1、,外 科 感 染 Surgical infection安徽理工大学医学院,教 学 大 纲,目 的 要 求1. 熟悉外科感染的发生、发展和防治原则；全身性外科感染的病因、临床表现和诊治。2. 熟悉外科感染的分类、诊断；破伤风的病因、临床表现和治疗。3.掌握疖、痈、皮下急性蜂窝织炎、丹毒、浅部急性淋巴结炎和淋巴管炎、甲沟炎和指头炎的诊断和治疗。,概 论,外科感染的定义：,什么是感染指需要外科治疗的感染性疾病，包括创伤、手术、烧伤、介入性诊疗等并发的感染在外科领域中最常见，约占所有外科疾病的1/31/2,概 论,外科感染特点：,1. 多是几种需氧菌与厌氧菌的混合感染2. 以内源性感染为主3. 多有明
2、显而突出的局部症状和体征4. 常需手术治疗5. 病变常比较集中在某个局部，发展后常引起化脓、坏死等，使组织遭到破坏，形成瘢痕组织而影响功能。,一、分 类,1. 按病菌种类和病变性质分:(1).非特异性感染(nonspecific infection)(2).特异性感染 (specific infection) 2. 按病程区分:急性(3周)、亚急性和慢性(2月) 3. 按发生条件分:原发感染、继发感染、混合感染、二重感染、条件性感染和医院内感染等,概 论,非 特 异 性 感 染 (nonspecific infection),化脓性感染或一般感染如疖、痈、丹毒、急性乳腺炎、急性阑尾炎等 常见致
3、病菌有葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌等 其特点是： 同一种致病菌可以引起几种不同的化脓性感染 而不同的致病菌又可引起同一种疾病 有化脓性炎症的共同牲特征，即红、肿、热、痛和功能障碍 防治上也有共同性,概 论,特 异 性 感 染 (specific infection),如结核病、破伤风、气性坏疽等 致病菌、病程演变和防治方法都与非特异性感染不同 一种病菌引起一种较为独特的感染病变 致病菌：结核杆菌、破伤风梭菌、产气荚膜杆菌、炭疽杆菌、白色念珠菌等,概 论,急性感染：病变以急性炎症为主，病程在3周以内者大多数非特异性感染属于此类 慢性感染：超过2个月或更久者，部分为急性感染迁延而致 亚急性感染： 介
4、于急慢性感染之间者部分为急性感染迁延而致部分与毒力弱、有耐药性的细菌或宿主抵抗力较弱有关：如白色念珠菌、变形杆菌的尿路感染,概 论,按病原体来源和入侵时间分,原发性感染：伤口直接污染造成的感染继发性感染：伤口愈合过程中出现的感染 外源性感染：病菌由体表或外环境侵入体内造成的感染 内源性感染：由原存在体内的病原体，经空腔脏器（肠道、胆道、肺等）造成的感染,概 论,按入侵条件分,条件性感染（机会感染）： 指平常为非致病或致病力低的病原菌，由于数量多和毒性增大，或人体抵抗力下降，乘机侵入而引起的感染医院内感染： 指在医院内因致病微生物侵入人体所引起的感染如医院内发生的创伤和烧伤感染，呼吸和泌尿系统感
5、染主要病菌是条件性病原菌二重感染（菌群交替症）：,概 论,二重感染（菌群交替症）：,在感染应用某种广谱或联合的抗菌 药物治疗过程中，原来的病菌被制止， 但耐药的金黄葡萄球菌、难辨梭菌或白 色念珠菌等大量繁殖，致使病情加重,概 论,二、病因,病原体致病因素与宿主防御机制,概 论,（一）、病原体致病因素,外科感染的发生与致病微生物的数量和毒力有关 1、侵入组织内病菌的数量与增殖速率 伤口污染的细菌数105/g-感染 局部有坏死组织、血肿或异物100个/g-感染 伤口污染的细菌数105/g -较少感染 2、毒力：病原体形成的毒素或胞外酶的强度以及入侵、穿透和繁殖的能力,概 论,（二）人体受感染的原因
6、,概 论,人体易感染的原因 ,1、 局 部 情 况 ：皮肤粘膜的缺损或病变：如创伤、手术留置导管处理不当管腔阻塞：如乳腺导管阻塞-乳腺炎局部组织血流障碍或缺血 、水肿、积液异物及坏死组织的的存在。,概 论,人体易感染的因素 2、全身性抗感染能力降低,严重的损伤、烧伤或休克、糖尿病、尿毒症、肝功能不良等，均可使免疫功能降低 严重的营养不良、低蛋白血症、白血病或白细胞过少等病人 使用免疫抑制剂、多量肾上腺皮质激素、抗癌药和放射治疗，可使抗感染能力降低 先天性免疫缺陷或艾滋病病人 婴幼儿、老年人,概 论,人体易感染的因素 ,3、条件性感染 条件性感染（机会感染）：表皮葡萄球菌是正常菌群，人体抵抗力降
