1、多重耐药菌感染的预防与控制,浙江大学附属第一医院ICU 北仑区人民医院ICU 苏群,什么是多重耐药菌？,多重耐药菌（Multidrug-Resistant Organism，MDRO），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌,常见多重耐药菌,MRSAVRE产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）细菌耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）或产碳青霉烯酶KPC的肠杆菌科细菌）耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌,病例,临床情景 某男，65岁 脑胶质瘤术后20天 高热，黄痰，呼吸困难 留置中心静脉导管、导尿管和人工气道 机械通气 胸片肺炎 痰培
2、养：PDR-AB 血培养：阴沟肠杆菌 尿培养：两种念珠菌 结局 术后1月死亡,金葡菌感染,MRSA占分离金葡菌的50%以上,细菌耐药的危害,产与不产ESBL大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌感染的后果比较,Cosgrove, et al.Clinical Infectious Diseases 2006; 42:S829,耐药菌增加的原因,耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）：由于医生过多地使用抗生素，造成细菌基因突变及耐药基因转移耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播,产ESBLs菌株血行感染：
3、病死率增加的危险因素之一广谱头孢菌素的治疗,Bloodstream Infections Due to Extended-Spectrum Beta-Lactamase-Producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae: Risk Factors for Mortality and Treatment Outcome, with Special Emphasis on Antimicrobial Therapy. AAC. 2004, 48,(12),p. 45744581,Antimicrobial Resistance恶性循环,耐药菌
4、感染特点,由多重耐药菌引起的感染呈现复杂性、难治性等特点 主要感染类型：泌尿道感染外科手术部位感染医院获得性肺炎导管相关血流感染等,耐药菌感染危险因素,危重患者，入住ICU； 长期住院患者； 使用广谱抗菌药物，或长期应用抗菌药物； 插管或侵袭性操作； 免疫抑制； 呼吸机应用;,卫生部办公厅关于印发多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）的通知（2011.1.17）,一、加强多重耐药菌医院感染管理 （一）重视多重耐药菌医院感染管理 （二）加强重点环节管理 （三）加大人员培训力度 二、强化预防与控制措施 （一）加强医务人员手卫生 （二）严格实施隔离措施 （三）遵守无菌技术操作规程 （四）加强清
5、洁和消毒工作 三、合理使用抗菌药物 四、建立和完善对多重耐药菌的监测 （一）加强多重耐药菌监测工作 （二）提高临床微生物实验室的检测能力,美国CDC控制耐药的推荐,超级细菌出现/MDRO泛滥， 我们需要改变什么呢？,接触传播的隔离 手卫生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液 医院环境消毒：手接触的物表 隔离衣、口罩与手套 隔离 多重耐药菌主动筛查更明智地合理使用抗菌药物,加强医院感染的预防与控制,加强医务人员感染控制教育、培训，强化对多重耐药菌感染的预防、控制的认识。 在进行各种侵袭性操作中，严格执行无菌操作。,严格执行医务人员手卫生规范,手易被细菌污染,某位护士的手印 培养24小时后,医务人员的手
6、很容易受到暂居菌的污染。 每进行一个操作,可能增加100-1000个细菌,严格执行医务人员手卫生规范,医疗机构必须提供充足的手卫生设施。 医务人员在接触病人前后、进行侵入性操作前、接触病人使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或用含醇类速干手消毒剂擦手。,酒精擦手的优点,比洗手有更高的依从性 比普通洗手和用抗菌产品洗手更有效 比洗手对手部皮肤伤害少 比洗手和戴手套浪费少 所用时间少，作用快 不需要水和毛巾,接触隔离,尽量将患者安置于单间 接触患者时需要穿隔离衣、戴手套，相关医疗器械或物品如听诊器、血压计等专用，不能专用的物品，需用后严格消毒。 隔离期间需要定期检测耐药菌情况,何时开始隔离
