1、麻醉学本科实践能力培养体系研究涂发平 李军祥 胡建华 余庆波 左友波 万勇（川北医学院附属医院，四川 南充 637000） 摘要 通过麻醉学系学生早期接触临床，将实验课、临床见习与实习统筹结合，建立临床实习操作规范与标准化的麻醉管理流程，深化临床综合知识与麻醉特点的结合，建立麻醉学电子资料室，改进临床实习考核办法，以探索真正有效的麻醉学本科实践能力培养体系。关键词 麻醉学本科；实践能力 实践教学是医学教育的重要组成部分，实践教学包括实验、见习和实习教学三个组成部分，而传统教学中往往是学生先行理论和实验课学习，然后再进行见习和实习，不利于学生及时将理论和实验技能向临床转化，甚至导致理论知识、实验
2、操作与临床医疗实践相脱节。 欧美国家实施医学教学中强调早期接触临床，强调实践课程设置与实践教学方法以及学生反馈体系建设 1,2。学生进入医学院后即开始接触临床，培养学生的学医兴趣和医学人文知识，让学生理解要做一名好医生需要掌握的医学知识与技能。目前，很多学生缺乏主动学习精神，同时要让学生真正及时感受到课堂理论与实验所学技能在临床的合理应用，就必须改进实践教学方法，完善实践课程设置，调动学生的学习积极性。国内一项针对医学生实习情况的调查表明，在实习期间普遍存在带教教师水平参差不齐、学生操作机会少、实践课程设置不合理和教学资源少等弊端 3。如何提高实践教学质量，培养优秀的临床医生已成为医学教育的重
3、要课题。我院麻醉学系从2008年开始深化麻醉实践教学改革，经过近3年的探索，取得了良好的教学效果，并以此逐步构建适合麻醉学专业本科实践能力培养体系。一、医学人文知识培养麻醉学系学生完成基础医学课程进入临床课程学习时，即安排学生到医院麻醉科参观麻醉，并跟随老师学习术前评估和麻醉前准备等程序，通过提前进入临床观察和体验，有利于学生更好的理解临床麻醉学专业课程，同时也有利于理论知识向临床转化 1。进入临床实习前期，麻醉科专门安排教师就临床沟通技巧、患者的社会心理和医学伦理知识进行讲解，讲授麻醉医生、手术医生及患者三者之间的关系，主要；邀请医务科人员就防范医疗风险、麻醉相关文献（麻醉记录单和麻醉访视单
4、）的法律责任举例讲授。二、麻醉相关技能培训根据既往带教学生的经验，同学们普遍对动手操作感兴趣，但却经常忽略操作本身带有的潜在风险或并发症。同时，由于带教教师没有接受统一的正规化医师培训，每个教师的操作习惯和经验有差异。为了不影响学生的学习质量，科室专门就常见操作结合国外麻醉专著和国内麻醉学教科书以及科室实际情况进行讨论规范，拍摄录像，以规范带教教师操作技能 2。在正式实习前学生需到实验室重温解剖知识和模型模拟练习，观看操作录像，然后再由教师进行集中式示教。充分利用网络资源，从网上下载事故病例引导学生进行讨论和总结，以减少医疗事故发生。常见技能见表 1。表 1 常见麻醉相关技能与知识点操作项目
5、教学知识点术前评估 临床评估技能，医患沟通能力，和外科医生沟通技巧，实地教学评估方法技巧，举例讲解术前评估失误导致的麻醉纠纷或事故。麻醉前准备 标准化内容讲解，自拍录像教学，具体病例学生示范，讨论准备不充分所致严重后果的病例。气管内插管术 解剖标本和图片示教，气道评估程序，气管插管模型操作，气管插管教学录像观看，困难气道处理程序，事故病例教学。区域麻醉阻滞术 解剖标本和图片示教，模型示范，录像观看，集中式示范教学，事故病例讨论。神经丛阻滞术 解剖标本和图片示教，录像观看，集中式示范教学，事故病例讨论。动静脉穿刺术 解剖标本和图片示教，录像观看，集中式示范教学，事故病例讨论。麻醉监测 监测项目讲
