1、腹腔镜下与开腹结肠癌根治术临床对比研究当代医学 2008 年 7)1 总第 145 期 ContemporaryMedicine,July2008,IssueNo.145腹腔镜下与开腹结肠癌根治术临床对比研究杨龙江靳巍郭强孙小林摘要目的比较腹腔镜下结肠癌根治术和传统根治术的临床治疗效果.方法比较同一手术组 31 例腹腔镜和 33 例传统手术结肠癌根治病例的手术安全性,术后恢复,肿瘤根治性和随访结果.结果腹腔镜和开腹组均无手术死亡病例;腹腔镜组术中出血量明显少于开腹组;术后排气时间,下床时间,住院天数显着短于开腹组;两组生存时间 ,淋巴结清除数目,切口种植转移差异无统计学意义.结论腹腔镜下结肠癌
2、根治可以达到与传统结肠癌根治术同样的根治效果,且手术创伤小,恢复快.关键词 腹腔镜 ;结直肠肿瘤 ;结直肠外科手术ABSTRACT】ObjectiveTocomparetheeffectofLaparoscopicradicaloperationandtraditionaloperationoncolorectalcanceEMethods31Laparoscopicand33traditionaloperationcaseswerecomparedastothesafety,recoveryafteroperation,effectofradicalcureandfollowupresult
3、swerecompared.ResultsAmong31patentsinlaparoscopegroupand33patientsinbellyopeningupgroup,noonediedfromtheoperation.Hemorrhageinthelaparoscopegroupwaslessthanthatoftheothergroup:purgegastime,offbedtime,daysinhospitalafteroperationinthelaparoscopegroupwerealsolessthanthoseinbellyopeningupgroup.Therewer
4、enosignificantdifferencesonsurvivaltime,lymphnodeeliminationnmnberandincisionimplantationmetastasisbetweenthetwogroups.ConclusionLaparoscopicradicaloperationhavethesameradicaleffectscomparedwithtraditionalradicaloperationintreatingcolorectalcarcinoma.Andthepatientswhotakenitgotlittletraumaandrecover
5、edquickly.KEYWORDS】Laproscopes;Colorectalneoplasms;Colorectalsurgery为探讨腹腔镜在结肠恶性肿瘤治疗中的应用价值,我们将腹腔镜和开腹两组手术进行临床对比分析,现报告如下.1 对象与方法作者单位:134002 吉林省通化市解放军第 531 医院外一科 (杨龙江靳囊郭强)030051 山西省太原市中北大学附属医院普通外科(孙小林 j1.1 一般资料我院 1997 年 6 月2002 年 12 月行腹腔镜下结肠癌根治术31 例,同期开腹手术 33 例.术式选择的依据:在有根治性手术治疗条件的患者,向其充分说明腹腔镜手术与开腹手术的利痹
6、后,依据知情同意的原则选择手术方式.腹腔镜组男 17 例,女 ll 例.平均年龄 56.3 岁,癌灶位于右半结肠 19例(回盲部 1 例,升结肠 13 例,结肠肝曲 3 例,横结肠近肝曲 2例),位于左半结肠 12 例( 降结肠 5 例,乙状结肠 7 例),Duke表 1 操怍时 l 捌,阻滞起效时间和神经阻滞成功率组别(1“1=20)Aft【组C 组操作时问【see)阻滞起效时间(sec)神经阻滞成功率例数(%)ll34l64 工 l56O 士 l6.jA 组比较,PO.0l, 与 C 组比较,+P0. 叭下注射局麻药均可达到较满意的阻滞效果,但其所用的局麻药浓度较高,多为 0.5%罗哌卡因
