1、目录一、我国健康保险的发展现状 .（一）覆盖人群逐步扩大和业务规模迅速增长 .（二）经营主体不断增加和产品供给日益丰富 .（三）服务领域日益拓宽和社会影响明显扩大 .（四）国内健康保险的市场需求潜力巨大 .二、目前我国健康保险发展的障碍 .（一）政策和法律等外部环境还不够完善 .（二）健康保险经营模式的风险控制存在缺陷 .（三）保险公司的商业健康保险产品缺乏 .（四）健康保险的基础设施不够坚实 .（五）健康保险的产品监管政策不到位 .三、健康保险的发展对策 .（一）争取政策支持，创造有利于健康保险发展的外部环境 .（二）完善医疗风险控制体系，推进医疗机构和保险公司形成合作机制 .（三）设计合理
2、的商业健康保险产品，完善健康保险产品体系 .（四）建立专业化的信息管理系统，加快健康保险专业人才的培养 .（五）加强健康保险产品监管，创造良好的监管环境 .摘 要我国健康保险经过二十多年的努力，已经取得了一定成果，但仍然面临政策和法律等外部环境不完善,健康保险经营模式的风险控制存在缺陷,保险公司的商业健康保险产品缺乏，健康保险的产品监管政策不到位等一系列问题。需要从争取政策支持，完善医疗风险控制体系，设计合理的商业健康保险产品，建立专业化的信息管理系统，加快健康保险专业人才的培养,加强健康保险产品监管等方面予以改进。健康保险 发展战略 监管AbstractAfter twenty years
3、of efforts, although the health insurance in our country has obtained some achievements, there are also a lot of problems in need of resolution, such as external incomplete environment of policies and laws, flawed risk controls of business model, lack of health insurance products and supervising pol
4、icies in place. Therefore, we call for more efferts to improve the current situation. For instance, striving for more preference policy supports, improving in risk-control system, designing well health insurance products, building-up technical Information Management System, training professionals in
5、 health insurance, supervising the products of health insurance.health insurance; development strategy; supervision论我国健康保险的发展所谓健康保险，是指以被保险人的身体为保险标的，使被保险人在遭受疾病或者意外事故所致伤害时发生的医疗费用支出和收入损失获得经济补偿或给付的一种人身保险，包括医疗保险、疾病保险、收入保障保险和狐狸保险等内容。近年来，随着我国社会保障制度改革的不断深化，健康保险在健全我国多层次医疗保障体系，在满足人民群众日益增长的健康保障需求，促进国民经济发展和社会稳定
6、等方面都发挥出越来越重要的作用。同时，作为商业保险中的一类重要业务，健康保险也越来越受到国内各家保险公司的青睐。以往的许多研究都表明，中国健康保险的市场潜力巨大。为此，根据我国现阶段的基本国情和商业健康保险的发展规律，笔者对中国商业健康保险目前的状况进行了描述，分析存在的问题，并提出了商业健康保险应采取的经营和发展战略，期望这些分析和建议能对我国商业健康保险事业的持续、稳定和健康发展产生积极的影响。一、我国健康保险的发展现状我国健康保险开始于上世纪 80 年代初国内保险业复业时期，一直以短（期）险的形式经营，保险公司经营健康险的目的是以赔付率较高的健康险带动赔付率低的意外险。自“两江试点”以来
