1、腹腔镜胆囊切除术血液高凝状态的研究392-中华消化内镜杂志 2003 年 l2 月第 20 卷第 6 期ChinJDigEndosc,December2003.Vol20,No.6腹腔镜胆囊切除术血液高凝状态的研究蒋飞照郑晓风周蒙滔张启瑜李疆【摘要】目的比较研究腹腔镜胆囊切除术和开腹胆囊切除术后的血液凝固状态的改变.方法检测 41 例腹腔镜胆囊切除术(LC)和 19 例开腹胆囊切除术(OC) 患者术后 24h血液凝血酶原时间(Prr),部分凝血活酶时间(AFIT), 抗凝血酶活性(AT.III:A),血管性血友病因子(VwF),纤维蛋白原(FIB),因子活性(VIII:C),D. 二聚体(D.
2、D),纤溶酶原(PLG).两组的人选标准均为缓解期的胆囊结石和胆囊息肉,既往无导致血栓形成的高危因素,选择 OC 者为经济条件不佳或对腹腔镜技术心存疑虑者;LC 组手术时间为 30165min,平均(63.54-36.1)min;OC 组手术时间为 35100min,平均(64.54-19.1)min,差异无统计学意义(P0.05).采用 SPSS10 的软件包对 LC和 OC 的上述血凝指标进行独立样本的 t 检验.结果术后 24h 两组 PT,APTr,ATIII:A 均值在正常范围,组间比较差异无统计学意义(P0.05);两组 VwF,DD,:C 均值均明显超出正常范围,但组间比较差异无
3、统计学意义(P0.05).术后两组 PLG 均值在正常范围,但 Lc 组比 OC 组高,组间比较差异有统计学意义(P0.05).结论腹腔镜技术能引起血液的高凝状态,但与传统的剖腹手术相比,并无更严重的改变,也无更高的深静脉血栓形成的危险性.【关键词】胆囊切除术,腹腔镜;血液凝固StudyonplasmahypercoagulationfonowinglaparoscopiccholecystectomyJIANGFei-zhao,ZHENXioo-feng,ZHOUMeng?too,eta1.DepartmentofgeneralSurgery,theFirst 蛳 li 口Hospitalo
4、fWenzhouMedicalCollege,Wenzhou325000,China【AbstnlObjectiveTostudythechangesofhomeostasisafterlalmroseopiccholecystectomyver-SUISopencholecystectomy.MethodsForty?onepatientswitlllaparoscopiccholecystectomyand19patientswithopencholecystectomyweltenrolledinthisstudy.ThehomeostasisparameteincludingPrr,A
5、PI.r.ATIII:A,VWF,FIB,VII:C,D?D,PLGweltmeasuredat24hoursafteroperation.Thecriteriaofselec.tionwerethecholelithiasisandpolypspatientswithoutcomplicationandhighrisksofthromboembolicdisea?Sesorprevioushistory.Incaseofpatientswithfinancialdifficultyorlackofconfidenceonlaparoseopictechnique,opencholecyste
6、ctomywastheselection.MeanoperationtimeWas63.54-36.1minutes(range,30165minutes)inLC,and64.54-19.1minutes(range,35 一 100minutes)inOC.Statisticalanalysis 惴donewithSPss10Stwosidedt-testforpreasamples.ResultsThemeanvaluesofPT.栅.andAT.IIIAwerenormalandtheme,nvaluesofVWF,DD,VIII:Cweuesignificantlyincreased