7、低时引起泌尿道感染、心内手术后感染 二重感染（菌群交替症）：与病菌的耐药性有关,概 论,外科感染的处理,恰当的外科干预和抗菌药物的合理应用（关键） 去除感染灶、通畅引流是外科治疗的基本原则，任何抗菌药物都不是取代外科引流等外科处理,三、病程演变（病理）,（一） 非特异性感染致病菌入侵局部引起急性炎症反应病原菌繁殖 产生多种酶和毒素中性粒细胞、单核细胞、巨噬细胞、 局部组织充血、补体等发生反应变化 多种炎症 血管通透性增加介质生成、细胞因子释放病灶内活菌、死菌、细胞崩解产物 部分炎症介质、毒素,SIRS,入血,局部炎症，红、肿、热、痛,病程演变（病理） 非特异性感染,病程演变与结局决定于致病菌的
8、数量和毒力、人体的局部和 全身的抵抗力、治疗措施的及时性和正确性 1、炎症好转或治愈 （有效治疗） 2、炎症扩展（菌血症、脓毒症、SIRS）病菌多、毒力大，机体抵抗力降低 3、转为慢性炎症（少量病菌残留，抵抗力降低，感染再发）,病程演变（病理） 特异性感染,不同的细菌可致不同的病变。 1、结核病的局部病变：不引发急性炎症，而形成较独特的结核结节、肉芽肿、干酪样坏死。 2、破伤风和气性坏疽：破伤风主要是外毒素（痉挛毒素）作用。局部炎症不明显气性坏疽（产气荚膜杆菌）可分泌多种毒素和酶，引起组织坏死、组织水肿并有气泡，病情发展快，症状重。 3、真菌感染：二重感染，有局部炎症，可形成肉芽肿、脓肿、溃疡
9、或空洞。严重时，并有全身反炎。,四、临 床 表 现,1、局部表现：急性炎症：红肿热痛、功能障碍慢性炎症：疼痛轻、局部肿胀或硬节肿块浅表脓肿-局部症状明显，波动感深部脓肿-红肿不明显，无波动感，但局部有疼痛和压痛。在压痛或水肿明显处，粗针穿刺，抽脓确诊。,临 床 表 现,2、全身表现 ：无 有 发热；头昏、全身无力、食欲减退； 贫血、营养不良；感染性休克。 3、受累器官-系统的功能障碍 泌尿系统 腹内脏器、肝 4、特异性表现 ： 破伤风：强直性痉挛 气性坏疽：皮下捻发音 皮肤炭疽：发痒性黑色脓疱,五、外科感染的诊断,（一）临床检查1、病史和体格检查2、局部表现：波动感：是浅部脓肿的主要诊断依据深
10、部脓肿：波动感不明显，表面水肿压痛，可有发热白细胞增高，穿刺（+）,（二）辅助检查 ,1、实验室检查 白细胞计数及分类：总数12109/L或4109/L或发现未成熟的白细胞，应警觉病情较重 病菌的鉴定： G染色分辨菌种 病原诊断:细菌培养+药敏 免疫学诊断（结核、包虫病） 肝功能、肾功能、尿常规等,辅助检查 ,2、影像学检查用于深部感染的诊断 X片：骨、关节、呼吸系统的感染 超声:对深部脏器的脓肿进行定位诊断的首选检查方法 CT:腹腔内脓肿的诊断正确率可达90。 MRI:,CT、MRI,八、外科感染的预防,总原则 增强人体的抵抗力，减少致病菌进入人体的机会。 1、防止微生物污染-注意卫生、正确
11、清创、无菌原则 2、增强机体的抗感染能力 及时使用有效的特异性免疫疗法 积极治疗糖尿病、尿毒症等抗感染能力降低的病症 改善病人的营养状态 合理预防性应用抗菌药物 3、切断病原菌的传播途径：预防院内感染,九、外科感染的治疗,治疗原则： 消除感染病因和毒性物质， 制止病菌生长， 增强机体抗感染能力以及促进组织修复,概 论,局部处理 患部制动、休息、抬高患肢。 物理疗法: 局部热敷、理疗、超短波或红外线。 外用药物: 外敷金黄散、2.5%碘酊、蒲公英、 硫酸镁溶液或鱼石脂软膏 手术治疗: 切除发炎脏器(阑尾炎、胆囊炎等) 切开引流(脓肿、痈、胰腺炎等) 、 ：口大；：位低；：打开间隔； ：置放引流。
12、,（四）抗菌药物的应用,抗生素的分类 I类:繁殖期杀菌剂(青霉素族、先锋霉素族) II类:静止期杀菌剂(链霉素、庆大霉素) III类:快效抑菌剂(氯霉素、红霉素族) IV类:慢效抑菌剂(磺胺类) 不良反应 过敏反应:询问药物过敏史、准备急救药物:肾上腺素、肾上腺皮质激素 毒性反应:听神经损害、肝肾功能损害、骨髓损害,抗生素的选择,抗菌药物并不能代替外科治疗中的基本原则。 根据致病菌感染的一般规律、临床表现、脓液性状、感染来源对致病菌种类作出判断，选择药物。 作细菌培养和敏感试验，为选用药物的指导。 适应症 较严重感染、无局限化倾向感染和配合手术治疗。 预防性应用抗菌药物,预防性应用抗菌药物的适