7、，社会基本医疗保险的不断扩面（特别是覆盖至大学生和少年儿童等）使得健康保险的业务拓展受到冲击。2000 年以后，保险公司积极转换思路，针对不同人群开发不同类型的健康险，并借助管理优势积极介入社会基本医疗保险，形成对社会基本医疗保险体系的有益补充，如参与新型农村合作医疗的管理和城镇居民基本医疗保险（江苏省淮安市）等，健康保险多元化的发展格局日益完善。经过三十多年的努力，我国健康保险发展已经取得了一定成果，主要表现在：（一）覆盖人群逐步扩大和业务规模迅速增长据统计，2010 年，健康保险承保数量首次突破 10 亿元，2011 年达到了 13.36 亿元，当年保费收入达 420 .96 亿元，比上年
8、增长 34.96%。（二）经营主体不断增加和产品供给日益丰富目前，已有 29 家寿险公司和 8 家财产险公司经营健康保险，提供的险种已经超过300 种。除了传统的费用补偿型和住院津贴型产品，保险公司也开始涉足收入损失保险和长期护理保险等新领域。（三）服务领域日益拓宽和社会影响明显扩大保险公司提供的健康保险已经覆盖了包括电力、铁路、邮政、通讯等行业在内的各大行业，社会影响明显扩大。特别是在 2003 年上半年发生的非典疫情面前，保险业快速行动，采取加快理赔、加快产品开发、加快销售创新等特殊服务，在抗击非典的特殊时期，树起了保险业良好的社会形象，有力支援了国家抗击非典斗争，赢得了社会的普遍赞誉。（
9、四）国内健康保险的市场需求潜力巨大全国 50 个城市的保险需求调查显示，49 .9%的城市居民考虑在未来 3 年内购买商业保险，其中预期购买健康保险的比例高达 76%，在人身保险各类业务中占居第一位。 二、目前我国健康保险发展的障碍（一）政策和法律等外部环境还不够完善健康保险是以被保险人的身体为保险标的，保证被保险人在疾病或意外事故所致伤害时的直接费用或间接损失获得补偿的保险，包括医疗保险、疾病保险、收入保障保险和长期看护保险等。中国保监会曾专门下发了关于加快健康保险发展的指导意见，提出了加快发展健康保险业务，加强健康保险专业化经营和管理，建立适应我国国情的健康保险发展模式等方面的原则要求。尽
10、管在宏观的层面上，我国的健康保险已经具备了一定的法律基础，但是微观层次的不完善却一直阻碍着保险公司在商业健康保险方面的发展，其主要表现在以下几个方面：一是保险公司尚不具备法律赋予的可参与医疗服务定价及对医疗卫生资源的有效利用实施监控的权利；二是社会医疗保险和商业医疗保险具体的业务界限还不够清晰，存在社会保障机构开办医疗保险，与商业医疗保险争夺业务的情况；三是对涉及医疗保险的诉讼案件，在审理及新闻媒体报道时，也往往存在偏袒被保险人的情况。凡此种种情况都使健康保险的进一步发展面临困难。（二）健康保险经营模式的风险控制存在缺陷我国现在采用的健康保险经营模式是投保人（被保险人）向保险公司缴付保费，然后
11、被保险人到医疗服务提供者那里接受医疗服务，医疗服务工作者按照提供的医疗服务收费，而后被保险人付费后用付费凭据到保险公司那里报销索赔，保险公司间接地按照医疗服务提供者的服务进行付费。简而言之，就是“被保险人看病，医院治病收钱，保险公司买单”。这相当于保险公司作为第三方支付了医疗服务费用，是补偿性按服务付费的健康保险模式，我们把它简称为买单式健康保险模式。买单式健康保险模式分离了医疗服务和保险服务，保险公司仅仅参加了保险服务，无法控制医疗服务，不可避免地在风险控制方面存在着缺陷，从而不能协调好保险人和医疗服务提供者两者之间的利益机制，导致保险公司和医院之间缺乏共同的经济利益，进而得不到医院配合，造
12、成核保调查和理赔查勘困难重重，影响商业健康保险的发展 （三）保险公司的商业健康保险产品缺乏根据我国健康保险发展的现状，目前保险市场上可以购买的健康保险产品主要包括基本住院医疗费用保险、住院医疗生活津贴保险、重大疾病保险等险种。但是市场上的健康保险产品，不论是产品设计还是保障水平，都存在或多或少的弊病。并且在产品销售上，各个层面的产品缺乏互补性。一方面，基本住院医疗费用保险和住院医疗生活津贴保险都存在一定的缺点，即个人投保须附加于一定保额的主险之上。结果导致了实际投保率很低，给付率极高的情况。而重大疾病保险根据投保人选定的保险金额承保，长期寿险固定利率分定期保险和终身保险两种，实际投保率不高，短
13、期给付率低，但高额保单承保风险极高。这些都无疑增加了商业健康保险发展的困难。另一方面，近年来，各保险公司都设计了许多保单，但普遍存在着保险责任相近、单一和缺乏创新的缺陷；同时开办的住院医疗费用保险和生活津贴保险的保险期限太短（只有一年），使被保险人的利益得不到足够的保障，从而不能真正满足市场的需求。（四）健康保险的基础设施不够坚实健康保险是一项专业技术性强、管理难度大的业务。迫切需要一支高素质的人才队伍，包括医学技术人才、精算人才等。专业化的人才资源和计算机系统是商业健康保险的软硬件基础，我国保险公司在这两方面的基础建设比较薄弱，亟待加强。在人才资源方面，我国的保险公司普遍缺乏一支既懂医学医疗
