1、保 健 食 品 广 告 审 查 表（ 示 范 文 本 ）保 健 食 品 产 品 名 称 特 丰 牌 佳 佳 钙 口 服 液广 告 类 别 ： 视 声 文 .申请人（广告主） 新疆特丰药业有股份限公司代办人（盖章）新疆特丰药业有股份限公司审查机关 新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局填 表 说 明1、本表请通过电子版填写并打印。打印不清晰，填写项目不全的，不予受理；2、 “广告发布内容”一栏中，需在广告发布内容上加盖审查机关骑缝章方为有效。3、本表一式五份，存档两份。广告审查批准后，经审查机关同意可相应增加份数。申请人（广告主）新疆特丰药业有股份限公司 法 定代表人 王 XX地 址 乌鲁木齐市区街
2、号邮政编码 XXXXXX 电 话 0991-XXXXXXXE - mail 传 真 0991-XXXXXXX代办人 新疆特丰药业有股份限公司 法 定代表人 王 XX地 址 乌鲁木齐市区街号邮政编码 XXXXXX 电 话 0991-XXXXXXXE mail 传 真 0991-XXXXXXX具体经办人 张 联系电话 手机号保健食品产品名称特 丰 牌 佳 佳 钙 口 服 液保健食品品牌名称 特 丰 牌保健食品批准证 书 号 国食健字 GXXXXXXXX广告类别（视、声、文） （视、声、文）广告时长（视、声）XX秒计划发布媒体 电视、广播或报刊杂志序号 证明文件目录（证明文件附后）1 . 与发布
3、内容一致的样稿（样片、样带）和电子化文件2 . 保健食品批准证明文件3 . 保健食品生产企业的卫生许可证4 . 申请人的营业执照或主体资格证明文件等5 . 代办人的营业执照或主体资格证明文件等6 . 如有委托关系的，需提供委托书原件7 . 保健食品的质量标准8 . 保健食品的说明书9 . 保健食品标签以及实际使用包装10 . 商标注册证11 . 专利证明文件12 . 宣称材料实质内容真实性的声明13 . 法律法规规定的其他确认保健食品广告内容真实性的证明文件(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)备注：1、请在提交的证明文件前的方框中打“” ；2、在第 13 项中如提供了相关证明文件，请在其项下填写证明文件的名称；如所留项不够填写的，可以自行附页。广告发布内容（样稿粘贴，样片、样带或者其他介质另附）审查意见：审查机关签章：日期： 广告审查批准文号 新食健广审（ ）第 号有效期至 年 月 日将广告批准文号制做到广告内容中打印，置于广告内容批件（有骑缝章）前。颜色与上传国家局的*.jpg 文件一致。异地广告审查机关备案意见异地广告备案机关签章： 日期： 年 月 日申 请 人地 址（含邮编）联系电话传 真E - mail备案申请人情况经 办 人经 办 人联系电话同首页（一次备案多项，填于最先审批的 1 项即可）同上同上填写 填写
