1、不 孕 症,广州中医药大学第二临床医学院 妇科教研室 杨洪艳,大纲要求,掌握不孕症定义和辨证论治 熟悉不孕症的病因病机 了解不孕症诊断要点与检查步骤,要素： 同居 有正常性生活 未避孕时间：2年1年11WHO 1995年编写的不育夫妇标准检查与诊断手册,一、定义,正常夫妇受孕所需时间,二、分类,三、患病率,美国 8.4% （1995） 北欧 8.4-21% （1994） 发展中国家 10-30% （1995） 上海 10-15% （1986） 重庆 8.4% （2006）,神农本草经： “女子风寒在子宫，绝孕十年无子。” 金匮要略： “亦主妇人少腹寒，久不受孕。” 广嗣纪要指出“五不男”、“五
2、不女（螺纹鼓角脉）”等不孕因素。,四、中医历史沿革,病 因,五、正常孕育的机理,1.正常的卵子2.正常精液3.精子和卵子在输卵管内相遇并结合成受精卵4.子宫内膜正常，受精卵着床。,西 医,中 医,1.女经调2.男精壮3. 胞络通真机时,正常妊娠的任何一个环节有障碍，均可以发生不孕症,六、西 医 病 因,排卵原因（25%-30%）生殖道原因（30%-40%）男性原因（30%-40%）免疫原因（10%-20%）不明原因（10%-20%）,9,无卵可用卵巢早衰性腺发育不良发育障碍持续不排卵多囊卵巢综合症高泌乳素血征低促性腺激素排出障碍黄素化不破裂综合征分泌障碍黄体功能不足,六、西医病因-排卵原因,1
3、0,精液质量异常无精症死精症少精症弱精症多精症精液不液化性功能异常 阳痿早泄遗精不射精,六、西医病因-男性原因,六、西医病因-生殖道原因,12,六、西医病因-免疫原因,自身免疫抗体抗心磷脂综合征抗精子抗体抗子宫内膜抗体抗卵巢抗体主动免疫缺乏症封闭抗体缺乏,13,六、西医病因-不明原因,四步初筛未发现异常者：有一部分人实际上是正常的，只是受孕能力较弱；大部分人可能是与年龄有关。确实存在问题，但是现有的诊断方法不能确诊。,七、中医病因病机,肾-天癸-冲任-胞宫轴之功能失调,体质因素,生活因素,情志因素,环境因素,七、中医病因病机,肾 虚,肝,因,位,性,七、中医病因病机,八、诊断要点,夫妇同居1年
4、或曾孕育后1年，未避孕但不能受孕,病 史,月经失调 带下病 胎产史 结核病史,症 状,18,不孕夫妇的一般病史采集、体检、各项评估,女方监测排卵,复查精液,盆腔检查,子宫输卵管碘油造影,腹腔镜检查,八、诊断流程,（-）,免疫检查,（-）,实案分析： 女，28岁，结婚同居未避孕2年未孕诊疗步骤？,八、诊断筛查步骤,八、诊断筛查第一步,不孕夫妇的一般病史采集、体检,八、诊断筛查第一步,第二性征发育正常妇科检查正常,病史摘要：,初潮12岁，月经周期35-45天，经期5-7天，无痛经； 已婚3年同居，避孕套避孕1年，未避孕2年；G0； 否认结核等传染病史；否认既往疾病史；否认家族史；否认过敏史 配偶性
5、功能正常，性生活正常,女方体格检查：,女方影像学检查：,妇科盆腔B超检查正常,印象：稀发排卵？,八、诊断筛查第二步,不孕夫妇的一般病史采集、体检,男方检查,一、体格检查第二性征泌尿生殖系统的检查二、影像学检查泌尿生殖系统B超三、精液的检查WHO建议禁欲2-7天2周内重复2-3次理化特性四、前列腺液的检查 理化特性细菌学检查五、内分泌功能的测定,WHO人类精液实验室检验手册（第五版）量：1.5 ml（1.4-1.7 ml） 总精子数：39106（33-46）/一次射精 精子密度：15106（12-16）/ml 总活力：40%（38-42%） 存活率（活精子）：58%（55-63%） 形态：（正常
