1、股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折漏诊原因分析及预防?62?河南外科学杂志 2006 年 5 月第 12 卷第 3 魉 HEuK)F 曼曼基业:!:!.对于呼吸抑制笔者认为与芬太尼与氯胺酮给药的集中程度与注药速度有很大关系.综上所述,笔者认为氯胺酮复合小剂精芬太尼用于小儿麻醉具有很大的可行性.(收稿日期 20051128)鼻内窥镜下青少年鼻中隔成形术王宝莲郭秋霞河南省开封铁路医院耳鼻喉科(475000)鼻中隔偏曲传统手术矫正方法是在普遍照明条件.F 将鼻中隔软骨大部分切除后用咬骨钳或/和鱼尾凿将偏曲的筛骨垂直板或上颌骨鼻嵴或后方的犁骨切除,使偏曲的中隔得以矫正1,此术式鼻中隔骨架切除过多,术腔深部照
2、明欠佳,术后易发生鼻塌陷,鼻中隔穿孔,鞍鼻等并发症,且对 l8 岁以下鼻部发育为不全的青少年列为手术禁忌.国外学者通过长期临床观察发现,面中部外伤和鼻中隔手术对鼻和上颌骨的发育无明显影响_22. 据此,我科自 1999 年 1 月-2005 年 5 月对 22 例青少年鼻中隔偏曲严重影响鼻通气,经临床保守治疗不佳者,采用鼻内窥镜下鼻中隔成形术,效果理想,无鼻中隔穿孔及鼻面部发育障碍发生,现总结报告如下:1 资料与方法1.1 一般资料:本组 22 例,男 20 例,女 2 例,年龄 14 17岁.所有患者均为门诊对症保守治疗(鼻窦交替置换疗法,上颌窦穿刺冲洗,双下鼻甲封闭,减少充血药物局部应用等
3、)症状改善欠佳者.术前均行鼻内窥镜检查及鼻窦冠位(扫描,其中C型偏曲 11 例,“S,偏曲 6 例,距状突或嵴状突 5 例.22 例中伴有鼻窦炎 8 例,鼻息肉 2 例,变应性鼻炎 5 例.主要临床表现为鼻塞,头痛,鼻出血,嗅觉障碍,脓涕.1.2 方法:22 例手术均采用局麻,0.或 30.鼻内窥镜直视下进行操作.患者取半坐位或半卧位,常规粘膜表面麻醉及局部浸润麻醉,切口选在鼻中隔凸面侧粘膜与皮肤交界处,做一“L“型切口,一次切开粘膜,粘软骨膜及粘骨膜,剥离同侧粘软骨膜及粘骨膜直达筛骨垂直板及犁骨后部,充分暴露上颌骨鼻嵴,筛骨垂直板及犁骨,用剥离子将鼻中隔软骨与筛骨垂直板及犁骨,上颌骨鼻嵴连接
4、处断离,筛骨垂直板犁骨偏曲者可由此向后向下分离对侧粘骨膜至理想处,视偏曲程度及部位予以矫正.骨部偏曲可以用咬骨钳或骨凿清除偏曲的骨质或骨折偏曲骨质部分,使之复位居中.软骨部的偏曲依据不同情况做相应处理,可行软骨板减张的纵型或横型切开,但不可切透对侧粘软骨膜;或小块楔型切除软骨或若干细条状软骨切除减压使软骨平直复位.对伴有中下鼻甲代偿性肥大者可加行部分切除术;对伴有鼻息肉,鼻窦炎者可同行功能性鼻内窥镜手术 .术毕,清理术腔,复位两侧鼻中隔粘软骨膜,双鼻腔填以压力均等的凡士林纱条:术后,抗生素应用 1 周;术后第 1,2 天分两次取出双鼻腔填塞纱条,鼻腔每日换药 1 次至 1 周.2 结果22 例
5、患者术后鼻中隔偏曲均一次性矫正,无并发症发生;20 例随访至 18 岁,无明显鼻部及面部发育异常.3 讨论鼻中隔偏曲手术矫正是惟一的治疗方法.传统的鼻中隔粘膜下切除术,由于其过多切除鼻中隔骨架,深部照明欠佳易【J 现术后并发症,且不适宜 l8 岁以下青少年患者.我们采用鼻内窥镜下鼻中隔成型术,由于鼻内镜具有照明良好,术野清晰,手术损伤范围小,出血少等优点,可明显缩短手术时间,提高于术疗效,减少并发症,并可同行鼻窦手术;鼻中隔成型术主要是切除偏曲的骨质或切除与骨质交界处的鼻中隔软骨部分,尽 Hf 能地保留 r 鼻中隔骨架 ,故町较好地保留,恢复正常解剖结构和保持鼻腔的正常生理机能,不致影响青少年
6、鼻面部的发育,因而此术为一生理性,功能性手术.对鼻中隔偏曲严重影响鼻通气功能,保守治疗效差的青少年患者可适宜开展此手术.注:郭秋霞 JF 封市第二人民医院耳鼻喉科参考文献1 娄泗长,主编.手术学全集耳鼻喉科卷.北京:人民军医出版社 ,1994.319-323.2 陶洋璋,黄小林,华清泉,等.青少年鼻中隔成术.中华耳鼻喉科杂忠,2001,36(3):223(收稿日期 20051225)股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折漏诊原因分析及预防王喜定贾会丽河南省原阳县人民医院(4535OO)随着交通的飞速发展,高空作业的增多,高能量所致的创伤也逐渐增多,伤情也日趋复杂.自 19962004 年我院收治股骨干骨
