1、,妇科下肢静脉血栓的预防与护理,近年来，子宫肌瘤等女性生殖系统疾病的发 病率逐年上升， 子宫切除等盆腔手术已经成为继剖宫产术位居第二位的妇科手术。 深静脉血栓是盆腔手术较常见的并发症之一 最易受累的深静脉为髂静脉和股静脉。,血栓形成因素,血管壁的损伤 完整的血管内膜是血小板聚集的生理屏障 深部盆腔手术操作 使静脉受到损伤 血管内膜下的基底膜和结缔组织中的胶原纤维裸露 促使血小板粘附和聚集 同时释放促凝物质，加强血小板的聚集。 内膜的损伤 释放组织凝血活酶和其他组织因子 启动外源性凝血系统 造成血液凝集 形成血栓的最主要原因。,血液的高凝状态 术前禁食、清理胃肠道，使患者处于脱水状态，致使血容量
2、不足，导致血液浓缩。 手术的创伤等应激状态释放大量凝血酶原，凝血因子增多，使血液凝固性增高。 恶性肿瘤患者往往伴有血液高凝状态，更易发生深静脉血栓。,血流速度降低 下肢静脉血液向心脏回流，主要靠静脉瓣膜的正常功能、骨骼肌肉的不断收缩和胸腔内负压吸引 手术后患者长时间身体制动，麻醉中肌松剂的应用，使下肢静脉回流下降。 患者肥胖、静脉曲张、高龄、晚期恶性肿瘤、DVT史、下肢水肿、静脉曲张、放疗史等均是手术后容易出现血栓的因素。,下肢深静脉血栓形成临床表现,疼痛 不论哪种类型的下肢深静脉血栓形成都有疼痛 疼痛原因：血栓对静脉的刺激引起的炎症反应；血栓堵塞静脉所引起的静脉扩张 大多数疼痛为胀痛 疼痛的
3、范围与血栓所在静脉的不同部位有关。周围型的疼痛在小腿部位中心型的则全下肢都有程度不等的疼痛混合型的疼痛一般说比中心型的还重一些 患肢下垂时胀疼会加重，患肢抬高以后可以减轻疼痛。,肢体肿胀 不论哪种类型的下肢深静脉血栓形成都有肢体肿胀， 肿胀的程度和范围不同 周围型：因血栓局限在小腿，肿胀也主要出现在小腿和足部。血栓形成后，静脉血不能顺利回流，使血液淤积在小腿内，就会出现肿胀。由于肿胀使软组织的张力增高，用手摸起来有发硬的感觉。 中心型和混合型的肿胀可波及整个下肢，甚至臀部也出现肿胀。,浅静脉怒张 由于下肢深静脉被血栓堵塞以后，引起远端的静脉血液回流障碍 浅静脉怒张则是一种代偿表现，实际上也是一
4、种侧枝循环，以增加静脉的回流。 特别是中心型和混合型的下肢深静脉血栓形成的浅静脉怒张的表现更明显。 检查时，可发现患病的下肢皮肤发青，平时看不到的小静脉也可以看到。,全身反应 全身反应主要表现在不同程度的体温升高、脉搏加快和白细胞增多等。 一般周围型的全身反应不明显，单纯中心型的全身反应也不重，混合型的全身反应可能略重些。 体温不会很高，一般多在3738左右。,预防与护理,(1)手术前评估： 有无静脉血栓史 是否是高危人群(高龄、肥胖、下肢水肿、心功能不全、晚期肿瘤等)， 评价凝血功能、D二聚体。 耐心向患者及其家属做好宣教工作，让其对深静脉血栓的危害性及危险性有所了解，并很好的配合治疗及护理
5、工作。,(2)手术中操作 动作要轻柔 减少组织血管的损伤 减少术中出血 尽量缩短手术时间 避免下肢受压。,(3)手术后护理： 注意观察下肢皮肤颜色、温度、足前动脉搏动情况 由护士或家属给患者做被动肢体按摩，按摩比目鱼肌和腓肠肌，由下向上，每小时做一次，每次10min 同时将腓肠肌柔软度和有无压痛与手术前进行比较 注意观察左右腿径大小 并抬高下肢2O3O度，下肢远端高于近端。,手术后第1天鼓励患者做膝关节伸屈及足踝的内外翻、环转运动，增强股静脉的血流速度，有效地加速下肢静脉回流，改善局部组织代谢的内环境 手术后第2天鼓励患者离床活动，每天坚持离床活动24次，每次坚持l015min，并根据患者身体