13、应证,严重创伤:开放性骨折、火器伤 腹内空腔脏器破裂 有严重污染和软组织破坏的创伤等。 大面积烧伤及结肠手术前肠道准备。 急症手术病人的身体其他部位有化脓性感染。 营养不良、全身情况差 接受激素、抗癌药等的病人需手术。 进行人造物留置手术。 创伤大、时间长的手术。,抗生素的应用,给药途径 轻者:口服、肌注。重者:静脉注射、静脉滴注 联合应用 I+II:协同作用、 I+III:拮抗作用II+III:累加作用、 III+IV:累加作用 停药时间 一般感染:体温正常后34日。 脓毒症:在12周后停药。 急性骨髓炎:在感染控制后34周。,抗生素的应用注意事项,合理选用药物 根据药敏试验及时调整 选择恰
14、当的应用时机 轻度感染一般不使用抗生素 应用窄谱抗生素有效者，不应用广谱抗生素 单独应用有效者，不联合使用 严重感染:选用杀菌类、大剂量静脉联合应用 选择合适的药物剂量和途径 分次静脉注射效果较静脉滴注效果好,第二节 浅部化脓性感染,一、疖（furuncle） 1、定义：俗称疔疮单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染 2、病因：以金黄葡萄球菌为主，偶可由表皮葡萄球菌或其他病菌致病。,疖（furuncle）,3、好发部位：疖常发生于毛囊和皮脂腺丰富的部位如颈、头、面部、背部、腋部、腹股沟部 多个疖同时或反复发生在身体各部，称为疖病。 常见于营养不良的小儿或糖尿病病人 4、临床表现 局部出现红、肿、
15、痛的小结节，逐渐肿大，呈锥形隆起数日后，结节中央因组织坏死而变软，出现黄白色小脓栓范围扩大，数日后脓栓脱落，排出脓液，炎症便消失而愈,疖（furuncle）,面 疖 常较严重，红肿范围较大，且容易伴有寒战发热和头痛 “危险三角区”的疖，加重或被挤碰时，病菌可经内眦静脉、眼静脉进入颅内，引起颅内化脓性感染，可有发热、头痛、呕吐、意识失常等,疖（furuncle）,5、预防本病应经常保持皮肤清洁，及时更换内衣和避免表皮受伤。 6、治疗原则 争取在早期促使炎症消退（热敷或物理疗法，外敷鱼石脂软膏、红膏药或金黄膏。 局部化脓时及早切开引流使脓排出体外:已有脓头时，可在其顶部点涂石炭酸 抗菌治疗，及时消
16、除全身性不良反应,二、痈（carbuncle）,定义：邻近的多个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。 病菌：金黄葡萄球菌为主 病理 ：感染从一个毛囊底部开始。由于皮肤厚，感染只能沿着深筋膜向四周扩散，侵及附近的脂肪柱 ，再向上传入毛囊群而形成具有多个“脓头”的痈,痈如下图：,痈（carbuncle）,临床表现： 1、 好发皮肤较厚的部位：项部和背部。糖尿病较易患痈。 2、隆起的紫红色浸润块，界限不清，疼痛剧烈。中央部多个脓头，破溃塌陷，状如火山口。 3、 痈周围呈浸润性水肿，局部淋巴结有肿大和疼痛 4、 全身症状重:畏寒、发热、食欲不佳、WBC增加等。 5、唇痈容易引起颅内的海绵静脉窦炎，危险性
17、更大,痈的治疗：,全身:抗生素，适当休息，加强营养，控制糖尿病。 局部: 初期：理疗、热敷或中西药外敷，不要挤压以免扩散；同时应用抗生素。 后期：手术 “、”字切开，长度超越炎症范围，深达筋膜，清除坏死组织，伤口内纱布填塞止血引流，术后每日换药，必要时植皮。,痈的治疗：,三、急性蜂窝织炎 （acute cellulitis）,1、病因 急性蜂窝织炎是皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的一种急性弥漫性化脓性感染。 病菌多为乙型溶血性链球菌，金黄葡萄球菌及大肠杆菌或其他型链球菌等。 特点：不易局限，扩散迅速，与正常组织无明显界限。且常有明显的毒血症。 2、病理：急性化脓性炎症,临床上本病可分为下列
