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郑州大学第三附属医院涉及人的医学伦理审查表编号:项目名称:项目负责人: 科室: 电话: 信箱:项目起止时间: 经费来源:项目组成员:项目类别:科研项目申请 研究生课题 新技术应用其他(请注明):项目来源:国家 卫生厅 教育厅 科技厅 科技局 郑州大学其他(请注明):递交审查材料: 实验方案 知情同意书 其他材料(科研项目申报书、安全措施应急预案、试验用品安全性资料、生产企业资质证明、试验用品提供者的资质证明等)研究内容及研究方案摘要(200 字以内)申请人承诺:以上所填内容及附件材料均属实,如获批准,我将按照提供的方案进行研究,并遵守国家和医院伦理委员会的相关规定。申请人签名: 年 月 日伦理委员会委员审查意见: 同意 不同意(注明理由)签名:年 月 日填表说明:1、请认真填写本表所有内容,在相应栏打,并附上电子签名。2、本表填写完毕后,请将实验方案、知情同意书和其他材料电子版一并发送至 , “姓名+涉及人的医学伦理审查表 ”作为文件名。3、医学伦理委员会收到材料后,将于两周内回复,审查通过后,给予批准编号。

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