1、,产前咨询,1、了解产前咨询的意义 2、熟悉产前咨询的范围和内容,一、教学目的与要求,二、名词和概念,产前咨询包括孕前咨询和孕期咨询，面对的人群主要是： （1）有多次自然流产史的夫妇 （2）已生育过患有遗传病或出生缺陷患儿的夫妇，夫妇双方或一方患有某种遗传病或有遗传病家族史者 （3）夫妇双方患各种慢性病，尤其是女方患有高血压、糖尿病、心脏病、肾脏疾病的 （4）有化学、物理等致畸物质或放射性物质接触史的夫妇及有病毒、细菌等致畸生物因素接触史的夫妇; （5）近亲婚配的夫妇、高龄夫妇及血型不合的夫妇; （6）其他愿意进行咨询的人群。,在产前咨询时要询问患者的： （1）既往史，有无慢性疾病及其治疗经过
2、，目前情况、各项化验指标， （2）月经是否规律，既往孕产史。要测量血压，听诊心肺情况，行妇科检查及B超检查了解生殖器官有无炎症及先天畸形。根据情况可以行TORCH检查和肝功能等相关化验检查。告知患者计划怀孕前半年夫妻双方要忌烟酒，锻炼身体，计划怀孕前3月开始服用斯利安叶酸片。,对患有内科合并症的患者要到相应科室检查，写出书面会诊意见。一般来说，对患慢性高血压患者，要行眼底检查，了解心脏和肾脏情况，有以下情况的不宜妊娠，如已怀孕，在孕12周内及时终止妊娠： （1）孕前血压160/100mmHg， （2）有较严重的视网膜病变，明显的眼底动脉硬化或出血渗出 （3）高血压性心脏病，心脏扩大或有心衰者
3、（4）肾功能减退，尿常规检查有尿蛋白或管型者。,糖尿病患者需检查眼底及尿常规，必要时检查肾功能，做出糖尿病分级诊断，一般E级以上不建议妊娠。如孕前使用胰岛素治疗的患者，最好监测血糖控制满意的情况下再考虑怀孕。 慢性肾炎患者孕前肌酐3mg/dl或尿素氮30mg/ml者，不宜妊娠。,对有多次自然流产史的夫妇，建议行染色体检查了解有无异常。对已生育过患有遗传病或出生缺陷患儿的夫妇，夫妇双方或一方患有某种遗传病或有遗传病家族史者，要到专业的产前诊断门诊检查，根据情况行染色体检查，妊娠后可行绒毛活检、羊水检查或脐静脉血穿刺检查。,第一节 怀孕前的准备,一、最佳生育时机 生育是一个家庭中最重大的事件，夫妇
4、双方都应在各个方面做好充分的准备。如果结婚后不想要孩子，就应该选择适宜的避孕方法。尽量避免意外妊娠。首选避孕方法为安全套，一旦避孕失败，不会影响胎儿的发育。如果用口服避孕药最好停用半年后再考虑要孩子。,男性生育的最佳年龄是2536岁，有证据表明男性在最佳年龄产生的精子质量最高，生命力最强。如果男性的生育年龄过大，所生育的孩子先天性畸形和遗传病的发病率也会较高。,女性的生育最佳年龄是2429岁，有证据表明在女性最佳年龄生育的孩子死亡率最低。一般来说不要超过35岁，超过35岁的孕妇称为高龄孕妇。高龄孕妇往往都是某些原因导致生育计划受阻，如组成家庭较晚、再婚、第二个孩子的生育，间隔的时间最好在23年
5、以上，如果第一胎是剖宫产分娩，第二胎就要选择23年以后才比较安全。某些高龄夫妇有多次流产史、本身患有疾病等。因此，家庭中要慎重做出生育计划。,为了得到一个健康的后代，除了要在最佳年龄怀孕外，未来的父亲要放弃一些不良的嗜好，如吸烟、喝酒等等。加强对自己性行为的责任感，预防或控制性传播疾病的感染和蔓延，做到计划受孕，避免意外妊娠，以避免不良环境因素对未来胎儿的影响。,二、营养准备 （一）孕产妇营养的重要性 1营养的定义营养是人体为了维持正常生理、生化、免疫功能，以及生长发育、新陈代谢和修补组织等生命现象而摄取和利用食物的综合过程。 2. 人体必需的营养素 七大类即蛋白质、脂肪、碳水化合物、矿物质、
6、维生素、水和膳食纤维。,3营养不足对孕妇的影响 (1)营养不足性疾病如缺铁性贫血，严重时还可并发贫血性心脏病，缺钙和VitD致骨软化病、手足搐搦症、此外还可有低蛋白血症、低血糖等。 (2)容易诱发妊娠并发症如妊娠高血压综合征、早产、胎膜早破、感染等。（如钙、锌、碘、硒缺乏时） (3)分娩时容易有子宫收缩乏力、难产、产后出血等危险 (4)产后易患产褥感染、乳汁不足等。,4营养不足对胎婴儿的影响 (1) 胎儿在子宫内生长发育受限制。(2) 影响智力的发育。 (3) 先天缺陷。 (4) 胎儿死亡率增加。,5营养过剩的影响(1) 影响孕妇的健康 热能营养素摄入过多，使热能除了生理需要消耗外，多余的就会