6、形态）：4%（3-4%） PH7.2圆形细胞5106/ml 白细胞（过氧化物酶染色阳性）1.0106/ml MAR试验（附着珠上的活动精子）50% 免疫珠试验（附着珠上的活动精子）50%,八、诊断筛查第二步(结果),体格检查：,第二性征发育正常男科检查正常,实验室检查：,精子总活力：25%（38-42%） 精子存活率（活精子）：50%（55-63%） 精子形态：（正常形态）：3%（3-4%） 前列腺液：WBC：+,印象：弱精症,八、诊断筛查第三步,不孕夫妇的一般病史采集、体检,男方检查,女方排卵检查,27,排卵监测基础体温测定 超声监测卵泡LH试纸 激素测定,28,与排卵有关的激素测定,常用检
7、查项目：FSH，LH，E2，T，PRL，P 检查的时间：基础（月经第三天），排卵前，黄体中期 各项检查值的意义分析； 重复检查的重要性；,29,激素检测数值的意义,八、诊断筛查第三步（结果）,可检测到卵泡成熟，但卵泡未破,LH试纸,缺乏排卵前的强阳表现,高泌乳素血症：排卵障碍黄体功能不全,基础体温,性激素检测,基础PRL 升高,B超检测排卵,八、诊断筛查第四步,不孕夫妇的一般病史采集、体检,男方检查,女方排卵检查,女方输卵管检查,输卵管通畅度检查,子宫输卵管造影-碘油、水溶性造影剂 输卵管通液术 B超下通液 宫腔镜下插管通液 腹腔镜下通液,32,33,子宫畸形,输卵管积水,双侧输卵管阻塞,结论
8、： 宫腔形态正常 双侧输卵管通畅,八、诊断筛查初步结论,不孕夫妇的一般病史采集、体检,男方检查,女方排卵检查,女方输卵管检查,男方因素,排卵因素,八、诊断筛查初步结论,不孕夫妇的一般病史采集、体检,男方检查,女方排卵检查,女方输卵管检查,积 极 治 疗,成 功 妊 娠,免疫学检查,指 标 改 善,仍 未 妊 娠,腔镜检查,37,1、不孕症是复杂的疾病生殖医学以生殖解剖、生殖生理学、生殖内分泌学知识为基础，与分子生物学、生物化学以及病理学密切相关的学科。Reproductive medicine：It is founded on knowledge of reproductive anatomy
9、，physiology and endocrinology，and incorporates relevant aspects of molecular biology，biochemistry and pathology.,八、诊断筛查总结,2、诊断筛查规范及时需要考虑多因素联合致病可能检查方法规范3、诊断筛查循序渐进从基础到复杂从无创到有创4、诊断筛查切忌过度检查诊断混乱诊疗无方延误时机,八、诊断筛查总结,辨病性：阴、阳、寒、热、虚、实 辩病位：肝、脾、肾,九、中医治疗辨证论治,辨 证,论 治,温养肾气 调理气血 辅以心理疏导,肾虚-肾阳虚,妇科证候：婚久不孕，月经后推或停闭不行、色淡暗，
10、性欲淡漠，小腹冷，带下量多，清稀如水，或子宫发育不良； 肾阳虚证候 舌 脉：舌淡黯，苔白，脉沉细尺弱。 治疗法则：温肾填精，补益冲任。 方 药：毓麟珠景岳全书（八珍汤加菟丝子、鹿角霜、杜仲、川椒）,应用临床时对于气血虚弱，冲任匮乏不能摄精成孕者为宜， 川椒可以淫羊藿、巴戟代之，既能暖宫助阳，又有兴奋性功能之功。,肾虚-肾阴虚,妇科证候：婚久不孕，月经提前、量少或停闭，经色鲜红，或行经时间延长甚至崩中或漏下不止； 肾阴虚证。 舌 脉：舌红略干，苔少，脉细或细数。 治疗法则：补肾滋阴，养血益精。 方药：养精种玉汤 傅青主女科,此方乃傅青主治疗身瘦不孕者，不专补血，纯于填精， 精满而子宫易于摄精，血