6、解，临床示范（如 CVP、BP、ECG 等） ，常见监测异常分析，强调仪器与临床相结合分析的理念，监测不当导致的事故病例分析。三、围麻醉期综合知识讲座 围麻醉期管理涉及内、外、妇、口腔、耳鼻喉等各临床专业知识和生理、病生等基础知识。为了让学生掌握与麻醉密切相关的基础理论知识，麻醉科安排每周一次的小讲座，内容由科室讨论拟定，并就每个讲授题目确立了知识点，以避免教师的教学目标不清晰 3。教研室定期开展实习教学研讨会，集中备课讨论。 表2 麻醉科小讲座内容及教学知识点四、手术间卡片式教学正常心脏、血管解剖与生理；麻醉药物对心血管系统的影响先心病（房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭）的解剖、病理生理
7、变化及麻醉管理要点心脏瓣膜异常（瓣膜狭窄、瓣膜关闭不全）的解剖、病理生理变化及麻醉管理要点缺血性心脏病病理生理、心肌氧供与氧耗、围麻醉期增加氧供和降低氧耗方法；围术期心肌保护策略心脏功能评估（ECG、UCG、Holter、冠脉造影、运动耐力、心功能分级等）方法与个体化选择抗心律失常药物作用机制和应用，麻醉期间心律失常原因及处理血管活性药物作用受体、机制、配制方法与应用，麻黄碱与苯肾上腺素在剖腹产中的应用及优缺点心脏病患者非心脏手术麻醉要点（缺血性心脏病、先天性心脏病、瓣膜性心脏病）高血压原因、诊断分级、常用降压药机理、麻醉中高血压处理、围术期脑梗塞与心肌缺血液体疗法（晶体、胶体、小儿输液；红细
8、胞、血浆、血小板输注指针；输血风险、不良反应和远期效果，血液回收），有创监测：有创血压（穿刺、校零、监测、影响因素、并发症） ，CVP(中心静脉穿刺、并发症、意义、影响因素等) 围麻醉期肺栓塞，围麻醉期左心衰急性肺水肿的识别与处理围麻醉期心跳骤停识别与处理，心肺复苏流程（最新版美国 CPR 指南讲解） ，低温疗法实施正常成人和小儿呼吸道解剖、生理，氧耗量与功能残气量等对麻醉管理的指导意义慢性阻塞性肺病（慢支炎、肺气肿、支气管哮喘等）的病理生理改变和呼吸功能评估 麻醉中氧饱和度降低的常见原因与处理，呼吸衰竭诊断与氧疗，动脉血气分析困难气道识别与处理程序反流误吸原因、预防和处理，快诱导的正确应用肝
9、硬化、梗阻性黄疸的病理生理变化及麻醉要点气腹对机体影响（循环系统、呼吸系统、气管导管深度、空气栓塞、皮下气肿、反流误吸、苏醒延迟等）体位对机体影响（截石位、侧卧位、俯卧位）：呼吸循环，神经压迫，眼睛压迫或失明肌松药应用和拮抗（拮抗适应症、时机、剂量、并发症等）妊娠后机体生理变化（呼吸系统、循环系统等） ，妊娠合并心脏病患者麻醉，剖腹产全麻实施方法，新生儿复苏术低温对机体病理生理影响，失血性休克救治的“死亡三角”糖尿病的病理生理影响，围术期血糖控制，高血糖与低血糖的危害老年人机体变化特点，老年人麻醉特点对麻醉学系既往实习学生的调查分析表明，多数学生跟随老师实施麻醉时不知道具体要学的知识点，常常是
10、同类手术麻醉做了多例，却不知道麻醉的关键步骤和管理重点，加之个别老师的带教意识薄弱或知识面狭窄，最后导致学生的学习质量下降，学习积极性不高。因此，我们制作了各亚专业麻醉的知识卡片张贴于麻醉机侧面，指明带教教师在教学时需要讲授的知识点，也让学生在做麻醉时有明确的学习方向，真正做到有的放矢，提高了手术间学习的效果。五、专题教学 为了让学生及时了解国内外麻醉学发展动态，及时更新知识，培养学生的主动和被动学习技能；科室安排以下教学活动，并专人负责实施。 英语晨课教学：主要由科室教师和在读研究生讲解当月国际麻醉学杂志的文章，让学生了解最新的基础和临床研究信息。安排每周一次实习学生英语晨课讲座，培养学生查