18、类型,（一）一般性皮下蜂窝织炎 （二）产气性皮下蜂窝织炎 （三）新生儿皮下坏疽 （四）颌下急性蜂窝织炎,（一）一般性皮下蜂窝织炎,致病菌：多为溶血性链球菌，金葡菌 表现：发生本病时常有恶寒发热和全身不适；患处肿胀疼痛，表皮发红、指压后可稍褪色，红肿边缘界限不清楚。分型： 1）表浅的急性蜂窝织炎局部:红肿明显，疼痛剧烈， 中央部位常因缺血发生坏死， 局限化者形成脓肿，可有波动感。 全身:发热、畏寒、食欲减退、WBC增高。 2）深在急性蜂窝织炎 局部红肿多不明显，常只有局部水肿和深部压痛 全身症状剧烈，有高热、寒战、头痛、全身无力、白细胞计数增加等。 治疗： 制动、热敷、外敷、理疗。加强休息与营养
19、。 监测体温:过高物理降温，饮水补液。合理抗生素,（二）产气性皮下蜂窝织炎,致病菌：是厌氧菌 表现：初期表现类似一般性蜂窝织炎；特点是扩展快且可触知皮下捻发音，破溃后可有臭味，全身状态较快恶化。 特点及鉴别诊断：炎症主要在皮下结缔组织，末侵及肌肉层，不同于气性坏疽（多有严重四肢外伤史，病情进展可迅速，细菌培养可帮助鉴别。 ） 治疗：早期切开，H2O2冲洗或湿敷，全应用抗生素。,（三）新生儿皮下坏疽,致病菌：金黄色葡萄球菌， 好发部：于新生儿容易受压的背部或腰骶部，多见于冬季。 特点：发病急，进展快，死亡率较高。 表现：开始，局部皮肤发红，稍有肿胀，界限不清；质地较坚。在数小时内，皮肤变软，中央
20、部位颜色转为暗红，触诊有皮肤下空虚、皮肤漂浮的感觉。坏死后中央部皮肤变黑 鉴别诊断 注意与尿布疹和硬皮病作鉴别。尿布疹的皮肤红而不肿，硬皮病的皮肤肿而不红，两者都无感染的全身症状。 治疗：诊断一旦明确，即作多处切口引流。,（四）颌下急性蜂窝织炎,多见于小儿，感染可起源于口腔或面部。 特点：可迅速波及咽喉而阻碍通气(类似急性咽峡炎)，甚为危急。 表现：小儿高热、呼吸急迫、吞咽困难、肿胀明显 鉴别诊断：应与急性咽峡炎鉴别，后者主要是口腔内红肿明显。 治疗：应早期切开,四、丹毒（erysipelas）,1、定义:流火皮肤及其网状淋巴管受乙型溶血性链球菌感染所致的急性炎症 2、好发部位：病变多见于下肢
21、、面部 3、病理特点： 从皮肤粘膜的细小伤口（皮肤损伤、足癣）入侵 可累及引流区的淋巴结 丹毒蔓延很快，全身反应剧烈 很少有组织坏死或化脓,丹毒,4、临床表现 ： 临床特点: 起病急：全身头痛、畏寒、发热、WBC增高。 好发于下肢及面部，局部片状红疹（微隆起、色鲜红、中间稍淡），指压褪色，除去压力后很快恢复。与周围皮肤分界清晰。 可有水疱，邻近淋巴结常肿大，疼痛 下肢丹毒反复发作可致下肢皮肤粗厚、肢体肿胀，也可发展为“象皮肿”。,丹毒,5、治疗 与丹毒相关的足癣、口腔溃疡或鼻窦炎等均应积极治疗以免丹毒复发。 卧床休息，全身应用抗生素（青霉素、头孢），症状消失后，需继续用药35天。 局部 热敷、
22、理疗，患肢抬高。 防止接触性传染。,五、急性淋巴管炎(acute lymphangitis),分为网状淋巴管炎和管状淋巴管炎。 丹毒即为网状淋巴管炎。 常见于四肢，下肢为多，常并发于足癣。致病菌：乙型溶血性链球菌、金葡菌 临床表现：急性淋巴结炎：淋巴结肿大、疼痛、触痛形成肿块、疼痛加重、皮肤红热脓肿形成急性淋巴管炎：浅层红丝疔；深层条形触痛区 全身性反应：发热、头痛、全身不适及白细胞计数增加,急性淋巴管炎的治疗,卧床休息，治疗原发感染，全身应用抗生素。 局部 热敷、理疗，患肢抬高。 发现皮肤有红线条时，呋喃西林等湿敷。 红线延长较快时，可先在红线上垂直刺几个点再湿敷。,第三节 手部急性化脓性感
23、染,手部急性化脓性感染包括 甲沟炎（paronychia） 脓性指头炎（felon） 手掌侧化脓性腱鞘炎（ tenovaginitis） 滑囊炎（bursitis） 掌深间隙感染 手部感染的病理过程和临床表现，与其解剖生理特点密切相关,手部感染的特点 ,掌面表皮层厚，难从表面溃破。 纤维组织索，连接真皮层和骨膜，掌面皮下组织分成小腔。感染时小腔内形成高压： 压迫神经未稍，引起剧痛， 压迫血管造成未节指骨缺血性坏死。 感染后向深部组织蔓延，引起腱鞘炎或骨髓炎。 掌面感染时，淋巴引流向手背，因而手背肿胀明显 腱鞘、滑囊与筋膜间隙沟通，感染后可蔓延全手，累及前臂。,手部解剖,手指的肌腱在掌面各自有腱