11、充而子宫易于容物，皆有子之道也,养精种玉汤精血虚亏久不孕， 养精种玉益肝肾， 归芍熟地山萸肉， 冲任自调互资生。,肝 郁,妇科证候：婚久不孕，月经或先或后，或经来腹痛； 肝郁证； 舌 脉：舌黯红或有瘀点、瘀斑，脉弦细。 治疗法则：疏肝解郁，养血健脾。 方 药：开郁种玉汤(傅青主女科),傅山曰：“方似平平无奇，然却能解妬种子，不可忽视”。 高催乳素血症以肝郁较多，黄体功能不健以肾虚肝郁多见,开郁种玉汤 肝郁烦怒久不孕， 开郁种玉汤花粉， 白术茯苓归香附， 丹皮芍药护肝阴。,痰 湿,妇科证候：婚久不孕，多青春期开始形体肥胖，月经推后、稀发，甚停闭不行；带下量多，色白质粘无臭； 痰湿证。 舌 脉：舌
12、淡胖，苔白腻，脉滑。 治疗法则：燥湿化痰，理气调经。 方 药：苍附导痰丸,临证时常加入温补脾肾的淫羊藿、仙茅、巴戟天、黄芪、党参和开窍化痰之石菖蒲。 临床常见于多囊卵巢综合征，此病常选加皂角刺、白芥子、等化痰软坚。,苍附导痰丸 叶天士女科 苍附导痰丸茯苓， 陈夏甘枳药南星， 生姜苍术和香附， 痰湿经少或经闭。,血瘀,妇科证候：婚久不孕，月经推后或正常，经来腹痛，或 进行性加剧，经色紫黯，有血块，块下痛减，或经行不畅、淋沥难净，或经间出血 ；或肛门坠胀不适，或小腹隐痛，痛有定处。 舌 脉：舌紫黯或有瘀点、瘀斑，脉弦或弦细涩 治疗法则：活血化瘀，调经止痛。 方 药：少腹逐瘀汤医林改错,临床多选用王
13、清任的三个逐瘀汤少腹逐瘀汤适用于血瘀偏寒血府逐瘀汤适用于血瘀偏热膈下逐瘀汤适用于血瘀偏气滞,少腹逐瘀汤 少腹逐瘀小茴香， 芎归桂芍与干姜， 延胡灵脂蒲黄没， 祛寒化瘀效力强。,中药周期疗法,行经期 活血调经，使子宫泄而不藏。常用四物汤+泽兰、丹参、香附等。于行经第一天开始，连服3-5剂。,经后期补肾养血为主，促进阴精的聚集；偏肾阳虚者，常用菟丝子、枸杞、熟地、紫河车、山药、仙灵脾、仙茅等；肾阴虚者，常用女贞子、旱莲草、菟丝子、熟地等；于月经第5-6天开始用药，连用7-8剂。,经间期补肾活血为主，促进阴充阳旺；酌加丹参、赤芍、桃仁、 红花、香附等；连服3-4剂，以利阴阳转化。,经前期补肾养肝为主
14、。偏肾阳虚者，在温冲汤基础上加用续断、桑寄生等。偏肾阴虚者，常用菟丝子、旱莲草、枸杞、女贞子、熟地、制首乌、龟板等。,其他疗法,外敷下腹部对于急慢性盆腔炎、附件炎、炎性包块、输卵管不通，可辨证选用中药包蒸敷或中药粉调敷外敷下腹患部表面置热水袋，使药物的温度维持在45-60度，疗效更好 2 肛门导入将栓剂纳入或药物灌入肛内，增加盆腔血循环中药物的浓度，而且直肠与生殖器、膀胱的静脉丛彼此相通，可以消散胞中淤积粘连。,心理治疗要点- 建立良好的医患关系 并肩作战 共同努力 适时鼓励,其他疗法,西医治疗,（一）治疗器质性疾病 （二）诱发排卵 （三）补充黄体分泌功能 （四）改善宫颈粘液 （五）输卵管慢性
15、炎症及阻塞的治疗 （六）子宫因素的治疗 （七）免疫因素治疗 （八）人工授精 （九）体外授精及胚胎移植,医 案,医案一,廖某，女，39 岁，2002年8月28日初诊。主诉：人流后不能怀孕5年。现病史：婚后生一女14岁。97年人工流产后无 避孕，至今不能再孕。四处求医无效，丈夫精液检查正常。输卵管通畅，月经周期正常，经前烦躁，胸胁乳房胀痛，经来腹痛，量偏少，有血块，末次月经8月1日。腰膝酸软，性欲减退，常有耳鸣。,舌质黯红，苔少，脉弦细尺弱。BBT显示黄体不健，B超提示子宫偏大。 妇科检查：外阴阴道（），子宫颈光滑，子宫体后倾，较正常偏大，质中，活动正常，无压痛，双附件（）。,请问：1、诊断、证型、治法、方药？2、目前该做哪些辅助检查？,结 语,不孕症是妇科疑难病，强调三级预防是难点之一；查因诊断是难点之二；难图高效是难点之三。正因为有难点才成为具有挑战性的世界关注课题。 肾虚、肝郁是不孕症的主要病机。寒、热、湿、瘀、痰是常见病邪；病机多虚实错杂；病位在冲任胞宫。 治疗不孕症以辨证论治为主，发挥中医调经助孕和调畅情志的优势，结合西医辨病的特长，指导排卵期受孕，孕后安胎。,