6、 状况逐渐延长活动时间。 我科：病人术后回病房即予空气波压力治疗仪预防性治疗1次，以后12小时1次，连续使用4872小时，治疗强度以病人自觉耐受为度，治疗时间每次30min,空气波压力循环治疗仪,禁忌证： 1、严重的主动脉瓣关闭不全，主动脉瘤及夹层动脉瘤，各种心律不齐； 2、使用植入式电子装置（如心脏起博器）的病人； 3、孕妇 4、肢体已有深静脉血栓形成 5、骨肿瘤、骨关节结核者 6、对于有严重的凝血机制障碍的病人，要根据临床 评价来考虑是否进行治疗，因为肢体与充气气囊 摩擦处有血肿的危险；,7、外伤或有手术后创面、溃疡、肢体已有血栓形成等禁用 8、手术伤口，创伤伤口表面禁止使用电极片治疗。
7、9、不可在患镰状细胞疾病或预计会发生损害的病人身上进行治疗。,注意：如出现左腿径增大、腓肠肌变硬，（我们科室患者一般发病时间为：术后23天下床活动时主诉小腿疼痛，走路时可见间歇性跛行）如出现以上症状，应警惕下肢血栓的发生。及早明确诊断积极治疗。,下肢静脉血栓的护理,一旦确诊让患者立即卧床休息，上半身抬高15度，下半身抬高25度，膝关节屈曲15度，这种体位能使髂骨静脉呈松弛不受压状态 禁止按摩患肢，防止血栓脱落造成肺栓塞。 禁冷热敷。,同时给予抗凝溶栓治疗：尿激酶2O万U、低分子 右旋糖苷扩容，改善微循环治疗1周后使用低分子肝素治疗1周多 同时补液充足确保水电解质平衡 后期改用华法令口服，并根据
8、凝血酶原时间调整剂量 现临床上多采用克赛针或速比林针 0.4ml q12h*5d，同时予以华法令口服。,观察皮肤及黏膜有无出血、有无肉眼血尿，静脉穿刺点有无出血或渗血 女性患者注意阴道出血情况 监测血常规、出凝血时间、凝血酶原时间、血小板等 溶栓过程中尽量减少下床活动 定期彩超检查，监测阻塞静脉的复通情况 尽量避免下肢静脉输液及静脉炎的发生 如外出检查，尽量采用平车护送。,静脉滤器 为防止下肢深静脉大块血栓再次脱落阻塞肺动脉，可于下腔静脉安装滤器。 适用于下肢近端静脉血栓，而抗凝治疗禁忌或有出血并发症；经充分抗凝而仍反复发生PTE伴血流动力学变化的大面积PTE；近端大块血栓溶栓治疗前；伴有肺动
9、脉高压的慢性反复性PTE；行肺动脉血栓切除术或肺动脉血栓内膜剥脱术的病例。 对于上肢DVT病例还可应用上腔静脉滤器。 置入滤器后，如无禁忌证，宜长期口服华法林抗凝，定期复查有无滤器上血栓形成。,下肢静脉血栓形成最严重的并发症肺栓塞,点击添加标题,肺栓塞的定义,点击添加标题,点击添加标题,肺栓塞（PE)：各种栓子阻塞肺动脉系统为发病原因的一组疾病或临床综合症的总称，也是其他疾病的一种严重并发症。 包括：肺血栓栓塞、羊水栓塞综合征、脂肪栓塞、空气栓塞等。,肺栓子来源,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,形成于腓肠肌深部静脉 静脉窦近心面 传播到膝后静脉 发生栓塞随血流入肺,临床表现,轻重不一
10、，无特异性 亲的基本无临床表现，重的可发生休克，甚至猝死。,症状：PTE三联征：呼吸困难、胸痛、咯血,呼吸困难和气促（）：是最常见的症状，轻 者呈阵发性过度换气和活动后气短，严重者呈持续性呼吸困 难，呼吸浅快，可达每分钟次。 胸痛：包括胸膜炎性胸痛（），表现为呼吸、咳嗽时胸痛加剧，提示小的周围肺血管栓塞或肺梗死；或者为心绞痛样疼痛（），表现为胸骨后非对称性压榨感，可向肩胛和颈部放射，提示大血管栓塞引起肺动脉急性扩张和冠状动脉缺血。 晕厥（）：因心排血量急剧降低导致脑缺血所致，提示大血管急性栓塞，可为肺栓塞的惟一或首发症状。,烦躁不安、惊恐，甚至濒死感（）。 咯血（）：常为小量咯血，大 咯血少见