24、鞘包绕。 小指腱鞘与尺侧滑液囊相通， 拇指的腱鞘与桡侧滑液囊相通。 示指腱鞘炎致鱼际间隙感染 中、无名指腱鞘炎致掌中间隙感染。,一、甲沟炎,甲沟炎(paronychia) : 甲沟或其周围组织的急性化脓性感染。 甲周围炎:围绕指甲根部两侧组织的急性化脓性感染。 指甲下脓肿形成称甲下脓肿。 病因:损伤、异物、血肿感染，致病菌多为金黄色葡萄球菌。 临床表现: 指甲一侧红、肿、痛，继而白色脓点，炎症沿指甲根蔓延形成半环形脓肿，向下蔓延，形成甲下脓肿，此时疼痛剧烈。甲下黄白色脓液蓄积，指甲浮动，可形成慢性指骨骨髓炎。,甲沟炎,脓肿形成,甲沟炎,预防 剪指甲不宜过短手指有微小伤口，可涂碘酊后包扎保护，以
25、免感染治疗 早期可用热敷、理疗、外敷鱼石脂软膏或三黄散等应用磺胺药或抗生素已有脓液的，可在甲沟处作纵开切开引流甲下积脓应行拔甲术,二、脓性指头炎,定义：手指末节掌面的皮下组织化脓性感染 多由刺伤或甲沟炎加重引起 致病菌多为金黄色葡萄球菌 病理：掌面的皮肤与指骨骨膜间有许多纵形纤维索，将软组织分为许多密闭小腔，在发生感染时，脓液不易向四周扩散，故肿胀并不显著，但形成的压力很高。,脓性指头炎,脓性指头炎,临床表现 早期：针刺样疼痛，轻度肿胀 中期：搏动性跳痛，患肢下垂时加重；指头红肿并不明显，有时皮肤反呈黄白色，轻触指尖即产生剧痛。此时多伴有全身早期症状 晚期：神经末梢因受压和营养障碍而麻痹，疼痛
26、反而减轻，并不表示病情好转 脓性指头炎如不及时治疗，常可引起指骨缺血性坏死，形成慢性骨髓炎，伤口经久不愈。,脓性指头炎,治疗初期：可用热盐水浸泡多次；亦可用药外敷酌情应用磺胺药或抗生素 搏动性跳痛时，应切开减压引流，不能等待脓肿形成！ 切开引流:侧面纵切口，必要时对口引流，术后抗生素。,全身性外科感染,一、概念,脓毒症（sepsis）：因感染引起的全身性炎症反应，如体温、循环、呼吸等明显改变的外科感染的统称。 菌血症（bacteremia）： 是脓毒症中的一种。即血培养检出病原菌者。多指临床有明显感染症状的菌血症。 脓血症：是指局部化脓性病灶的细菌栓子或脱落的感染血栓，间歇地进入血液循环，并在
27、身体各处的组织或器官内，发生转移性脓肿中。,二、病 因,致病菌数量多、毒力强和（或）机体抗感染能力低下。 常继发于严重创伤后的感染和各种化脓性感染 原有抗感染能力低下的病人：糖尿病、尿毒症、应用激素或抗癌药的病人 潜在的感染途径 ：静脉导管感染肠源性感染,三、全身性感染的常见致病菌,1、革兰染色阴性杆菌 2、革兰染色阳性球菌 3、无芽胞厌氧菌 4、真菌,全身性感染的常见致病菌,1、革兰染色阴性杆菌 (1) 常见G- 菌为大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌。其次为克雷伯菌、肠杆菌等。 (2) 主要毒性为内毒素，抗生素对其无效。 (3) 临床表现为突起寒战高热，间歇性发热，病人四肢厥冷，少尿或无尿，休克
28、出现早、持续时间长，以高阻低排型的冷休克多见。 (4) G- 菌脓毒症特点：症状严重 发生感染性休克者多三低现象（低温、低白细胞、低血压）,全身性感染的常见致病菌,2、革兰染色阳性球菌 （常见三种） 金黄葡萄球菌 ：多重耐药的菌株，倾向于血液播散，转移性脓肿 表皮葡萄球菌 （易附于医用塑料制品中） 肠球菌：肠道常驻菌，参与各部位的多菌感染，耐药性强 发热呈稽留热或驰张热，病人面色潮红，四肢温暖，有神经系统受损征象，常伴有皮疹及转移性脓肿，休克出现晚，以高排低阻型的暖休克为多见。,全身性感染的常见致病菌,3、无芽胞厌氧菌 常见菌：拟杆菌、梭状杆菌、厌氧葡萄球菌 特点：有2/3合并需氧菌感染，易形
29、成脓肿，且脓液呈粪样恶臭。厌氧培养（+）常见于腹腔脓肿、阑尾脓肿、脑脓肿、脓胸等,全身性感染的常见致病菌,4、真菌 （白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新型隐球菌）属于条件性感染 发生原因： 在持续应用广谱抗生素 基础疾病重，加上应用免疫抑制剂、激素 长期留置静脉导管 特点：经血行播散，内脏可形成肉芽肿或坏死灶,四、临床表现,脓毒症、脓血症和毒血症的临床表现有许多相同之处 起病急，病情重，发展迅速，体温可高达4041。 头痛、头晕、食欲不振、恶心呕吐、腹胀、腹泻、大量出汗和贫血。神志淡漠、烦躁、谵妄和昏迷。 脉搏细速、呼吸急促困难。 肝、脾可肿大。严重者出现黄疸、皮下瘀血。 WBC明显增高，2030