14、又懂保险业务的复合型人才。首先，各保险公司都缺乏合格的医疗保险管理人员；因为健康保险涉及医学、保险和管理等多个领域，要求管理人员具备宽广的知识面和跨领域的背景，而符合如此要求的人才凤毛麟角。其次，保险公司的精算管理、险种开发、核保理赔和市场营销等岗位都急需熟悉健康保险的专业人才。最后，保险公司还缺乏合格的健康保险专业营销人员。在系统设备上，许多保险公司还没有建立起健康保险业务的专业信息系统设备。现有的健康保险业务大多依靠寿险业务系统进行管理，相关的数据也按照寿险业务的标准进行记录和管理。这样导致保险公司无法实现健康保险业务的专业核保理赔功能，也无法记录统计健康保险业务迫切需要的各项医疗资料。没
15、有健康保险的专业电脑平台，健康保险的专业化风险管理也就无从谈起，所以加强健康保险的专业信息系统建设不容忽视。（五）健康保险的产品监管政策不到位随着医改的不断推进，作为对社会医疗保险重要补充的商业健康保险，逐步成为保险市场上的新热点和公众关注的焦点。几年来，各保险公司对健康保险的发展进行了有益探索，积累了一定经验。同时，保险企业都想利用医改契机，积极抢占补充医疗保险和农民合作医疗保险市场。通过健康险作为业务突破口，展开全方位的市场竞争。尤其是我国加入世贸组织后，保险业的机遇和挑战更加严峻，保监会应适时地调整和完善保险监管，尤其是对健康保险产品的监管，从政策方面把好关，以使我国保险业在得到一定程度
16、的保护下得到发展，同时使我国的保险市场进一步向世界各国开放，从而达到双赢。目前，各保险公司的健康保险产品的条款和费率都由总公司报保监会统一备案，报备的条款和费率没有弹性。但是健康保险的地域性要求很强，各地的自然情况和经济形式都不相同，各种疾病的发生率和医疗费用水平不同，相应的保险责任、免赔额限度、以及费率等保单要件要求也就不尽相同。因此，总公司统一备案的条款到达地方后很难完全适应当地的情况，不易得到市场的认同。现行的统一备案制使健康保险产品缺乏灵活性，不利于保险公司因地制宜地设计和调整健康保险产品条款，抑制了商业健康保险的市场拓展。三、健康保险的发展对策（一）争取政策支持，创造有利于健康保险发
17、展的外部环境随着医疗保障制度改革的进一步深化，我国对健康保险的地位和作用也做出了明确的规定，还出台了一系列有利于商业健康保险发展的相关政策。例如：保监会将继续加强与财政部、税务总局的联系，争取减免个人购买健康保险的所得税，进一步鼓励和吸纳更多的居民个人参加商业健康保险，加快健康保险专业化进程；同时，明确商业健康保险地位，准确界定与基本医疗保险的界限，规范市场经营环境。从 2002 年起，温家宝总理曾经连续多次对商业健康保险的发展作出重要批示，指出逐步发展商业健康保险，把商业健康保险与社会医保结合起来，不仅有利于满足广大群众的医疗需求，而且有利于发展经济、稳定社会。2004 年中国保险行业协会健
18、康保险工作部成立，以及后来多家保险业协会参与的“2005 年健康保险论坛”在京召开，探讨“医疗机构信用评估、行业协会与定点医院的合作”等问题，实际上都是在为解决健康险发展的外部环境等问题积极地努力。因此，目前中国商业健康保险的发展有着非常有利的外部环境，但是商业健康保险的发展还受到来自经营环境中的诸多因素特别是医疗服务方面一些因素的不利影响，在这些不利因素中，医疗机构的行为和医疗服务过程，特别是医疗服务成本的变化对商业健康保险所造成的影响，各家保险公司必须有一个清醒的认识。（二）完善医疗风险控制体系，推进医疗机构和保险公司形成合作机制如何建立对医疗风险的控制体系，是发展健康保险必须认真考虑的问
19、题。商业健康保险的发展离不开卫生医疗系统的支持，并且商业健康保险作为重要的筹资手段和市场化的制度安排，也能够成为卫生医疗体系改革的重要推动和促进力量。从这个角度出发，商业健康保险的发展和卫生医疗系统的发展有着共同的目标，应当携起手来，开展一些试点，进行一些合作，探索建立商业健康保险与医疗服务系统的合作模式，完善医疗风险控制体系，从而实现商业健康保险发展和卫生医疗改革的双赢。此外，协调有关政策，鼓励保险公司投资、参股医院，或与医院建立合同、契约关系等，探索与医院有效合作的各种方式；与财政部协商，在财务报表上增加一个科目，用于核算保险公司与医院“风险共担、利益共享”的费用支出和收入。同时，部分地区
