤，手术倾向于更为保守 淋巴结切除的意义还有争议 术后辅助治疗首选免疫治疗，如卡介苗、alpha-干扰素13 对化疗不敏感，一般用于晚期姑息治疗,外阴癌SLN,外阴癌的SLN为腹股沟淋巴结，但并非全部为浅层淋巴
4、结。Rob et al（International Joural of Gynecology oncology 2007）报道约84%的SLN位于浅层淋巴结（内侧群和中间群） ，约16.1%的SLN位于深层淋巴结。,Rob et al， 2007,如何识别SLN,通过淋巴绘图（lymphatic mapping）的方法来识别SLN。主要有以下三种方法：异舒泛蓝（isosulfan blue）活性蓝染料注射 专利蓝（patent blue violet）亚甲蓝 （methylene blue）放射性活性物质示踪 放射性 99mTc标记的胶体联合示踪法 染料和放射性示踪联合,染料法：术前5-15m
5、in注射染料, 染料沿引流的淋巴管进入SLN使其蓝染，通过皮肤切口即可识别和摘除。操作简单方便、容易掌握；费用低；无放射性风险。但术中所需切口较大；SLN的检出率相对低。,放射性示踪法：术前淋巴管闪烁造影（preoperative lymphoscintigraphy）手术前一天病灶部位注射99mTc行放射性同位素连续扫描,初步估计SLN及区域淋巴结的位置； 术中淋巴闪烁造影（intraoperative lymphoscintigraphy） 术前90-180min再次注射，术中用手持gamma探头（handheld gamma prode）进行探测，浓聚灶高于背景10倍的可认为SLN，此法
6、检出率高、切口相对小。但操作相对麻烦，费用高。,联合法：两种方法联合应用。术前一天行淋巴闪烁造影，术中病灶部位注射放射性Tc-99m和蓝染料，联合检出SLN。为目前最常用的方法，检出率可达100%。,一般将病灶平分成四个象限，每个象限的边缘部位分别注射 在病灶边缘注射染料或示踪剂后可显示SLN,注射位置,术中显示蓝染的淋巴结,淋巴管闪烁造影,SLN为区域淋巴引流的第一站SLN阴性，区域淋巴结阳性的可能极低SLN阳性则应行区域淋巴结清扫。SLN阴性，可否避免实施腹股沟淋巴结清扫，减少清扫带来的并发症。,Terada等（Gynecol Oncol 2006）进行了一项回顾性研究 纳入21名患者，平
7、均年龄为72岁，分期均为T1期 21名患者均接受淋巴管闪烁造影检测SLN，行SLN活检后进行病理检查；如SLN阴性，仅接受广泛病灶切除术，如SLN阳性则加作LND。 结果 ：SLN检出率为100%，阴性预测值为100% ；SLN阳性者为3/21（14%）。术后平均随访4.6（2-8）年，2人死于外阴癌（SLN阳性），3人死于老年性内科疾病。SLN活检阴性者无一例死于外阴癌、无一例复发。 结论：对于早期的外阴癌SND有意义。,Vidal-Sicart等（Eur J Nucl Med Mol Imaging 2007）的一项前瞻性研究纳入了70例患者（鳞癌62例，黑色素瘤18例）， SLN的检测均
8、采用术前淋巴管闪烁造影+术中gamma探测器探测+染料注射法验证组（validation group）：50人，均行SLND和LND(淋巴结清扫术），术后进行淋巴结病理检查，随访24个月。应用组（application group）：20人，验证组得到相应结果后进行。行SLND后立即进行病理组织学检查；如SLN阳性则行LND+外阴切除，如阴性仅行外阴切除。,验证组（SLND+LND） SLN检出率为49/50 （98%） SLN共94个，17 个SLN呈阳性（5个微小转移），来自16个患者，转移率为33%（16/49） Non-SLN共508个，10个呈阳性，均来自SLN阳性的患者。所有SLN
9、阴性者，其常规清扫后的淋巴结均为阴性。 术后平均随访24个月，4例瘢痕处复发局部切除未再复发，1例因合并宫颈癌死亡。 应用组 SLN检出率为19/20（95%） SLN共38个，7名患者SLN呈阳性（ 5个微小转移），转移率为7/19（37%），这7名患者接受了LND。共获得non-SLN84个，仅1个呈阳性。 术后随访，有1名SLN阳性的黑色素瘤患者死亡，SLN阴性者未发现复发。,适应症的选择,前哨淋巴结活检首先是一种诊断技术，并非每例患者都适用 。其基本的适应症为：没有临床淋巴结转移证据淋巴结可以完整切除原发病灶没有累及尿道、肛门、阴道肿瘤周围注射染料或示踪剂简单可行病灶直径应小于4cm,
10、小 结,关于该技术可行性的研究不断增多，有限的资料提示，SLN检测有助于指导早期外阴癌的腹股沟淋巴结清扫术，施行个体化治疗，减少常规手术的并发症。 关于SLND（SLN detection）技术应用的安全性和可行性目前还没有大规模的临床试验证据。GOG和欧洲癌症治疗中心正在进行有关外阴癌SLND 安全性的国际多中心研究。 At present, we should consider SLN identification and biopsy as an experimental procedure in the treatment of vulvar cancer(Saito, Int J c
