1、复苏后的心肺功能支持,余 涛 中山大学心肺脑复苏研究所 中山大学孙逸仙纪念医院,生 存 链,1.立即识别心脏骤停并启动急救系统 2. 尽早进行心肺复苏，着重于胸外按压 3. 快速除颤 4. 有效的高级生命支持 5. 综合的心脏骤停后治疗,综合的复苏后处理,核心的目标器官,心脏骤停后治疗的初始目标和长期关键目标,1. 恢复自主循环后优化心肺功能和重要器官灌注 2. 转移/运输到拥有综合心脏骤停后治疗系统的合适医院或重症监护病房 3. 识别并治疗急性冠状动脉综合症 (ACS) 和其他可逆病因 4. 控制体温以促进神经功能恢复 5. 预测、治疗和防止多器官功能障碍。 这包括避免过度通气和氧过多。,心
2、脏骤停后患者的综合治疗策略的主要目标,在经过培训的多学科环境中持续地按综合治疗计划进行治疗，以恢复正常或基本正常的功能状态。 怀疑患有急性冠状动脉综合症的患者应分流到具有冠状动脉血管造影和再灌注介入治疗能力（主要经皮冠状动脉介入） 的机构，该机构应该拥有具备监护多器官功能障碍的患者经验的多学科团队，而且可及时开始适当的心脏骤停后治疗（包括低温治疗）,在恢复自主循环后根据氧合血红蛋白饱和度逐渐降低吸氧浓度,恢复循环后，监测动脉氧合血红蛋白饱和度。如果有适当的装置，应该逐步调整给氧以保证氧合血红蛋白饱和度 94%。 假设有适当的装置，在恢复自主循环后，应该将吸氧浓度 (FiO2) 调整到需要的最低
3、浓度，以实现动脉氧合血红蛋白饱和度 94%，目的是避免组织内氧过多并确保输送足够的氧。,总之，我们建议对初始心律为室颤的院外心跳骤停经复苏恢复自主循环后的昏迷（例如对语言命令没有有意义的响应）成年病人实施32-34低温治疗12-24小时（证据级别级，LOE B）。同样的治疗方案对院内心搏骤停（初始心律为任何心律），院外非室颤骤停的病患亦同样应用实施（证据级别 b， LOE B ）。,治疗性低温保护作用机制1,降低机体代谢，减少脑组织对氧气和葡萄糖的消耗产生保护作用； 保持脂膜流动性、抑制破坏性酶反应、降低再灌注期脑低灌注区的氧需、抑制脂质过氧化、减轻脑水肿和细胞内酸中毒等。 减少细胞色素C释放
4、和抑制caspase活性，从而减轻神经细胞凋亡、减少脑梗死面积。低温治疗还可能通过抑制Ca2+依赖性中性蛋白酶（calpain）而减轻神经细胞凋亡。 抑制羟基、过氧化氢等活性氧的产生，其机其机制尚未明确，但可带来神经保护作用。,Hgerdal M, et al. J Neurochem. 1975;24(2):311-316. Sterz F, et al. Resuscitation. 1992;24:27-47.,治疗性低温保护作用机制2,抑制 缺血后由NFB激活、细胞因子释放、白细胞浸润、小胶质细胞活化以及内皮粘附分子表达等所激发的炎症反应过程的作用。 纠正再灌注期脑血流失调，在脑充血期
5、和低灌注期均有调节作用。 低温治疗不仅对神经元具有保护作用，还可减轻脑白质损伤和抑制星形胶质细胞增殖。,Zheng Z, Yenari MA. Neurol Res. 2004;26:884-892. Karibe H, et al. J Cereb Blood Flow Metab. 1994;14:620-627. Roelfsema V, et al. J Cereb Blood Flow Metab. 2004;24:877-886.,提高心搏骤停动物复苏成功率（1）,长时间（15分钟）VF 家猪模型,Wang H,et al Intra-arrest selective brain
6、cooling improves success of resuscitation in a porcine model of prolonged cardiac arrestResuscitation. 2010 ;81(5):617-21.,低温组 （n=7）,常温对照组 （n=7）,存活例数对比 （ROSC）,7,2,提高心搏骤停动物复苏成功率（2）,长时间（15分钟）PEA 家猪模型,低温组 （n=8）,常温对照组 （n=8）,存活例数对比 （ROSC）,7,6,1,Cho JH, et al.Early selective trans-nasal cooling during CPR
7、 improves success of resuscitation in a porcine model of prolonged pulseless electrical activity cardiac arrest. Resuscitation. 2011;82(8):1071-5.,提高心搏骤停动物复苏成功率（3）,15分钟VF 家猪模型 Intra-nosal cooling Vs Cold saline infusion,Yu, et al. Survival and neurological outcomes after nasopharyngeal cooling or pe
8、ripheral vein cold saline infusion initiated during CPR in a porcine model of prolonged cardiac arrest. Crit Care Med. 2010; 38:916-21.,头部低温组 （n=7）,冰盐水输注组 （n=7）,存活例数对比 （ROSC）,Yu, et al. Survival and neurological outcomes after nasopharyngeal cooling or peripheral vein cold saline infusion initiated