7、,而高浓度的局麻药可能会增J【J 硒麻药中毒和神经系统并发症的发生机会,所以在能满足手术婴求的前提下我们选用 y0.375%的罗哌卡因.根据神经刺激,辽的啄理,其需要触发叽肉震颤的电流强度和针尖到神经的距离卞 H 戈,针尖与神经的距离越近,需要引起肌颤的电流越低 ;若假定一?个电流强度为能触发肌颤的最低电流强度,则该电流越小表示针尖与神经的距离越近,局麻药阻滞效果更快,更好,与本研究中 C 组的阻滞起效时间长于 A,B 组相符,而阻滞的成功率 C 组与 A,B 组之间无显着统计学差异是否与样本数偏少有关尚需进一步研究证明;由于所用穿刺针较细,注射局麻药的时间一般在 3040 秒之间,与 B 组
8、相比 A 组的阻滞起效时间则无明显优势,阻滞效果也相似.与传统异感法相比利用神经刺激仪辅助定位针尖时并不直接触及神经干,从而减少了损伤神经的机会,减少了不良反应的发生,但在使用神经刺激仪时若过度追求低电流强度近距离注射反而可能会导致这种优势的丧失,本研究中虽然 A 组的不良反应发生率与其他 2 组相比无明显差异 ,但穿刺时间明显延长,反复穿刺无疑会增加患者的不适和焦虑;当然穿刺操作的时间与操作者的熟练程度有一定关系,我们在本研究中始终由同一麻醉师操作,尽可能减小了这方面的影响.综上所述,在利用神经刺激仪辅助定位肌问沟法臂丛神经阻滞电流强度为 0.3mA 仍有肌颤时注射 0.375%的罗哌卡因3
9、0ml,操作简便,起效迅速,阻滞效果好,成功率高,而不良反应少,比在其他 2 种电流强度下有肌颤时注射更合适.团参考文献1王昆鹏,王俊科神经刺激器用于肌间沟臂丛神经定位阻滞的临床观察中华麻醉学杂志,2001,21(8):5072马琳,王国林外周神经刺激器定位在腋路臂丛神经阻滞的应用临床麻醉学杂志,2002,18(3):127 1293吴志林,张小名神经刺激仪与外周神经阻滞实用疼痛学杂志,2006,2(1):44454洛珉,吴洁神经刺激器定位臂丛阻滞行肩部手术的临床观察山西医科大学,2006,37(4):424 42556临床医学一 n 手 ica1odicine:金鲫996+65854E 士士
10、5,0|qd1当代医学 2008 年 7B 总第 145 期 ContemporaryMedicine,July2008,IssueNo.145分期 A,B,C1 分别为 2,15 和 14 例.传统开腹组 33 例,男 16例,女 17 例.平均年龄 54.6 岁,癌灶位于右半结肠 15 例(回盲部 2 例,升结肠 10 例,结肠肝曲 2 例,横结肠近肝曲 1 例),位于左半结肠 18 例(降结肠 6 例,乙状结肠 12 例),Duke 分期A,B,C1 分别为 1,14 和 18 例.两组性别,年龄,肿块部位及Duke 分期差异均无统计学意义.所有病例术前均行纤维结肠镜检查病理活检证实为恶
11、性肿瘤,癌灶均为单发.两组手术均由同一手术组实施.1.2 手术方式两组均遵循肿瘤根治手术无瘤操作原则,两组术前准备相同,均采用气管插管全麻,仰卧位.腹腔镜下结肠癌根治 7l 之【根据癌灶位置选择 34 个操作孑 L 及辅助操作孑 L.1.3 比较指数手术相关指标:手术时间,术中出血量.术后恢复指标:术后镇痛,排气时间,进半流质时间 ,住院天数.术后并发症:吻合口漏,肺部感染,切口感染 ,肠梗阻等.肿瘤根治性指标:切除标本长度,清扫淋巴结数目(按照手术中淋巴结清扫的解剖关系区分为血管根部淋巴结组,系膜间淋巴结和结肠旁,结肠上淋巴结组).住院费用.随访:5 年生存率,切口有无种植转移.1.4 统计
12、学处理采用和验,P 值小于 0.05 为有统计学意义.2 结果2.1 一般情况比较:腹腔镜组和传统开腹组患者性别(X2=0.204,P=O.617),年龄 (户 0.397,P=O.597),肿块部位(1.843,P=O.385)差异均无显着意义.术后病理学检查 Duke分期 x=0.732,P=O.564)差异无显着意义.腹腔镜无中转开腹手术.2.2 手术安全性比较:两组均无手术死亡病例.腹腔镜组与开腹组手术时间分别为(201 土 59)与(19763)min,腹腔镜组比开腹组略长,两者无统计学差异(f=1.687,P=O.1671o 腹腔镜手术组出血量为(140 土 54)ml 与开腹组为
13、(37061)mL 相比,差异有统计学意义,P=O.031. 腹腔镜组有 5 例发生术后并发症(包括 2例肺部感染,aN 切口感染); 开腹组有 8 例发生并发症 ,两者差异无显着性意义=1.597,P=O.259).2.3 术后恢复比较:腹腔镜组术后有 18 例需要注射镇痛药物止痛,显着少于开腹组 30 例.术后排气时间,住院天数,下床时间和手术切口长度腹腔镜组分别为(2.420.53)d,(11.503.71)d,(3.871.34)d 和(6.15 土 2.37)cm,与开腹组(3.65 1.49)d,(17.752.96)d,(4.96 土 1.79)d 和(17.38 土 1.42)
