1、 1 附件 2编号： 序号：国家中医药管理局“十二五”重点专科建 设 项 目 申 报 表申报项目名称： 申报项目类别：重点专科 中 医 中西医结合 民 族 医 申报单位名称： （盖章）申报单位类别：政府举办 非政府举办 项 目 负 责 人： 单 位 负 责 人： 单位通讯地址： 单位邮政编码： 电 话： 单 位 传 真： 电子邮件： 2 国 家 中 医 药 管 理 局2011 年 9 月 3 一、医院综合情况医院等级 人员总数 人副高以上人员数 人 医疗设备总值 万元年门诊人次 人次 平均门诊费用/人次 元床位总数 张 年出院人数 人病床使用率 平均住院日 日病床周转次数 次 /年 /床 平均
2、住院费用/人次 元门 诊 中 医 /民 族 医 治 疗 率 病 房 中 医 /民 族 医 治 疗 率 年业务收入 万元，其中医疗收入占 ，药品收入占 年药品收入 万元，其中中草药/民族药饮片占 、中成药/ 民族成药占 、西药占 二、申报项目所在科室综合情况国 家 中 医 药 管 理 局 重 点 学 科 是 否 定点时间 年 月 验收时间 年 月国 家 中 医 药 管 理 局中 医 药 科 研 实 验 室三 级 二 级 一 级 定点时间 年 月 验收时间 年 月省 级 重 点 专 科 或 建 设 单 位 是 否 定点时间 年 月 验收时间 年 月地 级 重 点 专 科 或 建 设 单 位 是 否
3、 定点时间 年 月 验收时间 年 月年门诊人次 人 次 平均门诊费用/人次 元床位数 张 年出院人数 人病床使用率 平均住院日 日病床周转次数 次 /年 /床 平均住院费用 元 /人次门 诊 中 医 /民 族 医 治 疗 率 病 房 中 医 /民 族 医 治 疗 率 年业务收入 万元，其中医疗收入占 、药品收入占 年药品收入 万 元 ， 其 中 中草药/民族药饮片占 、中成药/民族成药占 、西药占 收治急危重症比例 收治疑难病症比例 随 访 病 人 数 /年 人次 区 域 外 病 人 数 比 例 来 源 数 量 用 途万元万元建 设 经 费 投 入 情 况万元 4 专科专用设备仪器设备名称 型
4、号规格 生产厂家 购买日期金额（万元）运行状况中医诊疗设备仪器设备名称 型号规格 生产厂家 购买日期金额（万元）使用情况 5 6 三、申报项目中医特色优势优势病种名称 年出院人数 门诊人次1、 人 人 次2、 人 人 次3 个 主 要 优 势 病 种3、 人 人 次3 个 优 势 病 种中 医 诊 疗 方 案请写出 3个优势病种的中医诊疗方案，作为申报表的附件 13 个 优 势 病 种中 医 疗 效 分 析请写出 3个优势病种的中医临床疗效评价、方案作为申报表的附件 2开 展 的 主 要 中 医 药 /民 族 医 药 特 色 疗 法 种（注：指非药物疗法。简要说明各特色疗法的名称、主要适应症及
5、效果等，作为申报表的附件 3）专 科 中 草 药 /民 族 药医 院 制 剂 种（注：请列出经省级药监部门批准、目前正在使用的制剂品种名称、主要功效等，作为申报表的附件 4）形 成 的 专 科护 理 方 案请写出 3个优势病种的中医护理方案，作为申报表的附件 5学 术 创 新请写出建设周期内专科围绕优势病种在中医药理论、技术、药物及设备、器械等方面的创新作为申报表的附件 6 7 四、申报项目科研、教学培训情况课题级别 数 量国家级省部级地市级科 研 课 题 情 况注：请详细列出课题名称、课题来源、起止年限、承担单位、完成情况等，作为申报表的附件 7成 果 级 别 数 量国 家 级省 部 级地
6、市 级科 研 成 果 情 况注：请详细列出获奖成果名称、授予单位与时间、奖励名称、等级及第几完成单位，作为申报表的附件 8发表期刊种类 数 量国际自然科学类核心期刊国内医学类核心期刊学术论文情况注：请详细列出论文名称、刊登期刊名称、刊登时间、第几作者等，作为申报表的附件91、 接 收 进 修 人 员 情 况2、 举 办 专 题 学 习 培 训 班 情 况3、 培 养 研 究 生 情 况4、 岗 位 培 训 情 况教学与培训 8 五、申报项目所在科室人员情况人 员总 数平 均年 龄 正 高 副 高 中 级 初 级 院 士 博 导 硕 导 博 士 硕 士 学 士医 生总 人 数执 业医 师人 数执
7、 业 助 理医 师 人 数中 医 执 业（ 助 理 ）医 师 比 例中 西 医 结 合 执业 （ 助 理 ） 医 师比 例民 族 医 执 业执 业 （ 助 理 ）医 师 比 例临 床 执 业（ 助 理 ） 医 师比 例其 他 执 业（ 助 理 ） 医师 比 例姓名 性别 年龄 学历、学位硕、博导师 职称 专业类别在相关专业社会团体任职情况在相关专业期刊编委会任职情况项目负责人 注 ： 项 目 负 责 人 年 龄 不 超 过57岁 。姓名 性别 年龄 学历、学位硕、博导师 职称 专业类别在相关专业委员会任职情况专科带头人 在相关专业期刊编委会任职情况姓 名 性 别 年 龄学 历 、 学 位 职 称 硕 、 博 导 师姓 名 性 别 年 龄学术继承人 学 历 、 学 位 职 称 硕 、 博 导 师姓 名 性 别 年 龄 学 历 、 学 位 职 称 专业类别主要技术骨干姓 名 性 别 年 龄 学 历 、 学 位 职 称 专业类别其他 9 主要人员 10 六、申报项目建设计划时 间 建 设 内 容 具 体 指 标