7、折合并同侧股骨颈骨折几例病人,有 3 例股骨干骨折内固定术前股骨颈骨折漏诊,现就其漏诊原因进行回顾分析.1 临床资料本组 3 例病人,均为男性,年龄 3550 岁.重物砸伤 1例,交通事故 1 例,坠落伤 1 例.入院前门诊均拍摄股骨正侧位片(未显示出股骨颈), 示股骨干中下段骨折.病人大腿明显肿胀畸形,可触及骨擦感.骨盆挤压,分离试验阴性,未稍循环正常.l 例为开放性骨折,3 例均是急诊行股骨开放复位钢板内固定.在手术后复查股骨正侧位片时发现股骨颈骨折.1 例为线型骨折无明显移位,l 例为股骨颈嵌插骨折,均给予石膏外固定.1 例股骨颈骨折有移位,给予再次切开复位内固定治疗.2 讨论股骨颈骨折
8、通过常规髋关节正位片,骨盆正位片不难诊断.对于股骨颈骨折同时有股骨干骨折,往往容易把注意力集中在畸形明显的股骨干方面,忽视了股骨颈情况,造成漏诊.漏诊原因可归纳为以 F 几个方面 :接诊医生检查病人不够仔细,明显的股骨于骨折的畸形掩盖了股骨颈骨折的临床症状和体征.拍片不太标准,四肢长骨拍片应该显示出两端相邻关节.病人外伤后疼痛较剧烈,体格检查和拍片时不太合作.股骨颈骨折为囊内骨折,骨折后出血不多,又有关节周围丰厚肌群,局部肿胀不明显,容易被忽视.为防止漏诊,接诊医生要详细询问病史,了解受伤机制,仔细进行体格检查,开出详尽的辅助检查单.手术医生术前更要详细分析受伤机制,仔细体格检查,不能先人为主
9、.对一些伤盟直堂苤垂呈 12 笙鲞期 HENANJOURNALOFSURGERYMay.2006,vb1.12.No.3性复杂,如大的交通事故,砸伤,较高高度的坠落伤,要考虑到一些隐匿性骨折易被发现,高能量损伤或多发伤,不要急于手术,可先行石膏固定或牵引,待病人疼痛减轻,全身情况好转后再行全面,系统的体格检查和必要的辅助枪查.对患者局部轻微的疼痛不适都要再详细检查,疑有问题时加拍 x 线片.股骨干骨折要常规照髋关节正位或骨盆正位片,了解股骨全貌及骨盆诸骨情况.影像学科要积极配合临床医生,尽可能拍摄出标准,清晰的 x 线片,为临床医生正确选择治疗方法,提供可靠的资料.临床医生只有详细分析受伤机制
10、,仔细进行体格检查及影像学科医生积极配合,才能减少骨折漏诊率,使患者得到及 Lt 寸正确的治疗.(收稿 Fl 期 2005 一 l216)红花针治疗慢性创伤性脑积水 26 例报告宋宏恩河南省巩义市人民医院神经外科(451250)我科自 2002 年 2 月2003 年 l2 月用中药红花针防治慢性创伤性脑积水 26 例,收到了较好效果,报告如下.1 临床资料1.1 一般资料:本组 26 例,男 16 例,女 10 例,年龄 1072 岁,平均 47 岁.病程 14d3 年,其中减速性损伤致硬脑膜下血肿伴脑挫裂伤 14 例,加速性脑挫裂伤颅内血肿 12 例.合并原发性脑干损伤 2 例.开放性颅脑
11、损伤 6 例,闭合性颅脑损伤 2O 例.血肿清除加支骨髓减压术 l7 例,保守治疗 9 例.伤后 2 周1 个月脑积水 6 例,伤后 31d-3 个月脑积水 14 例,伤后 3 个月以上脑积水者 6 例.1.2 方法:凡严重脑外伤病人,经过及时,合理的常规治疗,病情虽然稳定,而意识恢复欠佳或新的神经受损体征出现时,即应复查四或 MR.当脑室系统扩大 ,且以侧脑室前角为着并伴有明显脑组织间质性水肿,而脑池,脑沟无扩大时,均开始以红花针 20ml 加 10%葡萄糖液 500ml 静脉滴注,每日 1 次.l5d 为一疗程.2 结果在红花针治疗过程中,病程在伤后 2 周1 个月者,每周复查 CT;病程