11、阅文献、学习专业英语知识的能力。 中华麻醉学会的有关麻醉指南：教师集中讲解麻醉指南，引导学生按规范实施和管理麻醉。 中华麻醉学年会、省麻醉学年会以及其他会议等知识传达讲解，让学生及时了解各种会议的最新信息和国内麻醉学的发展方向。 国际麻醉学书籍和指南：科室专人翻译，由教师集中先行学习，然后再向学生讲授，如 Millers Anesthesia、美国各种麻醉指南等， 麻醉事故专题剖析：对于学生普遍容易犯的错误，科室召开教师和学生参加专题讨论会，从科室麻醉病例或网上下载相似病例进行剖析，开展以事故病例为中心的教学。 危重病人麻醉教学：科室每天 8:00 交班时对当天拟实施麻醉中的高危或高难度复杂手
12、术麻醉进行讨论，要求学生积极参与，培养学生的疑难危重麻醉处理思维。 科室定期安排一些小问题，如吸痰的正确方法、喉罩的最适充气压力等，引导学生去查阅资料寻找答案，最后由教师进行总结。 要求实习生参加科室研究生的科研开题报告、科研进展讨论会，鼓励学生参与教师和研究生的科研，培养学生的科研思维。六、 考核 理论考核 科室成立实践教学管理小组，对学生进行考核，包括每周的临床麻醉学理论分章考试，每月一次的模拟临床麻醉病例的理论考试，出科理论考试。对考试结果进行分析，及时发现学习中的不足之处并予以重点教学。 技能考试 由考核小组制定考核内容，提前选好病人，除了考察学生操作是否规范外，还需考核学生对操作风险
13、和并发症的防范能力。 模拟口试 每月末安排科室 3 位高年资教师对学生进行口试考核，考核内容为临床常见知识点或危重病人麻醉管理，如有心肺合并症或失血性休克手术麻醉等，主要考查学生的知识全面性和临场应变能力。总之，搞好实践教学是一项长期艰巨的工作，建立良好的教学体系，认真严格执行和考核，才能逐步提高教学质量以培养高素质的麻醉本科人才。参考文献1 唐健，张金钟. 美国乔治华盛顿大学医学中心 POM 医学人才培养模式调查J. 医学与哲学（人文社会医学版） ，2009, 30（9）：71-72. 2 徐 娟，李军 . 影响医学生临床实习质量的因素及措施探讨J. 中国医院管理，2009, 29（9）：6
14、3-64.3 高加蓉，徐剑铖. 我国医学临床技能教学现状及其策略分析J. 中国医院管理，2009, 29（8）：49-50.The investigation of application ability system for undergraduate education in anesthesiology涂发平 李军祥 胡建华 余庆波 左友波 万勇TU Faping LI Junxiang HU Jianghua YU Qingbo ZUO Youbo WANG Yong涂发平简介男，硕士，副教授，主要从事临床麻醉及麻醉系本科教学工作。简历：1996.07 泸州医学院获医学学士学位（临床医学专业） ，同年 7 月到川北医学院附院麻醉科工作。2005.06 四川大学获临床医学硕士学位 (麻醉学专业)。2008.11-2009.11 在美国德州大学西南医学中心做麻醉学访问学者。