9、during CPR in a porcine model of prolonged cardiac arrest. Crit Care Med. 2010; 38:916-21.,改善复苏后动物生存预后,长时间（10分钟）VF 家猪模型,Tsai, et. al. The amplitude spectrum area correctly predicts improved resuscitation and facilitated defibrillation with head cooling. Crit Care Med. 2008; 36: Suppl.:S413S417.,Tsai
10、, et. al. The amplitude spectrum area correctly predicts improved resuscitation and facilitated defibrillation with head cooling. Crit Care Med. 2008; 36: Suppl.:S413S417.,改善长时间生存预后（96小时存活率）,提高冠脉灌注压（CPP）VF 模型（1）,Wang H,et al Intra-arrest selective brain cooling improves success of resuscitation in a
11、 porcine model of prolonged cardiac arrestResuscitation. 2010 ;81(5):617-21.,提高冠脉灌注压（CPP）VF 模型（2）,Yu, et al. Survival and neurological outcomes after nasopharyngeal cooling or peripheral vein cold saline infusion initiated during CPR in a porcine model of prolonged cardiac arrest. Crit Care Med. 201
12、0; 38:916-21.,提高冠脉灌注压（CPP）PEA 模型,Cho JH, et al.Early selective trans-nasal cooling during CPR improves success of resuscitation in a porcine model of prolonged pulseless electrical activity cardiac arrest. Resuscitation. 2011;82(8):1071-5.,改善复苏后动物心功能VF 模型,Tsai, et. al. The amplitude spectrum area co
13、rrectly predicts improved resuscitation and facilitated defibrillation with head cooling. Crit Care Med. 2008; 36: Suppl.:S413S417.,选择性头部低温保护机制探讨,长时间（11分钟）VF 家猪模型,Yu T, et al. 2013. ICPCR SUMS,微球法检测脑部和心肌的微循环 测量复苏后外周血儿茶酚胺的浓度,改善复苏后动物脑部皮层的血流灌注,* p 0.05,Yu T, et al. 2013. ICPCR SUMS,改善复苏后动物心肌的血流灌注,Yu T,
14、 et al. 2013. ICPCR SUMS,降低外周血的儿茶酚胺的浓度,* p 0.05,Yu T, et al. 2013. ICPCR SUMS,正 常,缺 血,再灌注,心跳骤停后复苏的损伤实质：缺血再灌注损伤,心搏骤停前,心跳骤停期,复苏及自主循环恢复后,治疗性低温应用的时机：越早越好,亚低温治疗的方法学,表面低温：冰袋、装有循环冷却剂的冰毯、冷空气体表冷却、冰帽等； 血管内低温：血管内通过导管进行血管内冷却、颈动脉冷却液体灌注、一侧颈动脉体外冷却血液灌注和4 生理盐水灌注冷却降温等； 选择性头部低温：含-30 溶液的冰帽、冰水鼻腔灌洗、鼻咽喷射诱导脑部低温技术等； 体外循环低温技
15、术：体外膜肺（ECOMA）、血液透析等； 其他技术：例如药物诱导低温、体腔冰冻液体灌洗等技术。,The Hypothermia After Cardiac Arrest (HACA) study group. N Engl J Med. 2002;346:549-556. Bernard SA, et al. N Engl J Med. 2002;346:557-563. Laurent I, et al. J Am Coll Cardiol. 2005;46:432-437.,_(1) Hoedemaekers CW, Ezzahti M, van der Hoeven JG, “Compa