7、转变成脂肪，堆积在体内，久而久之成为肥胖者，而肥胖是与高血压、心血管病、糖尿病密切相关的。 脂肪摄入过多，除了肥胖外还会有高血脂、高胆固醇血症、糖尿病。无机盐如钙摄入过多容易造成肾结石。钠摄入过多则可致高血钠，好发高血压。维生素A、D过量会有中毒。碘过量摄入可致高碘性甲状腺肿，甲状腺机能亢进等。,(2) 增加难产率、手术产率和产后出血率 (3) 影响胎婴儿的健康 过多的热能营养素使胎儿生长发育加速，成为大于胎龄儿，造成难产，出生过程中容易有产伤。巨大儿出生后容易有低血糖、低血钙、高胆固醇血症等合并症。也是成年患肥胖、糖代谢异常、高血压等潜在因素。如某些氨基酸摄入过多，造成营养不平衡时可致胎儿生
8、长限制、畸形及智力障碍。母鼠喂食过量的淀粉可造成胎鼠先天性白内障、脑细胞减少、体重下降。维生素A过多会致流产、无脑儿、眼畸形、脑裂、唇裂。维生素D过多会致多脏器钙化等。,（二）维生素、矿物质与妊娠1叶酸补充 叶酸缺乏可造成巨幼红细胞贫血。妊娠时叶酸缺乏可使妊娠高血压综合征、胎盘早剥发病率增高，还可影响胎儿在子宫内的发育，造成早产和低体重儿。叶酸缺乏是引起胎儿畸形主要是无脑儿、脊柱裂、先天性心脏病的主要原因，在补充叶酸后这些畸形可减少80%左右。目前推荐从妊娠前三个月至妊娠后三个月，每日补充叶酸0.4毫克。,2孕妇补钙 钙的生理功能十分重要，不仅影响骨骼、齿的形成、影响骨密度，而且钙是调节骨骼肌
9、、心肌、平滑肌收缩及神经兴奋的重要物质，还参与凝血过程。钙与某些疾病有关如高血压、男性不孕、精子质量差等，补钙还可降低结肠癌的危险。孕妇缺钙可引起新生儿骨密度低，影响胎儿的骨发育。母亲钙摄入量高，乳汁中钙也较高，有研究报告充足的钙还可维持乳汁不减少。目前推荐孕期需摄入钙每日12001500毫克，哺乳期每日1500毫克。,3孕妇补铁 铁缺乏可引起贫血，贫血可使工作及学习能力下降，在儿童可引起心理活动、智力的损害，认知能力降低。铁还和机体的免疫和抗感染能力有关，铁缺乏使抵抗下降，容易感染。孕妇缺铁除本身贫血外还可造成流产、早产、胎儿发育障碍和宫内缺氧，产褥感染率也增加。铁缺乏还影响维生素A、碘的代
10、谢。目前中国居民膳食铁参考摄入量中建议孕中期25mg，晚期35mg，乳母25mg。,4孕妇补碘 孕妇缺碘可造成甲状腺肿，甲状腺功能低下，可造成流产、先天畸形、死胎。碘缺乏孕妇妊娠高血压综合征、早产、胎膜早破等并发症比不缺碘的孕妇要多。胎儿严重缺碘时可有克汀病，表现为智力落后、聋哑、斜视、痉挛性瘫痪、粘液性水肿，侏儒等表现。新生儿期缺碘可造成甲状腺肿，甲状腺功能低下而影响智力发育。中国居民膳食营养素参考摄入量中孕妇和乳母为200微克/天。碘的安全摄入量是150800g/天，过量补碘可造成甲状腺机能亢进（称碘性甲亢）。,5孕期补锌 缺锌可造成胎儿多种畸形，如染色体异常、脊柱裂、无脑儿等，还影响脑细
11、胞的数量，因此孕早期应有足够的锌补充。妊中期一直至哺乳期缺锌可致胎儿及婴幼儿生长发育落后，也应注意补充。目前推荐孕早期补锌每日11.5毫克，中期、晚期为每日16.5毫克，哺乳期每日21.5毫克。,6维生素A、D的补充 维生素A缺乏可使机体免疫功能降低，还影响骨质代谢，致骨膜骨质过度增生，骨腔变小，压迫周围组织，产生压迫症状。维生素A还有抗癌防癌作用。维生素A影响男性精子的生成及女性雌激素的分泌，维生素A缺乏时可致男性及女性不孕，怀孕后可使胚胎发育不良而流产、先天畸形和胎死宫内。维生素D缺乏可产生佝偻病、骨软化、骨质疏松。中国居民膳食维生素D推荐摄入量孕妇为：妊娠中晚期为10g/天即400IU/
12、天，乳母也是10g/天即400IU/天。,三、特别关注 （一）准孕妇本身 年龄18岁或者35岁生育，易发生妊娠并发症、难产，后者胎儿易患染色体三体症等；身高低于145公分，生育时易发生难产等；体重45公斤或者70公斤；按体重指数（BMI）计185或者23.9者，过于瘦小或肥胖均易难产，矮胖者（BMI23.9）易患妊娠高血压疾病；躯体歪斜、走路跛行、可疑腰部及以下脊柱、骨盆、下肢等部位有伤残，容易影响分娩进程发生难产。,其他残疾人，如聋哑、盲人等，由于工作安排方便，常使同样残障患者相遇于同一工作岗位上，因而产生感情结成佳偶。她（他）们均已深刻体会到残障的痛苦，因而更希望子代健康，为她（他）们做好