7、inbothIiandOCgroupswithoutsigncantdifference(P0.05).ThemeanvuesofPLGwerenormalbutthoseofLCwerehigherthanOCwitllsignificantdifference(P0.05).ConclusionTheseresultsindicatethatlaparo-scopictechniquemayleadtoplasmahypercoagulationbutincomparewiththetraditionallaparotomythereWasnodifferenceinplasmacoagu
8、lationandriskofDVT.【KeywordsICholecystectomy,Laparoscopic;Bloodcoagulation腹腔镜胆囊切除术(1aparoscopiccholecystectomy,LC)因其创伤小,恢复快,已在胆囊良性疾病外科治疗中得到广泛应用.但是深静脉血栓等与腹腔镜技术相关并发症的发生引起了人们的关注,目前作者单位:325000 温州医学院附属第一医院肝胆外科?论着?认为其与气腹致下肢静脉淤滞,血管池形成,血管内膜损伤和血液凝血激活有关,为此我们于 2001 年 6月至 11 月比较了 41 例 LC 和 19 例开腹胆囊切除术(openchole
9、cystectomy,OC)患者术后 24h 的血凝状态指标,现报道如下.中华消化内镜杂志 2003 年 l2 月第 20 卷第 6 期ChinJDigEndosc,December2003,V0l20,No.6资料与方法1.资料:LC 组 41 例,男 16 例,女 25 例,年龄 2772 岁,平均(47.611.5) 岁;OC 组 19 例,男 5例,女 14 例,年龄 2971 岁,平均(48.713.4)岁.两组年龄差异无统计学意义(P0.05).两组的人选标准均为缓解期的胆囊结石和胆囊息肉,既往无导致血栓形成的高危因素,选择 OC 者为经济条件不佳或对腹腔镜技术心存疑虑者;LC 组
10、手术时间为30165min,平均(63.536.1)min;OC 组手术时间为 35100min,平均(64.519.1)min,差异无统计学意义(P0.05).本研究已征得医院伦理委员会和患者家属的同意.2.方法:患者于术后 24h 由一位主管护师专职负责从患者前臂贵要静脉抽血,保证一次成功,以防多次穿刺造成血管壁损伤,影响血凝指标.血液标本均测定凝血酶原时间(PI),部分凝血活酶时间(APTr),抗凝血酶一 III 活性(ATIII:A),血管性血友病因子(VWF), 纤维蛋白原 (FIB),VIII 因子活性(VIII:C)(上述指标的试剂盒由法国 ASNIERESSURSEINE 公司
11、提供),D.二聚体(DD)(ELISA 定量快速检测试剂盒由上海捷生公司提供),纤溶酶原(PLG).3.统计学:采用 SPSS10 的软件包对 LC 和 OC的上述血凝指标进行独立样本的 t 检验.结果术后两组 PT,APTr,ATIII:A 均值在正常范围之内,组间比较差异无统计学意义(P0.05).两组 VWF,DD,VIII:C 均值均明显超出正常范围 ,但组间比较差异无统计学意义(P0.05).两组 PLG均值在正常范围,但 LC 组比 OC 组高,组间比较差异有统计学意义(P0.05).具体的血凝指标见表1.讨论腹腔镜治疗因其创伤小,被认为术后的高凝状态能得以减轻,但更多的研究显示
12、Lc 与术后血液的高凝状态有显着的联系.Linberg 等通过对 64例 LC 患者术后血凝指标的研究发现 LC 术后 DD显着升高,提示血液高凝的特性.朱江帆等_2 的研究也支持 LC 术后血液的高凝特性.本研究显示 LC术后 24hVWF,VIII:C,DD 均明显超出正常范围,表 1LC 和 OC 术后 24h 血凝指标的改变(s)支持 LC 术后确实存在高凝.据分析可能与气腹和反屈氏体位造成的静脉淤滞损伤了内皮细胞,从而激活了血液凝固和纤溶系统以及阻止了激活的凝血因子的稀释和清除,阻止了凝血因子与其抑制因子的混合有关.此外,Lc 术中因使用电凝钩进行分离可能会更多地热损伤肝脏,且气腹造
13、成内脏血流的减少,其对腹内的创伤可能较 OC 的大,抵消了对腹壁的微创作用造成术后较大的应激反应,而应激反应与高凝则有直接的相关性.但 LC 是否较 OC 严重?国内朱江帆等通过比较 LC 和 OC 前后的血液凝固性指标,发现 LC 高于 OC,认为 LC 较 OC 有明显的高凝特性 .而 Mar-tinezRamos 等通过对 LC 术后 DD,ATIII,血浆纤溶活性(PFA),优球蛋白纤溶活性(EFA)等指标的观察研究认为 LC 较低危手术并没有较大的凝血的激活.本组研究显示两组的 VWF,VIII:C,DD 均明显超出正常范围,但组间比较差异无统计学意义(P0.05).因而 LC 与