12、在 l-3 个月者,每 1O 天复查 CT;36 个月者,每2 周复查 CT;6 个月以上者,每月复查 CT.结果:治疗 1 个疗程时脑积水停止发展 lO 例,占 39%;治疗 2 个疗程停止发展者l4 例,占 54%.使用 1 个疗程,体征有所好转,神志,精神 ,头痛,呕吐,失语,偏瘫等症状有改善者 24 例,占 92%.逐渐停药后,未再发展者 l3 例,占 50%.3 例改善不满意而行脑室一腹腔分流术,占 12%.3 讨论创伤性脑积水比较常见.主要原因是脑挫伤后蛛网膜下腔出血较为常见,大量的血性脑脊液对脑膜产生强烈刺激,从而导致无菌性脑膜炎的发生,炎症渗出物使软脑膜与蛛网膜之间发生炎症性粘
13、连,重者堵塞蛛网膜绒毛,使脑脊液的循环,吸收发生障碍.其实质与化脓性脑膜炎造成的蛛网膜下腔梗阻引起的脑积水相类似.虽然,脉络丛产生的脑脊液能流出脑?63-室却不能通过蛛网膜 F 腔而积聚在腑基底池 ,侧裂池,环池等处,阻碍脑脊液经脑凸面循环至蛛网膜颗粒吸收.急性期创伤后脑积水多为脑室系统出血和肭内出lIL,或脑室穿通伤,脑内血肿破入脑室造成室 f14L,导水管,四腑室出 lj 处发生阻塞,有的为后颅窝硬膜外血肿或因小脑幕切迹疝致脑 r 移位而致环池闭塞,或因不适当的大骨瓣减压,严重脑膨出,移位,导致脑脊液循环受阻而伴发梗阻性脑积水.病人多出现颅内压增高症状,脑室系统扩大,如果没有得到及时有效治
14、疗,病情就会逐渐恶化.通常将创伤性脑积水分为三期:急性期(创伤后 3d 内 ),亚急性(创伤后 413d 内) 和慢性期(创伤后 14d 以 i-_).急性期创伤性脑积水治疗上多采用腩室穿刺置管体外引流及血肿清除术,有时配合尿激酶血块溶解术多能有效.急性创伤性腩积水多为创伤性蛛网膜下腔出血,常以保守治疗.菪行脑室腹腔分流术时,容易堵塞引流管.慢性期的创伤性脑积水多为交通性脑积水 l2J,临床表现除症状,体征无明显好转或好转后叉病情加重外,主要依据头颅CT.其表现为:侧脑室扩张;第三脑室扩张;侧脑室额角球形扩张;侧脑室周围特别是额角部有明显的问质水肿带低密度水肿区.I-述两条满足即可以成立诊断.
15、应与脑萎缩相鉴别.后者表现为脑室系统扩大同时有脑回萎缩,脑沟增宽,无问质性脑水肿.神经外科此时多采用脑室腹腔分流术.但是,因为该手术常造成分流系统梗阻,超量引流及感染三大主要并发症而导致手术失败.而且,手术全身麻醉,手术费,所用进口管道总体费用昂贵.中药红花注射液有抑制 ADP 诱导的血小板聚集,增加纤维蛋白溶解及抑制血栓形成的作用.红花提取物里所含红花黄色素既能增加冠脉血流量及心肌营养性心流量,又能抑制血小板凝聚及抗内,外凝血,从而有抗血栓作用.从中医角度讲,红花具有活血化瘀的功能,临床卜已广泛地用于心脑血管栓塞性疾病.红花能够治疗创伤性脑积水,可能由于红花的黄色素增加软脑膜与蛛网膜之间的纤
16、维蛋白溶解,使创伤后发生的粘连和堵塞疏通,从而促进 r 脑脊液的循环和吸收.而且费用低廉,病人痛苦小.同时,红花可以在活血化瘀的基础上,加强局部血液循环,使受损脑组织能够得到较为充分的营养成分,有利于脑组织创伤的恢复.临床上有一部分病人先发生创伤性脑积水,在分流术后症状好转,而后发生导管堵塞和感染而不得不拔除分流管的病例,病人后来未再行分流也没有再发生病情加重者.文献报道10%病人治疗后脑积水停止,并且可以不依赖分流 j.这说明脑积水一旦发生,肌体将通过脑室扩大,颅内压升高,问质性脯水肿,脑脊液吸收加快,使脑脊液的分泌和吸收达到新的平衡有时可以出现正常压力性脑积水.可知创伤性脑积水发生后,肌体发生一系列生理反应,使积聚在蛛网膜下腔,基底池,侧裂池等处的血性脑脊液有形成分,通过主动,被动吸收后,使原有脑脊液循环通道得到疏通,也是有.?定可能的.若能在创伤性蛛网膜下腔出血时尽早将血性脑脊液引出体外,并积极配合使用中药红花注射液等药物,以活血化瘀,抑制血小板聚集,增强纤维蛋白溶解吸收,将会更有效地预防和治疗创伤性脑积水的发生.从而使一部分病人避免分流手术.参考文献1 忠诚,主编.神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社 ,1998.375.