13、孕前咨询保健极为必要。需要分析他们残障的原因是先天还是后天，是遗传还是环境，从而得知后代发生残障的机率，还需要看有没有产前诊断的方法等等，这些将影响到后代质量，需要特别关注。尤其当患者不主动作婚前保健时，必须做孕前保健，以保障未来家庭幸福。,（二）应回避的环境 1装修污染 装修中，常见污染物苯、甲苯、二甲苯、甲醛。前三者是常用的有机溶剂，并常同时存在于许多环境中。单接触其中一种且量较大时，对女性有生殖方面毒性；混合接触时对男女双方均有明显危害。男性精子质量下降，女性接触可致妊娠流产、胎儿畸形，幸存者发育迟缓、弱智及增加妊娠并发症如贫血、妊娠剧吐、妊娠高血压疾病等发病率。这类物质存在于如油漆、染
14、料、乳胶等建筑材料、装饰材料、人造板家俱的溶剂、粘合剂中，其使用过程可污染居室空气，对人体有害，妊娠期更可危及胎儿。房屋装修中还常有甲醛污染，浓度高时会造成男女不育或男性精子畸形，女性妊娠期可致并发症增多，并还有致癌作用。,因此，如装修房屋以初夏好，然后空放二个月，通风，使有害物质释放达到正常水平；如过秋冬装修或购进新家俱，最好空放半年后排除污染。必要时可请有关方面帮检测一下空气中有毒有害物质含量，以免“金屋”中藏“妖”了。,2、环境中的铅污染要了解准孕妇及其丈夫们的职业，这常是铅污染的主要来源。不论男女任何一方在含铅作业环境中工作，均应嘱孕前去医院职业病科进行血铅检查，如果血铅量偏高，应令欲
15、生育者离开该环境数月后复查，正常后再怀孕，女方怀孕后则暂不要再接触，可暂调其它工作，直至停止哺乳。生活中如汽油，松花蛋、唇红膏等常含铅。即使注明“无铅”者，也要避免采用伪劣产品，实际经检验仍含有铅，怀孕时不要接触。,铅对男性的危害是使精子数量减少，活动力弱，畸形率增加；对女性影响其性腺内分泌轴，从而影响了月经和生育。不论男女哪方生殖功能受损，均可导致妊娠期疾病增多，胎儿有病或畸形，妊娠结局不良，严重者可致不孕不育。如果怀孕妊娠并发症增多，如妊娠高血压疾病、自然流产、死产、出生缺陷儿、低体重儿等。产后哺乳期乳汁中也可有铅而致小儿发生铅中毒，故母亲应避免铅污染至哺乳结束。,3、环境中的汞污染 汞是
16、一种用途很广的元素，又是一个有毒物质。近年来化妆品应用广泛,如面膜、增白剂等中常含有汞，因而增加了汞进入人体的机会。工业、农业、科技、交通、医药等工作领域也常用汞，因而又常为职业污染的一个来源。,汞对男女性生殖功能均有不良影响。 汞可以使男性精子质量下降，如怀孕患自然流产、早产、围产儿死亡及妊娠高血压疾病的机率明显增高。 有时汞接触量对女性并未超过国家规定标准，但都有出现了月经紊乱。经前期紧张症及痛经率增高，表明女性对汞耐受力较差。故如接触汞的女性出现以上症状，需考虑与汞有关，并应及时检查及避开，过一段时间体内蓄积的有害元素会自然下降以致正常。小儿不论在宫内或哺乳期接触了汞，可以出现低出生体重
17、，畸形等，甚至长大后仍有神经精神症状，表明为汞中毒造成。因其有蓄积作用，故应于孕前检查，使妇女在受孕时，体内没有超量的汞元素才好.,4、碘缺乏环境 碘是人体必须元素，而我国有较大范围的碘缺乏地区。一般认为每一升饮水中含碘达到5ug或以上即不是缺碘区了。目前我国采用碘盐补碘，每一克盐中含碘元素2050ug，平均35ug，如每人每日食碘盐6克，可得碘元素210ug，对人一天需要量已足够（中国营养学会2000年推荐每日膳食营养素摄入量对轻劳动成年女子碘摄入量150ug）。对不缺碘地区每日摄入碘有余也可从尿中排出，除非碘高地区，如再摄入较多碘对身体也有害，故应控制。但缺碘地区常为较贫嵴地区，人民生活较
18、贫困，又常食便宜盐而不肯食碘盐，加之又缺少海带菜、海产品等，因而严重缺碘。,孕前孕期均缺碘可使小儿弱智，聋哑，运动神经功能障碍等，地方性克汀病即为先天性碘缺乏所致，必须做好预防工作，尤其是西部及贫嵴山区等。如果来查的准孕夫妇有甲状腺肿，即应注意是否来自低碘地区，如果经检查尿碘低，应予以及时处理，在医生的指导下科学补碘是方便而有效的办法。,（三）应关注的疾病1患有内科疾病 心脏病患者：心脏功能III、IV级者不应怀孕。孕前要在内科医生处诊治，在医生同意情况下，在内科、产科医生共同监护下，选择合适的时间怀孕及分娩。,肝病患者：病毒性肝炎尤其是乙肝病毒易感染胎儿。故在急性期和慢性活动型肝炎患者不宜怀