11、lin oncol ,2007),子宫颈上皮内瘤变和宫颈癌,宫颈上皮内瘤变 细胞学 阴道镜 组织病理学 ECC LEEP/CKE,子宫颈上皮内瘤变和宫颈癌,子宫颈上皮内瘤变处理 高危型HPV感染不伴宫颈病变6月后复查细胞学；1年后两者 CIN1 观察阴道镜检查满意者 物理治疗伴有糜烂 随访 6月后复查细胞学；如无异常1年后细胞学+HPV。如细胞学ASCUS或高危HPV阳性，阴道镜 CIN2/3 观察限于妊娠期，每2-3月复查阴道镜，产后6-8周重新评估 LEEP或物理治疗CIN2阴道镜检查满意 宫颈锥切CIN3 随访细胞学或细胞学+阴道镜/3-6月；连续3次正常，1次/年治疗前ECC,子宫颈癌
12、的手术治疗 手术治疗原则 仅限于早期病例 Ib2-Iib期，新辅助化疗后手术 手术范围 一般不包括输卵管和卵巢 淋巴结切除范围，一般不包括腹主动脉旁淋巴结，髂总淋巴结阳性可清扫到腹主动脉旁淋巴结 手术类型 I型： 筋膜外子宫切除 II型：次广泛子宫切除切除1/2主、骶韧带和部分阴道 III型：广泛子宫切除靠盆壁切除主、骶韧带和尚1/3阴道 IV型：超广泛子宫切除从主、骶韧带根部切除，1/2-2/3阴道 V型：盆腔脏器廓清术 绝经前患者，卵巢正常，可保留双侧卵巢，阴道切除3cm以上可做阴道延长处理,子宫颈上皮内瘤变和宫颈癌,各期宫颈癌治疗方案,微小浸润癌 Ia1: 没有生育要求筋膜外子宫切除有生
13、育要求锥切 Ia2: 没有生育要求次广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除有生育要求广泛宫颈切除+盆腔淋巴结切除大范围锥切+盆腔淋巴结切除 浸润癌 Ib1、IIa（4cm）NAC（PF, BIP, PVB）后手术或放疗同步放化疗 Iib,III,IV期初始治疗为同步放化疗IVa期浸润未达盆壁，特别是合并生殖道瘘，可选择 盆腔脏器廓清术,宫颈癌治疗的几种特殊情况,简单子宫切除后宫颈癌 盆腔和腹腔CT/MRI，胸部X线检查 Ia1期-随访 Ia2期及以上，如切缘阳性/浸润间质深层/LVSI(+) 盆腔外照射+同期化疗 广泛宫颈旁组织切除+ 阴道上段切除+盆腔淋巴结清扫 宫颈癌合并妊娠 必须及时处理 胎儿可存
14、活剖宫产后按期别处理 胎儿可存活放化疗，流产后按期别处理直接行广泛子宫切除+盆腔淋巴结清扫终止妊娠后放疗,子宫内膜癌,子宫内膜癌治疗,治疗原则手术治疗为主，辅以放疗、化疗和激素治疗等综合治疗 I 期分期手术 切除范围 术中剖视，冰冻病理 淋巴结切除切除指征 淋巴结切除方式 系统？ 取样？ 腹腔镜,子宫内膜癌治疗,II期 广泛性子宫切除、双附件切除，盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除/取样 次广泛子宫切除、双附件切除，盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除/取样 放疗后筋膜外子宫切除、双附件切除，盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除/取样 III期 手术、化疗、放疗等综合治疗 IV 期 首选全身化疗及激素治疗,子宫内膜癌治疗
15、,放疗 单纯放疗 术前辅助放疗 术后辅助放疗仅有Ic、G3患者获益，对其他I期非高危组织学类型患者不主张术后辅助治疗 激素治疗 用于晚期及复发治疗，至少用药1-2年，延长无进展生存，对生存率无影响 I期患者术后不采用激素作为辅助治疗 化疗 用于高危因素及晚期、复发 推荐方案 CA、AP、CAP、TP,子宫内膜癌治疗,特殊情况处理 子宫切除后诊断为子宫内膜癌 G1G2，侵及浅肌层，观察 G3、深肌层浸润、LAVI(+),分期手术或盆腔外照射 年轻妇女子宫内膜癌 复发治疗 不宜手术者 腔内照射 腔内照射+盆腔外照射不良预后因素 G1, 有全麻禁忌，不宜放疗大剂量孕激素治疗 特殊类型 严格进行手术-
16、病理分期 手术治疗同卵巢癌肿瘤细胞减灭术 重视术后辅助化疗,子宫内膜癌治疗,妊娠滋养细胞疾病,葡萄胎处理 清宫 预防性化疗 指征：HCG100000miu/ml；子宫明显大于停经月份；卵巢黄素囊肿直径6cm 开始时间：清宫前2-3天或清宫时 化疗方案：单一药物，HCG正常后停药 预防性子宫切除 随访HCG：清宫后48小时内第一次，1次/周至连续3次正常 ，1次/月持续半年，1次/半年至2年 症状及影像学检查 避孕,妊娠滋养细胞疾病,葡萄胎后滋养细胞肿瘤诊断：符合下列人和1项非葡萄胎妊娠后滋养细胞肿瘤诊断标准：符合,妊娠滋养细胞肿瘤,治疗原则: 化疗为主，辅以手术和放疗的综合治疗 低危患者治疗：取决于有无子宫外转移和生育要求 无子宫外转移，无生育要求 子宫切除+单药化疗 化疗应在手术同时实施 HCG正常后停药 低危有转移，低危无转移有生育要求 一线单一药物化疗 HCG正常后至少巩固1疗程 HCG下降缓慢或病变范围广者，巩固化疗2-3疗程 随访：1次/月x1年，1次/3月至3年，1次/年至5年,妊娠滋养细胞肿瘤,高危滋养细胞肿瘤治疗 首选EMA-CO方案或5-Fu为主联合方案化疗 手术：辅助治疗手段 子宫切除或病灶切除 肺叶切除 放疗 停药指征 耐药、复发的治疗 耐药 复发,妊娠滋养细胞肿瘤,