14、cm 相比差异有显着意义(P0.05).2.4 肿瘤根治性比较:腹腔镜组手术切除标本长度为(21.474.79)cm,与传统开腹组 (22.638.86)cm 相比差异无显着性意义(f=1.381,P=O.787).清扫结肠上旁淋巴结,系膜间淋巴结,血管根部淋巴结以及清扫淋巴结总数腹腔镜组分别为(5.3 土 3.6),(1.92.2),(1.41.7),(9.77.3)枚与传统开腹组(6.64.2)(卢 1.790,P=O.159),(2.41.7)(1.226,P=O.237),(1.21.9)(户 1.40,P=0.293),(10.5 土8.o)(t=-o.477,P=O.632)枚,差
15、异无显着性意义.2.5 医疗费用比较:腹腔镜组手术总费用(9,640.201,826.50)元,开腹组手术总费用(8,960.701,756.40)元,两组相比,差异无显着意义(f=1.687,P=O.103).2.6 随访结果比较:入组病例随访 5 年.腹腔镜组 11 例失访;开腹组 8 例失访.腹腔镜组与开腹组均无切口种植转移 ,腹腔镜组获随访 20 例 5 年生存率为 55%;开腹组获随访 25 例 5 年生存率为 52%,两组比较差异无显着性意义(P0.05).3 讨论自 1990 年美国的 Jac0bs 施行了首例腹腔镜结肠切除术以来,腹腔镜在肠道外科开始广泛开展.但腹腔镜肿瘤手术是
16、否能够切除足够的范围和是否带来肿瘤的扩散转移方面尚有争议.我们结合本组的临床实践及随访结果讨论如下.我们的两组资料在年龄,性别,肿瘤的部位,分期等方面均具有可比性.观察表明腹腔镜组在术中出血,术后疼痛反应,术后肠道功能恢复,术后住院天数等方面都优于传统手术组.这些结果显示,腹腔镜手术对于人体的创伤要小于传统手术,更有利于患者从手术打击中恢复,这种微创观点,已得到多数学者认同.对于肿瘤治疗来说,这种微创意味着机体对手术的应激反应要轻,而应激反应过程中带来的往往是免疫抑制,这样腹腔镜手术可能起到了对机体的免疫保护.本组数据显示,腹腔镜手术组术中出血量明显少于传统开腹组,这与国外一些研究结果相似,不
17、仅可以降低医疗费用,更可以避免输血带来的不良反应.国内外已有资料报道腹腔镜手术和传统结直肠癌根治术在肿瘤切除范围,淋巴结清扫数目,手术病死率,复发率及长期随访结果上差异均无统计学意义.为了达到肿瘤根治,腹腔镜实施肿瘤切除在手术要求上同传统手术是一样的,都需要保证切除足够的正常肠管,足够的肠管系膜组织和淋巴脂肪组织,并且在血管根部切断.我们分别就结肠肿瘤标本的长度,两组标本系膜淋巴结清扫数目等进行观察比较,发现两者之间差异无统计学意义,证实了腹腔镜手术可以完成肿瘤的淋巴结清扫.本研究两组随访病例 5 年累积生存率差异无统计学意义.以上均提示腹腔镜手术组在结肠癌根治彻底性及生存率方面与开腹组无差异
18、.腹腔镜手术组切除的肿瘤标本需从小切口取出,术后是否引起切口种植转移也是人们所关注的.本组资料未见切口种植转移,但术中应重视标本取出的隔离措施.本组用塑料保护膜环绕保护切口,再将肠管拉出切口外,将病变肠管切除吻合后还纳入腹,切口再用氟脲嘧啶及温热生理盐水冲洗,无 1 例切口种植转移.提示腹腔镜下结肠癌根治术是安全可行的.团参考文献1 孙小林,肖荫祺,杨龙江,等腹腔镜下结肠癌切除术临床体会.中华消化内镜杂志,2003,20(2):131 132【2YoUngFad0kTM,RadiCeE,NeIs0n,etaI.Benefits0fJapar0sc0picassistedcolectomyforcolonpolyps:acase-matchedseries.MayoCJinProc,2000,75:344348.3 田夫,宋斌,黄强,等.腹腔镜直肠癌根治术 1oN.中国现代普通外科进展,2004,7(3):166.【4LezocheE,FelieionttiF,PaganiniAM,etalLapavosopicVSopenhemicolectomyforcoloncancerSuryEendosc,2002,16(4):596-6025】牟一平 ,杨鹏,严加费,等.腹腔镜结肠癌根治术的临床疗效评估中华外科杂志,2006,44(9):581-583.57