19、孕。应在肝炎恢复期并且病情稳定半年后再怀孕为妥。丈夫如果患肝炎并在传染性较强时，唾液、精液中也含乙肝病毒，易传染给孕妇及胎儿，故也应在肝炎处于恢复期后，妻子未感染时再怀孕。,肾脏病或慢性高血压症患者：轻症患者又无并发症如心脏病、脑血管病等或肾病并发高血压时，妊娠结局常较好，可以怀孕，否则母子均危险。故应在内科医生诊治及可以胜任妊娠分娩时才能怀孕，否则应认真避孕。,肺结核患者：目前患者增多，如已处于恢复期或病情较轻者可以受孕。如病情较重处于传染期，可导致妊娠结局不良，结核菌可以通过血液播散在胎盘内形成结核病灶，并破坏胎盘组织进入胎儿体内，故不适合妊娠。患者需要药物如链霉素、利福平等治疗，这些药物
20、对胎儿有害，损伤其听神经或有致畸危险，故不适合受孕者如怀孕应终止妊娠，先积极治疗疾病为妥，治愈后再怀孕。,甲亢患者：一般来说甲状腺功能亢进患者，如果症状轻，经过治疗可以很好控制时，能够受孕。重症患者，用药不易控制时，可以引起流产、早产、死胎、妊娠高血压综合症等并发症，甚至出现甲亢危象危及孕妇生命，不宜怀孕。甲亢患者应在医生指导下，俟病情稳定，症状减轻，基础代谢接近正常时受孕。如医生给予抗甲状腺药物，不可随意停药，以免病情恶化，后果常较严重。,2、患有妇科病 子宫肌瘤患者：如粘膜下或壁间肌瘤，体积又较大，已影响子宫大小及宫腔形态，受孕后易流产，如可能应孕前行肌瘤剔除术。如较小浆膜下肌瘤，不影响宫
21、腔及月经可以受孕。其余酌病情而定。 卵巢囊肿患者：一般卵巢肿物如大于6公分应即手术切除，不应等待孕后治疗。,3、患有外科疾病 如慢性阑尾炎或良性肿物等，如有手术指征宜孕前处理，以免孕后病情加重需要手术时，处理困难或对妊娠有不利影响。,4、有不良妊娠结局史者 如有流产、早产、死胎、死产、新生儿死亡史等的患者，应分析不良妊娠结局原因，做必要的检查及处理，以避免类似问题再发生。,5、有生育出生缺陷（birth defect）儿患者 首先分析出生缺陷的类型，是否遗传病，如非某种典型遗传病要分析其结构缺陷是畸形(malformation)、或变形(deformation)还是阻断症(disruption
22、)。 遗传病是染色体遗传病，还是单基因遗传病、多基因遗传病，显性或隐性。如条件允许应画家谱、见患儿，做必要的检查后再做诊断。 结构缺陷的病因分析见孕早期有关先天畸形的成因部分。,6、有不良心理状态者 如近期家中有不幸，亲人亡故或其它不良事件，使夫妇双方尤其女方精神遭受重大打击，心理方面有较大波动或抑郁，由于影响体内神经内分泌系统，故会对胎儿造成不利影响，应在精神状态好转后再怀孕。,7、加强口腔保健 妊娠期口腔疾患会加重，并且许多牙科手术不适宜孕期施行。口腔软组织疾病，如牙龈炎等，可使细菌进入血流，形成血管内膜炎，因此影响胎盘功能而致早产，故孕前将口腔疾病治愈极为重要。,第二节 孕早期,孕早期妊
23、娠从一个受精卵细胞发育成一个具有人形的胎儿，四肢五官俱全，内脏也完成了90%，这样快的发育是每时每刻胚胎都在变化着的，如遇问题，发育出现障碍就形成畸形，因此孕早期应当特别关注 “防畸”。,（一）正确处理先兆流产 胎儿发育异常易发生自然流产。早孕期自然流产胎儿中有较大比例为胎儿发育异常，例如有研究流产标本中约50%为染色体异常儿，并还有一些非染色体性畸形儿，表明自然流产是对胎儿发育异常的淘汰。遇先兆流产患者应分析是否母体因素造成；如非母体因素即应考虑胎儿因素，不过分保胎，如未自然流产应做产前诊断，如B超等，认真观察，以免保住异常儿。,（二）常见致畸因素1遗传因素 染色体遗传病：患儿如有畸形及弱智
24、，其中少部分为父母遗传，很大部分来源于胎儿染色体的突变。单基因遗传病：部分有畸形，可追踪家族史、如马凡氏综合症，白化病等。多基因遗传病：如先天性心脏病、唇腭裂、神经管闭合不全等，兼有遗传与环境因素。,2环境致畸因素 暴露在这些因素中的早孕妇女容易出现先天畸形儿。（1）物理因素：发烧或高温作业，桑拿浴、热盆浴等，早孕期可致胎儿畸形、应回避。如已患病发烧应速采取物理降温，如输液、酒精浴等治疗。电磁辐射如：接受放射线的同位素工作者、电脑视屏前工作者，前者应离开；后者应限制工作时间，已妊娠的电脑操作人员每周视屏前作业不应超过20小时，每天不应超过4小时。生活中常用的家电有些也对妊娠有害，如电垫毯，已确