14、OC 的高凝状态相仿.至于 LC 术后是否较 OC 有更高的深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT)的发生率?LinbergF等认为,LC 手术导致的高凝,囊内压升高引起下肢静脉池的扩大,反屈氏体位等西素,使得其血栓形成的危险性更高.而 MartinezRamos 等的研究则显示 Lc 手术可使血浆纤溶活性增加,并维持 24h,降低了血栓形成的危险性.本组资料显示 LC 和OC 均未造成 AT,m 的消耗,维持了对内源性凝血过程所有的活化因子的抑制和对凝血酶的灭活,从而延缓了或减轻了血栓的发生.而 LC 后的早期下床活动也能激活纤溶系统.本院 1000 余例的 LC
15、和国内大宗的 LC 病例分析,未有 DVT 的报道.因此,有理由相信 Lc 并不比 OC 有更高的 DVT 发生,394.中华消化内镜杂志 2003 年 12 月第 20 卷第 6 期ChinJDigEndose,December20o3,Vol20,No.6的危险性,术后的常规抗凝并没必要.但对存在血栓形成高危因素或 LC 时间明显延长者,抗凝治疗应当有所裨益.参考文献1LindbergF,RasmussenI,SiegbahnA,eta1.Coagulationactivationaf-terlaImroscopiccholecystectomyinspiteofthromboemboli
16、smproph一laxis.SurgEndosc,2000,14:858-861.2 朱江帆,单立成,孙晓明,等.腹腔镜胆囊切除术对血液凝固性的影响.中华消化内镜杂志,1998,15:75_77.3MartinezRamosC,LopezPasterA,NunezPena】 R,eta1.Changesinhemostasisafterlaparoscopiccholecystectomy.SurgEndose,1999,13:476479.4 黄晓强,冯玉泉,黄志强.腹腔镜胆囊切除术的并发症(附 39238例分析).中华外科杂志,1997,35:654-656.(收稿日期:200210 一
17、n)十二指肠球部多孔潜腔假憩室一例林军唐菱患者男,58 岁,因间断性上腹饱胀不适伴反酸 10 年,黑便 1d 住院.患者近 10 年常在进食不当后出现反酸,上腹饱胀不适,自服药物可缓解,未行胃镜及钡餐检查.入院前一天解黑色稀便 2 次,呕吐咖啡色物 1 次,伴头晕和乏力.无“ 肝炎 “,“结核“病史.自诉 30 年前曾患“上消化道出血“经治疗痊愈.体格检查:生命征平稳,贫血面容,皮肤,巩膜无黄染,心肺听诊正常,腹部平软,无固定压痛点,肝脾肋下未触及,未扪及包块,肠鸣音活跃.血常规:红细胞 3.3l0/L,血红蛋白 101g/L,自细胞及分类正常.肝功能及心电图,B 超均正常.入院后经止血,碱化
18、胃液,纠正贫血等处理,黑便消失.2d 后胃镜检查见十二指肠球部前壁 3 个圆型异常空洞,呈三角形分布,洞口约 0.6cm0.6cm0.8cm0.8cm,边缘光滑,洞腔底部较宽阔,用活捡钳轻探,底部已贯通,形成潜腔,并可见腔底似正常黏膜之光泽(图 1).在其远端前侧壁可见一约 1.0cm1.0cm 深凹性溃疡,表面覆白苔及少量活动性出血,周围黏膜充血水肿明显(图 2,?病例报道?图 3).讨论十二指肠球部是消化性溃疡的易发部位,尤其是球前壁,而先天性十二指肠憩室则较多发生于降部十二指肠乳头附近.消化性溃疡最严重的并发症是穿孔,穿孔部位大多位于十二指肠球前壁及幽门前区,内容物可直接流入腹腔引起化学
19、性腹膜炎并继发化脓性腹膜炎,也有穿孔发生于邻近器官相粘连的部位,如胰腺,肝脏,胆道内,形成穿透性溃疡,并形成瘘,而反复发生的非穿透性溃疡较易形成假憩室.该患者因“上消化道出血 “入院,长期有上腹不适,反酸病史,30 年前曾有“黑便“ 史,胃镜所见畸形部位位于十二指肠球前壁,其远端仍有活动性溃疡存在,所以考虑该患者十二指肠球前壁的多孔潜腔畸形可能系长期反复发生的非穿透性溃疡所致,而非先天性畸形.由于溃疡引起的同一部位相邻区域的多个大小相似的假憩室较少见,尤其是底部宽阔形成潜腔的实属罕见.(收稿日期:2003-02-21)圈 1 十二指肠球部前壁 3 个圆形异常空洞,圈 2 空洞远端存在溃疡病灶底部贯通形成潜腔作者单位:610041 成都,四川省军区医院消化科圈 3 溃疡呈圆形凹陷性,表面覆白苔及少量活动性出血,周围黏膜充血水肿明显.