20、在探索推广的社保机构管理，保险公司参与运作的商业化模式也应该积极总结成功经验，在条件成熟的情况下大力推广铺开。这种商业化模式，主要是社保机构与保险公司就补充医疗保险业务开展合作，由社保机构通过招标的形式选择保险公司作为承保公司，并将其经办的补充医疗保险费用逐步转移给保险公司运作。而且，社保机构要与保险公司就有关医疗保险的条款、费率、理赔等权利和义务签订合同，社保机构可以作为保险公司的代理机构收取一定的手续费，以弥补在与保险公司合作过程中产生的相关费用。这些都是完善医疗风险控制体系不可缺少的补充。（三）设计合理的商业健康保险产品，完善健康保险产品体系产品是市场竞争中最重要的工具。根据健康保险的市
21、场需求情况，制定正确的产品开发战略是经营成功的基础。目前社会医疗保险的覆盖范围很窄，据统计 2001 年的覆盖人数不足 8000 万人，绝大部分居民没有得到医疗保障。目前，商业保险公司开发出来的健康保险产品不外乎两种：一种是与基本医疗保险的保障水平具有较强替代性的保险产品，该种产品交费低，保障程度也低，因此缺乏较大吸引力；一种是与基本医疗保险相衔接的团体补充医疗保险产品，该产品相对于个人健康保险而言，承保条件较宽松，保障程度较高，保险费率较低，有利于中国低收入群体，特别是无基本医疗保险的群体获得更全面的保障。结合现状，各保险公司可以大力推出针对低收入且无保障人群的基本医疗保险、重大疾病保险和住
22、院医疗生活津贴补助保险等险种；对于享有基本医疗保障的职工人群，提供低价格、窄范围、高保障的险种；对于较富裕的年轻群体，提供价格与保障程度比例适中，保障期限长、保障范围有针对性的险种，对于高收入的中年群体提供高价位、保障全面的保险产品。同时结合国家医改动向，开发能长期适应医疗改革进展的商业医疗保险产品，争取长期的盈利空间；重视对广大农村医疗保险市场的产品开发，满足农民的医疗保险需求，使商业健康保险在保险密度上更进一步。（四）建立专业化的信息管理系统，加快健康保险专业人才的培养由于健康保险是以发病率为依据而非以死亡率为依据，其风险控制难度大，专业技术要求高，在风险特性、保险事故特点、风险控制理念和
23、方法、精算原理等方面均不同于人寿保险，决定了发展商业健康保险必须遵循其经营特征和内在发展规律，独立于人寿保险业务，走专业化经营之路。专业化首先是信息管理系统的专业化，包括专业化的风险控制体系、专业化的技术标准和产品开发体系、专业化的经营服务体系、专业化的核算和考评体系等。信息管理系统是实现健康保险专业化运作的基础平台，对健康保险的风险控制和长期发展至关重要。各保险公司应充分重视信息管理系统的开发，建立和完善与健康保险业务相适应的信息管理系统，特别是完善健康保险的理赔管理系统和统计分析系统。专业化其次是经营管理人才的专业化，就是要完善健康保险的组织体系和培训体系，逐步培养一批高素质的健康保险的专
24、业人才。人才培养是健康保险专业化发展的关键。各保险公司应制定健康保险专业人才的培养规划，加快健康保险专业人才的培养。采取多种途径培养健康险专业人才，特别是要重点培养高级管理人员和精算、核保、核赔、健康管理等专业人才，并充分发挥其作用。（五）加强健康保险产品监管，创造良好的监管环境保监会应抓紧出台健康保险产品管理办法，形成相配套的技术标准体系和风险管理体系，健全监管措施，为商业健康保险的发展创造良好的法制和监管环境。首先，保险监管部门应加强在日常监管工作中对保险公司各方股东所推荐的董事、监事、公司经理的任职资格进行严格审查，同时也要做好对保险公司独立董事和外部监事的任职资格的审查工作。为了保持独
25、立董事和外部监事的独立性，防止大股东操纵，可以由监管部门先期从社会上选取热爱保险事业、懂得保险经营和管理、能够维护中小股东权益的社会精英，作为可供保险公司选择的候选人。其次，监管部门要建立独立董事和外派监事年度报告制度和重大事项报告制度，对保险公司半年或者一年来的运营情况、董事会、监事会运转情况等都要写成专题报告，向监管部门汇报，对保险公司出现的重大事项要及时向保险监管部门报告。再次，要指导保险行业协会建立保险业高管人员、独立董事和外部监事的培训制度和考核评价体系。建立“黑名单”或者“灰名单”制度，对那些不履行职责、不能发挥作用、有劣迹的高管人员、独立董事和外派监事定期在一定范围内公布。此外，要鼓励保险公司与部分地方政府和大型企事业单位积极开展合作，进行商业健康保险试点，健全服务方式和经营模式，为健康保险的进一步发展积累经验。同时，还鼓励保险公司结合当地市场特点，与有关部门、地方政府及医疗服务机构进行沟通协调，积极探索，因地制宜地发展多种形式的商业健康保险，制定出适合当地实际情况的产品，在不断的探索中加快商业保险发展的步伐。