25、认其电磁对妊娠有害，可在睡前加热，睡时停止电源；电视、微波炉等都有电磁辐射，应保持距离2米或以上。,（2）化学因素：烟酒有害，不论主动或被动吸烟都对胎儿有害，母亲吸烟早孕期自然流产率高，先天性心脏病发生率也高，妊娠并发症多如胎盘疾病、早产、低出生体重等，围产儿死亡率高。如从早孕期孕妇一直吸烟者，有人发现小儿患癌机率大。故应禁烟并回避被动吸烟环境。酒精是世界公认的致畸物，孕妇饮酒可致胎儿畸形称为酒精中毒综合征。有学者认为孕期饮酒没有安全剂量，故应禁酒。酒精儿发育迟缓，小头弱智，并有多种神经症状及先天性心脏病等畸形。,农药致畸：有研究发现农业工人的子代多肢残患儿，还有儿童期癌症、白血病等。并与父亲
26、接触农药也有关系。农药污染的瓜果蔬菜等也有害，早孕妇女应当尽量避免接触。早孕期生病用药问题：已早为人们所重视，但孕妇生病必须治疗，故在药物选择上医生要关注。也可参阅美国药物与食品管理局（FDA）颁布的孕期用药分为五类的资料。,3生物因素 妊娠期尤其早期最常见的生物性致畸威胁就是Torch综合征，Torch是各病英文名字的字头，也即弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒，单纯疱疹病毒等病原体感染所导致的一系列胎儿畸形的总称。每种病原体感染又各有特征。,（1）弓形虫感染弓形虫感染是人畜共患的寄生虫病，可以通过食入含有了弓形虫包囊又未被烧熟的生肉，生奶、生蛋等传播给人，生活中最常见的传染源就是宠物猫。牧区人民
27、患病率更高。能过胎盘传染，先天弓形虫感染儿可有脑积水、脑钙化、小眼球等畸形，弱智及精神运动障碍。早期感染可以流产，较晚可以死胎、早产，均可致畸形。孕前感染可用磺胺治疗。孕后再治无法逆转胎儿已发育异常。故如发现胎儿已受感染宜终止妊娠。,（2）风疹病毒感染风疹病毒感染是人与人经呼吸道传播的疾病，受感染的成人常无明显症状或表现如感冒，有研究我国妇女到达生育年龄时已有90%或以上已受染，可以终身免疫，风疹病毒IGg为阳性。表明已有抵抗力，孕期不会再染。,如孕期检查风疹病毒抗体IGM阳性，表示为初染故有致畸性，越早孕时致畸率越高，为50%。中孕期后致畸率为10%，越晚越低。风疹病毒通过胎盘传给胎儿，孕早
28、期可流产，致畸，孕中晚期可致死胎，早产及少数致畸。主要畸形为耳聋、白内障、先天性动脉导管未闭、智障、小头等。患儿出生后排泄物可以长期排出风疹病毒传染他人，并且小儿本身病情还可以加重如出现进行性耳聋等及发育迟缓等。防治办法：孕前注射风疹疫苗，早孕期感染应终止妊娠。妊娠后不用风疹疫苗。,（3）巨细胞病毒感染 巨细胞病毒（CMV）是一个尚无疫苗可预防的病毒。育龄妇女感染率比风疹低，故孕期危险人群较多。有人报告先天性巨细胞病毒感染的小儿约占新生儿的1%，其中10%有典型的发育异常。有的可以在先后数年才发现发育异常。,孕妇感染巨细胞病毒多无症状，或有轻度乏力，发热、咽痛、肌痛等症状。通过胎盘感染胎儿可有
29、小头畸形，脑损伤；出生时可有黄疸、紫癜、肝脾肿大、溶血性贫血、数周内死亡；幸存者逐渐出现智障、失明、耳聋、抽搐等症征。,孕妇如为感染后又复发时也可出现巨细胞病毒IgM抗体阳性，有报告可用抗体亲和力指数实验等方法来区别巨细胞病毒原发性或非原发性感染。因为非原发性感染对胎儿危害已很小，有条件处进行鉴别，对如何处理妊娠有参考价值。妊娠晚期胎儿受染出现异常机率已很小，但经产道分娩或哺乳仍可传染小儿使致新生儿肝炎、肺炎等病，并成慢性带毒者，故应考虑分娩方式及采用人工喂养。孕前如检查血巨细胞病毒抗体阴性者，注意提高自己的抵抗力。,（4）单纯疱疹病毒感染 单纯疱疹病毒也是一种尚无预防用疫苗的病毒，分A、B两
30、型，B型感染主要在腰部以下包括生殖器致畸率高，可经胎盘、产道传给胎儿。在分娩时如果破水超过6小时再做剖宫产应与产道分娩感染率相同，复发性感染对胎儿也有害。,孕妇感染单纯疱疹病毒症状与其它感染相似，但因有疱疹病变易发现。胎儿受染可以发生流产或严重病变如小头、脑膜脑炎、脑积水及眼、肢体畸形、肝脾肿大，先心、肺炎、发育迟缓，皮肤疱疹等病死率高，无特效药物，但因为是性传播疾病，预防性乱可以避免受染。孕前受染治愈后再受孕。,（5）其它生物因素 孕妇出水痘的致畸性：水痘可以终生免疫，如果孕妇早孕期才患水痘，胎儿可以出现多发畸形，孕早、中期孕妇患水痘，胎儿受染机会多，可致脑皮质萎缩，肢体畸形，皮肤生大水疱并