30、109L，核左移、幼稚型增多,毒性颗粒。 代谢失调和肝肾损害，尿中常出现蛋白、管型和酮体。 病情发展，可出现感染性休克。,五、诊断,根据在原发感染灶的基础上出现典型脓毒症的临床表现，一般不难作出初步诊断 根据原发感染灶的性质和脓液性状大致判断G+或G-菌感染 确定致病菌应作血和脓液的细菌培养 多次血液细菌培养阴性者，应考虑厌氧菌或真菌性脓毒症，可抽血作厌氧性培养,六、治疗,治疗原则：处理原发感染灶，全身性使用抗生素和增强机体抵抗力。 1、处理原发感染灶 （清除、消灭、引流） 2、抑制和杀灭致病菌（早期、联合、足量） 3、全身支持疗法 4、对症治疗,治 疗 ,1.局部感染病灶的处理 及早处理原发
31、感染灶 伤口内坏死或明显挫伤的组织要尽量切除；异物要除去；脓肿应及时切开引流。 急性腹膜炎手术处理时，尽可能去除病灶。 不能控制其发展的坏疽肢体就迅速截除。 留置体内的导管要拔除。,治 疗 ,2. 抗生素的使用 应早期、大剂量地使用抗生素。可先根据原发感染灶的性质选用估计有效的两种抗生素联合应用。细菌培养阳性者，根据敏感试验，选用抗生素。对真菌性败血症，应尽可能停止原用的广谱抗生素或换用对原来化脓性感染有效的窄谱抗生素，并开始全身应用抗真菌的药物。,治 疗 ,3. 提高全身抵抗力 严重病人应反复、少量、多次输鲜血纠正水和电解代谢失调给予高热量和易消化的饮食适当补充维生素B、C,治 疗 ,4.
32、对症处理 高热者用药物或物理降温，在严重病人，可用人工冬眠或肾上腺皮质激素，以减轻中毒症状。应注意人工冬眠对血压有影响激素只有在使用大剂量抗生素下才能使用，以免感染扩散。发生休克时，则应积极和迅速地进行抗休克疗法。,第五节 有芽孢厌氧菌感染,一、破伤风,破伤风是常和创伤相关连的一种特异性感染 ，也见于产妇和新生儿，并偶可发生的胃肠道手术后摘除留在体内多年的异物后 病菌 ：破伤风梭菌，为专性厌氧革兰染色阳性 感染条件：缺氧的创口 是一种毒血症,1、病理生理：,（1）伤风芽孢增殖体，外毒素:痉挛毒素和溶血素: 前者引起全身性肌痉挛等一系列症状和体征 后者则引起局部组织坏死和心肌损害。 痉挛毒素能够
33、抑制中枢神经灰质中的突触小体释放抑制性神经递质（甘氨酸和氨基丁酸），使运动神经元兴奋性增强，对传入性刺激的反射增强，引发随意肌紧张而痉挛。,发病机理,2、临床表现,潜伏期，通常是6-12日;自然病程：3-4周。(潜伏期越短，预后越差；伤口距中枢神经系统越近，死亡率越高) （1）前躯症状是全身乏力、头晕、头痛、咀嚼无力、局部肌肉发紧、反射亢进等。 （2）典型症状是在肌紧张性收缩（肌强直、发硬）的基础上，阵发性强烈痉挛 。最先受影响的,角弓反张,肌肉僵直,2、临床表现,上述发作可因轻微的刺激，如光、声、接触、饮水等而促成， 时间：持续数秒数分 特点：意识清楚(全程) 并发症：骨折、尿潴留、呼吸骤停
34、、窒息、肺部感染、心力衰竭 病程：3-4周,3、诊断和鉴别诊断,主要依靠临床表现：凡有外伤史，不论伤口大小、深浅，如果伤后出现肌紧张、局部肌肉扯痛 ，张口困难、颈部发硬、反射亢进等，均应考虑此病的可能 鉴别诊断： 化脓性脑膜炎 狂犬病 颞下颌关节炎、子痫、癔病 低钙性抽搐,四、预防：早期清创人工免疫,1、创伤后早期彻底清创，改善局部循环，是预防破伤风发生的关键 2、可通过人工免疫，产生较稳定的免疫力。,预防：,自动免疫：类毒素百日咳、白喉、破伤风混合疫 苗获得自动免疫第一次： 0.5ml 第二次： 0.5ml 6周第三次： 1ml 0.5-1年加强： 1ml 每5-10年被动免疫：抗毒素150
35、0-3000 注意：用前需皮试。对于深部创伤，可1周后追加1次。未及时清创或陈旧性创伤术前，破伤风免疫球蛋白250u深部im,五、治疗,原则包括： 清除毒素来源 (治疗中的关键) 中和游离毒素 控制和解除痉挛 保持呼吸道通畅 防治并发症。,治 疗 ,1、清除毒素 凡能找到伤口，伤口内存留环死组织、引流不畅者，应在抗毒血清治疗后，在良好麻醉、控制痉挛下进行伤口处理、充分引流，局部可用3%过氧化氢溶液冲洗。有的伤口看上去已愈合，应仔细检查痂下有无窦道或死腔。,治 疗 ,2、抗毒素的应用 目的是中和游离的毒素：一般用量是TAT 1万-6万U，分别由肌肉注射与静脉滴入。静脉滴入应稀释于5%葡萄糖溶液中