11、，为鲜红色，数日后变为暗红色，提示肺梗死。 咳嗽（）。 心悸（）。需注意临床上出现所谓“肺梗死三联征”（呼吸困难、胸痛和咯血）者不足。,1、动脉血气分析：常表现为低氧血症、低碳酸血症肺泡动脉 血氧分压差 P（Aa）O2增大。 2、心电图：大多数病例表现有非特异性的心电图异常。较为多见的表现包括V1V4的T波改变和ST段异常；部分病例可出现SIQT征（即I导S波加深，IE导出现Qq波及T 波倒置）；其他心电图改变包括完全或不完全右束支传导阻 滞；肺型P波；电轴右偏，顺钟向转位等。 3、胸部X线平片：多有异常表现，但缺乏特异性。可表现为：区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加；肺 野局部
12、浸润性阴影；尖端指向肺门的楔形阴影；肺不张或膨胀不全；右下肺动脉干增宽或伴截断征；肺动脉段膨隆以及右心室扩大征；患侧横膈抬高；少至中量胸腔积液征等。仅凭X线胸片不能确诊或排除PTE，但在提供疑似PTE线索和除外其他疾病方面，X线胸片具有重要作用。,辅助检查,4、血浆D二聚体（Ddimer）：是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，为一个特异性的纤溶过程标记物。在血栓栓塞时因血栓纤维蛋白溶解使其血中浓度升高。D二聚体对PTE诊断的敏感性达92%100%，但其特异性较低，仅为40%43%左右。 5、核素肺通气灌注扫描：是PTE重要的诊断方法。 6、螺旋CT和电子束CT造影：能够发现段以
13、上肺动脉内的栓子，是PTE的确诊手段之一。,7、磁共振成像（MRI）：对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高，避免了注射碘造影剂的缺点，与肺血管造影相比，患者更易于接受，适用碘造影剂过敏的患者。MRI具有潜在的识别新旧血栓的能力，有可能为将来确定溶栓方案提供依据。 8、肺动脉造影：为PTE诊断的参比方法。其敏感性约为98%，特异性为95%98%。,.,1.病人平卧，保持安静，尽量减轻病人的疼痛、焦虑、恐惧。并通知医生。 2.快速给氧，流量4-6Lmin，并注意保持气道通畅。予心电监护。 3.迅速止痛，吗啡或杜冷丁等，但休克者禁用。 4.注射阿托品以降低迷走神经的张力，防止肺血管和冠状动
14、脉反射性痉挛。 5. 迅速开辟静脉通路，及时抽取血标本。 6.溶栓抗凝治疗，可采用肝素针，口服抗凝药， 溶栓针（尿激酶、链激酶、或r-tPA） 7.积极抗休克治疗，迅速补充血容量，用多巴胺、多巴酚丁 胺维持血压，纠正水、电解质失衡。 8.防止心衰，必要时应用强心剂和利尿剂 9.必要时行肺动脉内膜血栓切除术和下腔静脉阻断术。,肺栓塞的急救,妇科患者病情变化的处理,1、发现患者病情变化：体位性低血压、低血糖、肺栓塞等 2、立即让患者平卧。 3、快速评估神志（询问）、呼吸、心跳、面色等 4、如意识丧失、心跳骤停，立即呼救，通知医生，同时心 肺复苏及后续处理。 5、患者有意识：转运病人，心电监护、给氧，必要时开放静脉，严密观察病情，同时做好记录。 6、抢救中口头医嘱的执行：复述，2人核对药物，抢救结束6h内补医嘱及签名。 7、抢救中：责任组长或高年资护师，应担当起指导者的工作，工作分配，分工合作。,Thank You !,