16、rison of different cooling methods to induce and maintain normo-and hypothermia in ICU patients: a prospective interventional study,“ Critical Care, 2007, 11:R91. (2) ThermoSuit Doc # PN 51005 Ver. A (3) “The Smart Solution for Temperature Management,“ EMCOOLS, Vienna, Austria (4) BeneChill presenta
17、tion materials (5) Brochure for Medi-Therm III, Model Number MTA6900, data for “simulated” 170 lb person (6) Steinberg GK, Ogilvy CS, Shuer LM, et al. “Comparison of endovascular and surface cooling during unruptured cerebral aneurysm repair. Neurosurgery. 2004;55:307-315. (7) Mean of data from Velo
18、medix CAMARO feasibility trial,12C/hr,Cooling Rate (C/hr),目前常用亚低温技术的降温速率,Courtesy of Velomedix, USA,Holzer M. N Engl J Med 2010;363:1256-1264,治疗性低温可能的并发症,心脏功能保护与支持策略,尽早发现ACS并实施急诊PCI 复苏后心功能不全（缺血-再灌注损伤、电击除颤、儿茶酚胺等） 策略：药物多巴胺等器械IABP 其他？,Callaway CW, Schmicker RH， Brown SP, et al. Early coronary angiograp
19、hy and induced hypothermia are associated with survival and functional recovery after out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation. 2014 May;85(5):657-63.,机械通气策略,血流动力学状况 大潮气量 低频率 无 PEEP,炎症状态 小潮气量 高频率 高PEEP,气管插管病人 确定气管插管位置（CO2波形图）,SBP 90 mmHg,SBP 90 mmHg,SBP 90 mmHg,SpO2 90%,SBP 90 mmHg,降低通气频率,EtCO2
20、 45 mmHg,EtCO2 35 mmHg,提高 FiO2 检查环路 吸痰,肺保护通气模式 容量控制(TV = 6 cc/kg) Ppeak = 40 cm H2O Ventilation rate = 12/min PEEP = 5 cm H2O (2 cm H2O for TBI),降低 FiO2 至 50%,复苏通气模式 压力控制(Ppeak = 40 cm H2O) or 容量控制(TV = 12 cc/kg) 通气频率= 6/min 无 PEEP,SpO2 97%,SpO2 97%,SpO2 90%,提高吸气频率,降低 FiO2 至 50%,提高 FiO2 检查环路 吸痰 提高PE
21、EP 增加吸气时间,肺功能的支持与保护,注意复苏后心功能不全 避免高浓度氧 抗感染治疗（高危因素：误吸、治疗性亚低温、PPI的使用等） 早期预防使用？,急诊初始经验治疗的理想抗生素,肺巨噬细胞123.25mg/kg,皮下组织2.7mg/kg,胆汁16.90mg/l,莫西沙星广泛分布于人体组织， 且对各组织均有良好的组织穿透力,脑脊液4.07mg/l,鼻窦黏膜8.19mg/l,胃黏膜10.9mg/kg,胰腺3.6mg/kg,唾液3.75mg/l,小肠黏膜5.4mg/kg,结肠黏膜7.8mg/kg,皮肤水泡液 2.62-63.23mg/l,急诊科常用抗生素的抗菌谱,Maryam Behta et
22、al . The New Fluoroquinolones: A Review of Their Properties 肖永红主编。临床抗生素学。2004年。,只有拜复乐对厌氧菌有确切的抗菌活性 包括肺炎支原体,肺炎衣原体及嗜肺军团菌 对肺炎支原体,肺炎衣原体无抗菌活性 增强对肺炎链球菌的抗菌活性;对一些MRS/及肠球菌可能有一定抗菌活性,与其他临床常用药物比较，拜复乐对临床常见病原体均有很好的抗菌活性，更为全面,汇总现有研究结果显示：拜复乐与对照组不良事件发生率相当,迄今已有超过1亿人次使用， 验证了拜复乐良好的安全性,安全,莫西沙星肝肾双通道代谢， 肾功能不全者无需调整剂量,轻、中度肝损害：child pughA级和child pughB级,安全,权威指南推荐,拜复乐急诊医生抗感染治疗的最佳伙伴,穿透力强，靶组织浓度高快速缓解症状 全面覆盖G+、G-、非典型病原体及厌氧菌提高临床有效率 400mg，一天一次，不用皮试用药方便 肝肾双通道代谢更安全,THANK YOU,