31、可留大疤痕，发育迟缓，出生后50%短期内死亡。幸存者有智障、抽搐等，故如果孕较早期患水痘宜考虑终止妊娠。,乙型肝炎病毒感染的危害：乙肝在我国高发，因此也威胁孕妇及胎儿，乙肝部分从胎盘传播，产道传播更多，哺乳也可传染小儿。胎儿感染乙肝可以发生肝炎、肝硬化以至癌。如孕妇患乙肝应酌其病情处理胎儿，目前各医院都有为新生儿预防感染的常规方法（指采用高效价免疫球蛋白乙肝疫苗等）。,乙型肝炎病毒感染的危害：乙肝在我国高发，因此也威胁孕妇及胎儿，乙肝部分从胎盘传播，产道传播更多，哺乳也可传染小儿。胎儿感染乙肝可以发生肝炎、肝硬化以至癌。如孕妇患乙肝应酌其病情处理胎儿，目前各医院都有为新生儿预防感染的常规方法（
32、指采用高效价免疫球蛋白乙肝疫苗等）。,滴虫性阴道炎的危害：妊娠合并滴虫性阴道炎时，常可造成流产后感染、胎膜早破、早产、胎儿低出生体重及产褥病等症。因此应及时治疗，口服甲哨唑等、夫妇同治；如阴道需局部治疗，需酌合适时期如孕中期可能较好。,念珠菌性阴道炎的危害：念珠菌是条件致病菌，故妊娠期易发病。妊娠合并念珠菌性阴道炎可能引起胎膜早破、流产、早产、增加了围产儿死亡率。分娩时胎儿如果接触病原菌小儿可患鹅口疮，口角炎等。妊娠期患此病不应全身用药，局部治疗可能时以孕中期较妥。丈夫无症状。可引起绒毛膜羊膜炎、胎膜早破、产褥感染等症。妊娠期用药与滴虫阴道炎类同，无症状可不治，应排除与沙眼衣原体合并感染，否则
33、应同时治疗，治愈标准白带少涂片中线索细胞少于20%。,第三节 孕中期,在妊娠中期这段时间，胎儿各器官系统基本发育完成，胎儿进入进一步生长发育的阶段，并且各器官系统功能逐渐成熟完善，有些能通过母体感知，比如在妊娠1820周时，初产妇可以第一次感受到胎儿运动，简称胎动。,（一）孕中期常见问题 1腰腿痛、腿抽筋的处理 孕中期胎儿长度发育最快，因此全身骨骼也相应发育，需要大量营养尤其钙质，如果营养不足，胎儿可能缺钙但较轻；孕妇会从骨中抽出足以补充胎儿需要的钙使胎儿生长发育，而本身则会出现骨密度下降及缺钙症状，应补钙。 2监测宫高腹围时发现胎儿发育异常 对胎儿宫内发育异常原因的系统检查及处理，包括必要的
34、产前诊断。,3生病需用抗菌素的选择虽然孕中期胎儿基本已发育完全，用药致畸机会极小， 但一些神经细胞才开始发育，如内耳听神经细胞，用药不当 可致聋等，故孕中期应注意时一些器官功能的保护，如必须 用有不良反应的药时可间断用等。 4孕晚期并发症危险因素的处理如有BMI（体重指数）24等危险因素，应防妊高征；又 如时有不规则宫缩应防早产；生殖道感染未治愈易发生胎膜 早破等，应予防治。,（二）孕期疾病 1妊娠高血压疾病 妊娠高血压疾病是指：妊娠20周以后出现的高血压、蛋白尿、和/或伴有水肿，严重时可以出现抽搐、昏迷。由于全身小动脉痉挛，对全身各脏器均可造成不同程度的损害，是导致我国孕产妇死亡的第二位原因
35、。,（1）对母婴的危害 首先对母亲的危害：可以造成脑血管意外：抽搐导致脑出血、脑梗塞。视网膜剥脱失明；急性左心衰竭、肺水肿；肝功能损害，肝被膜下血肿-破裂；肾功能损害；弥散性血管内凝血；胎盘早剥。严重时可导致孕产妇死亡。一旦妊娠结束，有部分人发展成为高血压或肾病。其次对胎儿的危害：由于血压高，导致胎儿宫内生长发育受限，低体重儿、早产发生率增高；围产儿死亡率增高。,（2）妊高征发病的高危因素 初产妇、紧张、气温变化（气候突变寒冷、或突变炎热时）、慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病、营养不良、子宫张力过高（多胎、巨大胎儿、羊水过多、葡萄胎）、家族高血压史、肥胖等，均增加妊高征的发生率。,2妊娠期糖尿病