7、？何时解除隔离？,发现多重耐药菌感染患者后，要尽快反馈相关临床科室，指导采取有效治疗和感染控制措施。 患者隔离期间需要定期监测多重耐药菌感染情况，直至连续3次（每次间隔应大于24h）多重耐药菌培养阴性或感染已经痊愈方可解除隔离。,减少设备共用,听诊器 血压计 体温表 微量输液泵 ,环境清洁,环境微生物菌落总数卫生标准,类别 范围 空气 物体表面 医务人员手 层流室 10 5 5 普通手术室等 200 5 5 普通病房等 500 10 10 传染科及病房 15 15,手频繁接触的物体表面， 是高度危险的！,ICU中，容易被污染的物表,温度计 输液泵和支架 氧气流量表 呼吸机控制面板/旋钮 生命监
8、测仪面板/旋钮 血压计袖带 听诊器 电脑键盘、鼠标 电话,呼叫按钮 床头桌 床上托盘 电视遥控器 床上用台灯 床边便桶 床架和控制器,ICU环境中耐药鲍曼不动杆菌污染严重,如何选择表面消毒剂,杀菌谱和杀菌速度 需要多长时间来杀死病菌？ 是否对有机物污染敏感？ 材料和器械兼容性 毒性 手套兼容性,表面消毒剂,含氯消毒剂、0.5%过氧乙酸、2%戊二醛、0.5%醋酸环己啶-乙醇等； 表面消毒方法：选择不同消毒液擦拭或浸泡,加强对MDR细菌监测,医院重视临床微生物检验，提高细菌耐药监测能力； 临床参考细菌检验结果应用抗菌药物； 定期公布各医院细菌耐药监测结果； 定期回顾细菌耐药流行趋势，及时发现异常耐
9、药现象，早期加以控制。,进行主动筛查的人群,新入住ICU的病人 使用机械通气的病人 具有高危因素的ICU病人 全体住院病人？ 医务人员？,ICU病人MDROs主动监测培养,鼻拭子 MRSA 咽拭子 ESBLs 鲍曼不动杆菌 铜绿假单胞菌,ICU需要重点防范的医院感染,呼吸机相关肺炎VAP 插管相关的血流感染CA-BSI 插管相关的尿路感染CA-UTI 多重耐药菌感染MDROs 医院感染暴发outbreak,美国目前推行的预防VAP bundle,床头抬高至少30度 每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机 尽早停用应激性溃疡预防药物 口腔护理：用洗必泰冲洗每26小时 深静脉血栓预防 插管气囊上方分
10、泌物的吸引,洗必泰全身擦浴,显著降低病原菌皮肤的定植（MRSA、VRE、鲍曼等） 减少交叉感染 降低CRBSI的发生率 减少抗生素的使用,优化抗感染治疗策略,抗菌治疗策略(Antibiotic Therapy Strategies) 降阶梯治疗策略（De-Escalation Therapy 短程治疗策略(short-course therapy) 联合治疗（combination therapy） 优化药动学/药效学原则（Optimizing PK/PD principles） 抗菌药物管理策略(Antibiotic Management Strategies) 指南（Guidelines）
11、 限制处方（formulary restriction） 抗生素轮换(Antibiotic Cycling),卫生部采取一系列措施，进一步加强抗菌药物临床应用管理,制定抗菌药物临床应用管理办法，严格落实抗菌药物分级管理和处方点评制度； 加强抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网建设，对医疗机构抗菌药物临床应用和细菌耐药情况进行动态监测和预警； 开展全国抗菌药物临床应用专项整治行动，引入社会监督机制，加大抗菌药物不合理应用行为的监督和处理力度； 继续开展医务人员培训和公众宣传教育工作，提高抗菌药物临床合理应用水平，强化公众合理使用抗菌药物意识。,碳青霉烯限制与非限制使用与碳青霉烯耐药铜绿假单胞菌的发生
12、情况比较,Antimicrobial Agents and Chemotherapy, May 2009, p. 1983-1986, Vol. 53, No. 5,耐药菌治疗基本原则,依据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物。 临床微生物室应扩大抗菌药物敏感性测定范围，包括更多的非-内酰胺抗菌药物（如氨基糖苷类、喹诺酮类、替加环素、米诺环素、磷霉素、多粘菌素等），为临床用药提供参考。 去除感染危险因素，尽量减少对患者的侵袭性操作，及时拨出导管、脓肿引流管等；积极治疗原发疾病。,多重耐药的防控，人人有责,手卫生：医生、护士、护工和后勤 严格隔离感染和定植患者，防止传播 遵守无菌操作规范 加强清洁和消毒工作 抗生素的合理使用：医生、护士 加强监测、提高临床微生物实验室的检测能力,谢谢！,