36、。破伤风人体免疫球蛋白在早期应用有效，剂量为3000-6000U，一般只用一次。,治 疗 ,3、控制和解除痉挛 （1）隔离病室，避免光、声等刺激 （2）镇静、解痉药物： 10%水化氯醛、苯巴比妥钠、地西泮 病情较重者，可用冬眠1号合剂静脉缓慢滴入，但低血容量时忌用 痉挛发作频繁不易控制者，可用2.5%硫喷妥纳，要警惕发生喉头痉挛和呼吸抑制。,治 疗 ,4、注意防治并发症 呼吸道窒息、肺不张、肺部感染； 防止发作时掉下床、骨折、咬伤舌等。 对抽搐频繁、药物不易控制的严重病人，应尽早进行气管切开，人工辅助呼吸。 高压氧舱辅助治疗。 预防褥疮。,治 疗 ,5、支持治疗注意营养（高热、高蛋白、高维生素
37、）补充维持水与电解质平衡必要时可采用中心静脉肠外营养,治 疗 ,6、抗生素青霉素80万-100万U，im，每4-6小时1次，或大剂量静脉滴注，可抑制破伤风梭菌。甲硝唑2.5g/d，分次口服或静脉滴注，持续7-10天。如伤口有混合感染，则相应选用抗菌药物。,二、气性坏疽,定义：厌氧菌梭状芽孢杆菌所致的肌坏死或肌炎。 主要菌种：产气荚膜梭菌、水肿梭菌、腐败杆菌、溶组织杆菌，常为多种细菌混合感染。 致病条件：缺氧环境,1、病理生理 外毒素、酶 酶通过脱氮、脱氨、发酵的作用而产生大量不溶性气体如硫化氢、氮等，积聚在组织间； 有的酶能溶组织蛋白，使组织细胞坏死、渗出，产生恶性水肿。 气、水夹杂，筋膜下张
38、力急剧增加，压迫微血管，形成恶性循环。,1、病理生理 卵磷脂酶、透明质酸酶使细菌易于穿透组织间隙，快速扩散。病变一旦开始，可沿肌束或肌群向上下扩展，肌肉转为砖红色，外观如熟肉，失去弹性。侵犯皮下组织，气肿、水肿与组织坏死可迅速沿筋膜扩散。 活检：肌纤维间有大量气泡和大量革兰阳性粗短杆菌。,2、临床表现 （1）发病时间：最早为伤后8-10小时，最迟为5-6日，通常在伤后1-4日。 （2）全身表现：病情突然恶化，烦躁不安，杂有恐惧或欣快感皮肤和口唇变白、大量出汗、脉搏快速、体温溶血性贫血、黄疸、血红蛋白尿、酸中毒全身情况可在12-24小时内全面迅速恶化,临床表现 ,（3）局部表现 主诉：伤肢沉重或
39、疼痛，持续加重，有如胀裂。 伤口中有大量浆液性或浆液血性渗出物。 气泡从伤口中冒出，可触及捻发音。 大理石样班纹，伤口可有恶臭。,3、诊断 早期诊断的重要依据是局部表现（三项依据） 1.伤口周围皮肤有捻发音 2.伤口内分泌物涂片检查有革兰阳性染色粗大杆菌 3.X线检查显示患处软组织间积气，有助于确诊。,3、预防 预防的关键是尽早彻底清创：包括清除失活、缺血的组织，去除异物特别是非金属性异物、对深而规则的伤口充分敞开引流（避免死腔存在）。筋膜下张力增加者，应早期进行筋膜切开减张等。 对疑有气性坏疽的伤口，可用3%过氧化氢或1：1000高锰酸钾等溶液冲洗、湿敷。,3、预 防 挫伤、挤压伤的软组织在
40、早期难判定其活性，24-36小时后界限才趋明显，这段时间内要密切观察。 对腹腔穿透性损伤，特别是结肠、直肠、会阴剖创伤，也应警惕此类感染的发生。 上述病人均应早期使用大剂量的青霉素和甲硝唑。,4、治疗 一经诊断，需立即开始积极治疗。 越早越好，可以挽救病人的生命，减少组织的坏死或截肢率。,治疗 ,（1）、急症清创 术前准备应包括静脉滴注大剂量青霉素、输血等。 广泛、多处切开，包括伤口周围水肿或皮下气肿区。 彻底清除变色、不收缩、不出血的肌肉；整块切除肌肉 如整个肢体已广泛感染，应果断进行截肢以挽救生命。 术后用氧化剂冲洗、湿敷，经常更换敷料，必要时还要再次清创。,治疗 ,（2）、应用抗生素 首
