郑州大学第三附属医院涉及人的医学伦理审查表编号：项目名称：项目负责人： 科室： 电话： 信箱：项目起止时间： 经费来源：项目组成员：项目类别：科研项目申请 研究生课题 新技术应用其他（请注明）：项目来源：国家 卫生厅 教育厅 科技厅 科技局 郑州大学其他（请注明）：递交审查材料： 实验方案 知情同意书 其他材料（科研项目申报书、安全措施应急预案、试验用品安全性资料、生产企业资质证明、试验用品提供者的资质证明等）研究内容及研究方案摘要（200 字以内）申请人承诺：以上所填内容及附件材料均属实，如获批准，我将按照提供的方案进行研究，并遵守国家和医院伦理委员会的相关规定。申请人签名： 年 月 日伦理委员会委员审查意见： 同意 不同意（注明理由）签名：年 月 日填表说明：1、请认真填写本表所有内容，在相应栏打，并附上电子签名。2、本表填写完毕后，请将实验方案、知情同意书和其他材料电子版一并发送至 ， “姓名+涉及人的医学伦理审查表 ”作为文件名。3、医学伦理委员会收到材料后，将于两周内回复，审查通过后，给予批准编号。