36、妊娠期发生或发现的糖尿病，为妊娠期糖尿病。包括一部分在孕前已是糖尿病，在孕期发现、诊断。产后糖代谢多数可恢复正常，但将来发生糖尿病机会增加。,（1）对母亲的影响 自然流产率高(1530%)； 妊高征发生率高(35倍),伴肾血管病变者可达50%；感染率增高（尤其泌尿系统感染）；羊水过多（1336%）；手术产率高；产后出血率高；酮症发生率增加。,（2）对胎婴儿的影响 畸形率高（412.9%），高出正常妊娠的710倍，常见的畸形有：心血管系统：大血管错位，房、室间隔缺损，单心室；中枢神经系统：神经管畸形；消化系统：肛门及直肠闭锁；泌尿系统：肾发育不全、多囊肾；肺发育不全; 内脏逆位及骨骼畸形等。医源
37、性早产率增高（9.525%）；常因糖尿病，合并血管病变，导致宫内血流灌注不良，发生胎儿宫内生长发育受限；另一种情况，由于血糖控制不良，导致巨大儿发生率增加(2540%)；围产儿死亡率高（常因酮症、呼吸窘迫综合症、早产）。新生儿并发症高：低血糖、低钙，红细胞增多症，高胆红素血症。对子代的影响：肥胖症、糖尿病发病增高。,（3）高危因素 年龄30岁；肥胖；高血压；尿糖阳性或有糖尿病症状；既往生育过巨大儿(4kg)；既往有不明原因的死胎、死产或生育过先天畸形儿。以前有妊娠糖尿病家族史，本次妊娠患有羊水过多或巨大胎儿。,（4）诊断方法 孕2428周50g葡萄糖筛查试验，异常进一步行75g葡萄糖耐量试验。
38、有高危因素者，早筛查。必要时于3234周复查75g糖耐量试验。 （5）治疗原则 控制体重，进食后一小时运动，监测血糖；必要时应用药物控制血糖。,（6）妊娠期糖尿病的产科处理原则 监测胎盘功能;了解胎肺成熟情况，适时终止妊娠 （7）产后随访 产后2个月复查葡萄糖耐量试验。异常时，由内科进行糖尿病管理治疗。 （8）对孕妇的指导 有糖尿病高危因素者，及早检查血糖。改变饮食习惯，适当控制碳水化合物及甜食。科学膳食。孕期控制体重增加，适当运动。,3妊娠贫血 （1）妊娠期发生贫血的原因 血液稀释（血容量增加红细胞的增加）；妊娠期铁 的需要量增加（胎儿造血需要的增加）；妇女体内铁的 贮存不足（以往慢性失血：
39、如月经过多、痔疮等原因）； 孕期铁的吸收由于孕期的反应、进食不佳、胃酸的缺乏、 胃肠功能紊乱、营养不良、蛋白质摄入不足等，都可能影 响到肠道对铁的吸收。,（2）常见的贫血分类 缺铁性贫血，巨幼红细胞性贫血，又称叶酸缺乏性贫血和（或）维生素B12的缺乏引起。叶酸的缺乏增加了胎儿神经管畸形（neural tube defects，NTD）的发生率。 （3）贫血对母婴影响 可以增加流产 、早产、胎儿生长受限 、低出生体重儿、死胎发生的危险。出生低体重儿将来有可能发展为成人高血压。贫血孕妇易合并妊高征 ，胎盘早剥。贫血孕产妇抵抗力低，易发生感染。严重时可致贫血性心脏病、心衰，增加了孕产妇死亡率。,（4
40、）对孕产妇指导 加强计划生育指导，避免生育过多或多次终止妊娠。加强孕期营养指导，多食用含铁丰富的食物，如猪肝、鸡血、豆类、黑木耳等。 妊娠4个月起预防性的服用铁剂。孕各期动态监测血象，作到早期诊断贫血，及时治疗。,第四节 孕晚期,此时妊娠已经逐渐接近晚期，由于胎儿进入了一个生长快速的时期，所以子宫增大更加明显，但同时，母体内各器官系统的代偿能力更接近于极点，为分娩做好准备。妊娠晚期是妊娠并发症容易发生的时期，也是妊娠合并症容易加重的时期，这些都会给孕妇本身和胎儿造成危害，并直接影响到孕妇和胎婴儿的安危。,常见问题防治及指导 （一）产前出血 妊娠晚期阴道出血，同月经量，称为产前出血。最常见的是前
41、置胎盘和胎盘早剥。是造成我国孕产妇死亡的主要原因之一。,（二）胎儿宫内生长受限 足月分娩胎儿出生体重2500g，或体重低于同孕周平均胎儿体重的10th 或低于平均体重的两个标准差，出生后的新生儿均称为小于胎龄儿。在宫内诊断为胎儿生长受限。,1分型 内因匀称型：身高、头围均小，妊娠早期即已发生；常与营养不良、病毒感染、胎儿畸形等因素有关。 外因不匀称型：身高、头围与孕周相符，头大，但体重偏低；主要因为母儿各种病理情况引起的胎盘功能不良。如：妊高征、糖尿病、双胎、慢性肾炎等。 外因匀称型：以上两种类型的混合型。由于重要生长因素的缺乏（叶酸、氨基酸或其他营养物质），致病因素为外因，整个孕期均受影响，