41、选青霉素，常见产气荚膜梭菌中对青霉素大多敏感，但剂量需大，10002000万U/日以上。如对青霉素过敏可选用：大环内酯类（如琥乙红霉素、麦迪霉素等）或硝咪唑类（如甲硝唑、替硝唑）也有一定疗效。,治疗,(3)、高压氧治疗 提高组织间的含氧量，造成不适合细菌生长繁殖的环境，可提高治愈率，减轻伤残率。,治疗,(4)、全身支持疗法输血纠正水与电解质失调营养支持对症处理,外科应用抗菌药的原则,抗生素与外科感染 抗生素、磺胺药的发明与应用在医学史上曾有划时代意义, 对防治感染起到不可磨灭的作用。 抗菌药物不能取代外科处理，更不可依赖药物而忽视 无菌操作，这是必须重视的一条外科原则。,（一）适应证,1、不是
42、所有的外科感染都需应用抗菌药物 化脓性感染中有应用指征的是较严重的急性病变，如急性蜂窝织炎、丹毒、急性手部感染、急性骨髓炎、急生腹膜炎、急性胆道感染等。 表浅、局限的感染，则不需应用：如毛囊炎、疖、伤口表面感染等。 对多种特异性感染如破伤风、气性坏疽等，则应选用有效抗菌药。,（一）适应证,2、预防性用药 潜在继发感染率高者：如严重污染的开放性创伤、火器伤、腹腔脏器破裂、结肠手术一旦继发感染后果严重者，如风湿病或先天性心脏病手术前后、人工材料体内移植术等,（一）适应证, 手术的预防性抗菌药应用方法：有效及合理的用药应在术前1-2小时或麻醉开始时如手术时间较长，术中还可追加一次剂量一般均在术后24
43、小时内停药,（二）药物的选择和使用,前提是选用的药物需针对病原菌。 理想的方法是及时收集有关的体液、分泌物，进行微生物检查和药物敏感试验，据之选择或调整抗菌药品种。 “经验性用药”:微生物检验需要一定的设备和时间，而药物的最佳疗效是在感染的早期。经验来自对有关感染的认识，包括本地区、本单位常见菌的药敏的动态,药物的选择和使用 ,1、结合感染部位分析： 身体不同部位和其邻近组织的常驻菌 皮肤、皮下组织的感染-链球菌、葡萄球菌等，感染时常先入驻 腹腔、会阴、大腿根部感染时，常见肠道菌群，包括厌氧菌感染时常先入驻,药物的选择和使用 ,2、局部情况： 链球菌感染：炎症反应较明显，炎症扩散快，易形成创周
44、蜂窝织炎、淋巴管炎等，脓液较稀薄，不易凝血 葡萄球菌感染：化脓较明显，脓液稠厚，易灶性破坏 绿脓杆菌感染：敷料易见绿染，与坏死组织共存时有霉腥味 厌氧菌感染： 因蛋白分解、发酵常有硫化氢、氨等特殊粪臭味，有些厌氧菌产气而出现皮下气肿,药物的选择和使用 ,3、结合全身病情分析：病情急剧，较快发展为低温，低白细胞、低血压、休克者以革兰阴性杆菌感染居多。病情发展相对较缓，以高热为主、有转移性脓肿者，以金黄色葡萄球菌为感染。,药物的选择和使用 ,4、药物在组织的分布能力 组织中的药物有效浓度 “血脑屏障”：氯霉素、四环素、磺胺嘧啶、氨基青霉素、头孢菌素等较好。 胆道感染时，氨基青霉素可进行“肝肠循环”
45、，在胆道无阻塞的情况下，胆汁浓度可达到血清浓度的数倍。 头孢菌素在骨与软组织感染时，疗效较好，也与其对上述组织的弥散作用较好有关。,药物的选择和使用 ,5、体重、年龄、肾功能、感染部位和药物代谢综合因素尿毒症时： 抗菌药物均自肾排泄，在尿液中的浓度常数倍于血中的浓度，以较小剂量即可。 只在透析疗法期间，用药剂量可予加大。,药物的选择和使用 ,6、联合用药 对危重、暴发的全身性感染，因外科感染常为多数菌感染，危重情况下可用。 较好的组合是第三代头孢菌素加氨基糖苷抗生素，必要时加用抗厌氧菌的甲硝唑。 一般情况下，可单用者不联合；可用窄谱者不用广谱。 还应考虑药源充足，价格低廉有效者。,药物的选择和
46、使用 ,7、给药途径：应选静脉 8、毒副作用：过敏性休克、剥脱性皮炎造血系统和肝、肾功能的障碍长期应用抗生素可引起的菌群失调避免“敢用，不敢停”的弊病。,外 科 感 染,小 结 1.外科感染的发生、发展和防治原则；全身性外科感染的病因、临床表现和诊治；外科应用抗菌药的原则。 2. 疖、痈、皮下急性蜂窝织炎、丹毒、浅部急性淋巴结炎和淋巴管炎、甲沟炎和指头炎的诊断和治疗。 3.外科感染的分类、诊断；破伤风的病因、临床表现和治疗。,思考题,1.名词解释： 外科感染 条件性感染 院内感染 败血症 痈 脓血症 特异性感染 毒血症 非特异性感染 2.问答题: 简述化脓性感染的局部表现. 简述破伤风的临床特点及常见并发症. 试述丹毒的临床表现. 试述外科感染的治疗原则. 试述G+杆菌、G-杆菌和真菌性脓血症的特点与鉴别诊断 （6）试述外科应用抗菌药的适应症和原则。,