42、后果类似内因匀称型。,2对胎婴儿的影响 内因对称型：各器官细胞数减少，脑重量低，神经功能不全，常伴有脑神经功能障碍。 外因不匀称型：各器官细胞数正常，但细胞体积小，出生后易出现低血糖。因围产期缺氧，常有神经损伤。,3诊断 核实孕龄；妊娠图宫高在10th ；B超辅助诊断。 4治疗 针对病因治疗，左侧卧位、吸氧、改变不良饮食习惯，增加营养。监测胎盘功能，适时终止妊娠。,（三）早产 满妊娠28周到36周末的分娩为早产。,1早产原因 （1）生殖道的感染：微生物内毒素蜕膜、绒毛膜产生细胞因子前列腺素胎膜早破/宫缩早产；（2）子宫发育异常：双子宫、双角子宫、纵隔子宫、子宫肌瘤，子宫内口松弛；（3）医源性早
43、产（疾病原因提前终止妊娠 ）：孕妇合并 内外科疾病、胎儿异常、胎儿窘迫； （4）孕妇精神刺激，不良习惯（吸烟、饮酒、吸毒等）； （5）胎儿胎盘因素：前置胎盘、胎盘早剥、多胎、巨大胎儿、羊水过多等。,2症状 阴道血性分泌物、子宫敏感或有规律宫缩。 3对胎儿影响 33周前的早产儿，生活能力低下，死亡率高，远期智力发育低下儿发生率高。应尽量避免。 4对孕妇的指导 积极治疗阴道炎症；积极治疗内外科合并症；孕晚期防止劳累、防止过度紧张；出现频繁宫缩，阴道出血或流水，及早就医。,（四）巨大儿 出生体重达到或超过4000g的胎儿，为巨大儿。可以因为父母双方身材高大，胎儿生长也常较大，有遗传可能性。经产妇常因
44、胎次增加，体重也相应有所增加；孕妇患有糖尿病，或糖代谢异常，常使胎儿发育较大；部分过期妊娠的胎儿，由于胎盘功能旺盛，常导致发生巨大胎儿。 巨大儿发生难产、手术产机会增加；出生后发生低血糖、低钙抽搐、高胆红素血症的机会增加。因此，胎儿不是越大越好。 对孕妇指导：孕期科学营养膳食，控制孕期体重增加，定期产前检查，监测宫高生长，减少巨大儿的发生。,（五）分娩方式的选择 任何一次分娩，胎儿不管以哪种方式娩出，母儿都有一定的危险。现代医学发达，只能将这种危险降到最低。 当阴道分娩对母亲或胎儿有危险时才选用剖宫产手术分娩。不能代替阴道自然分娩；不能代替阴道产钳助产；也不是保证胎儿最聪明的分娩方式。,分娩过
45、程的胎儿不是一个被动的排出物，而是一个适应的个体。胎儿由生活在羊水中，经过阴道分娩，宫缩的挤压，胎肺内液体1/32/3被挤出，为出生后来到充满空气的世界，做好了呼吸的准备。而选择性剖宫产（未经宫缩试产的），肺内充满了液体，出生后湿肺发生率明显高于阴道分娩（8% vs 1%）。通气不良，可以发生新生儿窒息、缺氧。,阴道分娩的过程，在神经体液的调解下，胎儿受到宫缩、产道适度的物理张力改变，身体、胸腹、胎头有节奏的被挤压，这种刺激信息，由外周传入中枢神经系统，形成有效的组合和反馈处理，使胎儿以最佳的姿势、最小的径线、最小的阻力顺应骨盆轴的曲线， 完成正常分娩。,胎儿通过产道的动作，即为“感觉统和”，
46、 出生时新生儿即具有初级脑功能成熟！剖宫产，是一种干预性的分娩，没有胎儿主动的参与，而是被动的从子宫腔内迅速取出。失去阴道分娩的“感觉统和”的训练刺激，缺乏初级脑成熟的刺激，大脑对外界环境的感觉刺激信息不能在中枢神经系统进行有效的组合，则整个身体不能和谐有效的运作，主要是前庭信息处理不良，即称为“感觉统和失调”：表现为多动，定位性差，学习困难，精力不集中，动作不协调，阅读、划线、打球有困难等。,世界卫生组织提出“爱母行动”,其中包括降低剖宫产率。因为剖宫产手术对母亲伤害比阴道分娩要大。手术中麻醉的危险、术中的损伤、手术出血多于阴道分娩；晚期产后出血（多为子宫伤口愈合不良）、腹壁伤口的愈合不良；
47、术后子宫周围的粘连、慢性腹痛、贫血、伤口疼痛、劳动力的影响、宫外孕，尤其是瘢痕部位的异位妊娠，常致阴道大出血，导致子宫切除。,不能用剖宫产来降低围产儿死亡率；剖宫产儿免疫功能差；易发生低血糖；麻醉低血压可致胎儿缺氧；剖宫产儿也可以发生颅内出血、产伤、窒息、婴儿贫血等并发症。 因此剖宫产是处理难产的一种手术产，只有在分娩发生障碍、或母体不能胜任阴道分娩（如母亲有严重心脏病，或有严重高血压，阴道分娩对母亲有一定危险；或母亲骨盆狭窄等）；或胎儿在宫内有一定的危险，或不能耐受阴道分娩的挤压（胎儿宫内窘迫、胎位异常），而采取的一种最快捷有效的方法。不能用它代替自然生理的阴道分娩。,对孕妇的指导：定期产前检查，接受孕期健康教育；科学、合理的膳食，控制孕期体重增加不要超过25斤30斤。胎儿体重控制在7斤以内，从而降低难产的发生率。正确认识自然分娩的意义，积极配合医生，做好自然分娩的心理准备。,,Thank You !,
