1、发展战略选择与医疗卫生改革近年来,社会各界对医疗卫生改革成功与否的讨论与关注是空前的.一方面这是中国社会开放和进步的标志.作为执政党的中国共产党面临“成长中的烦恼“, 日趋成熟,理性,自信;人们热切关注医疗卫生,教育,住房等民生问题,表明以人为本的发展理念深入人心.另一方面也是中国纳税人的维权意识迅速普及和提高的结果.在财政收入占 GDP 将近 20%的情况下,面临国际化,市场化,城市化,老龄化和就业多元化等社会巨变冲击,纳税人要求政府职能由经济管理型政府向社会服务型政府转变,通过建立和完善公共财政,提供公共服务,以保证社会公正,维护市场秩序,纠正市场失灵,为个人无法控制的风险提供保障.疾病风
2、险具有普遍性,不确定性,严重性以及很强的外部性等特点.生老病死是每个人必经的人生历程,但是,人们至今无法准确确定什么时候,生什么病,病的严重程度,会不会感染其他人,需要花费多少等问题.因此,疾病风险负担往往超越了个人和家庭所能够承受能力,具有很强的外部性,需要以组织起来的方式应对.随着保险和风险管理理论和实践的发展,世界上大多数国家都是通过保险制度安排来化解疾病风险.中国百姓的疾病风险的负担是很重的.中国的现实是经济高速成长,财政收入大幅增加,但是,各级政府对医疗卫生的投入增长却十分缓慢.全国医疗卫生总费用的 60%左右完全由百姓个人承担,城市居民有40%左右的人没有任何形式的医疗保障,有保障
3、的人也要个人承担 30%50%.的医疗费用:农村居民有80%左右没有任何形式的医疗保障,即使有,保障水平也很低.在城市恩格尔指数为 40%,农村为 50%的情况下,中国百姓用于看病的钱实在有限.而次均门诊费用过百元,次均住院费用近万元的疾病支出,是大部分百姓难以承受的负担.中国的看病难看病贵是制度病.“看病难,看病贵“ 的突出症结表现在微观层面,是没有及时建立起有利于医药行业改革与发展的筹资机制,医院为了生存,在管理上鼓励甚至纵容医生的逐利行为,由此产生医药之间,医生医院与医疗器械和高值耗材82 中国卫生产业?2006.10供应商之间合谋获利,使医药市场秩序受到严重破坏.这是明显的医院的公益属
4、性与经营管理方式之间的分裂,结果是百姓切身利益受损.在宏观层面,我们没有有效地保证财富分配的公平性,很多人没能分享改革和发展的成果,面临快速变化的社会经济环境,维持生计艰难.其深层原因是中国各级政府的功能正在重新定位之中,政府在公共事业发展和监管方面的主导作用严重缺位,错位,越位,中央和各级地方政府在发展公共事业方面的事权,财权划分不清,在医疗资源的配置和使用等方面长期缺乏制度安排,使得有限医疗资源使用效率低,“看病难,看病贵“成为制度痼疾 .中国看病难看病贵问题的严重性不容忽视.中国的贫困人口之中,在城镇有 1/4 跟疾病直接有关,在农村这个比例为 1/3.由于医疗支出的增长大大快于个人收入
5、增长,个人需要承担大部分,甚至全部医疗支出.当疾病发生时,很多家庭就会破产,陷入贫困产.这种状况的持续,严重影响了社会稳定,消费内需的拉动.百姓没有安全保障,不敢消费,对中国社会经济的健康发展形成巨大威胁.我们应该认识到,只要多数百姓自费就医,看病贵就是制度难解之痛;只要多数医院还要直接向病人赚取维持运转的费用,看病贵就是社会挥之不去的阴霾:看病难,看病贵已经成为比较严重的经济风险,社会风险,甚至可能发展成为政治风险.这种发展现状与我们所提倡的以人为本,构建和谐社会的发展方向是背道而驰的.要解决“看病难 ,看病贵“, 就要尽量减少完全自费看病的比例,改革医院向患者直接收费的机制.为此,首先要提
6、高百姓收入,增强百姓抗风险的经济能力,让百姓有钱看病,有钱参加医疗保障制度,防范疾病风险;其次要加大公共支出在维护健康,防病治病方面的比例,增加财政对困难人群,困难地区的转移支付力度,加快医疗保障制度建设,让个人,社会和政府合理分担医疗卫生服务负担.收入分配制度是解决看病难,看病贵的良好契机.以往人们认为,经济发展了,百姓自然会受益,看不起病的问题自然就可以解决.但是,事实证明,没有公平的分配制度,百姓不一定能够分享社会经济发展的成果.如果还有相当规模的百姓长期生存在贫困之中,如果大多数百姓因生病就可能随时陷入贫困,我们的发展方向就会受到挑战,我们的稳定,和谐就会受到威胁.因此,保障大多数人的
7、基本收入是保障基本生存权益的核心,是分配制度改革刻不容缓的任务.正在进行的国家促进就业政策,税收制度改革,城镇低保制度建设,农业税减免,西部开发,振兴东北,减免义务教育学杂费等都是与收入分配直接相关的鼓舞人心的宏观改革,我们希望防范疾病风险的机制建设也能够成为宏观改革的重要内容.解决看病难看病贵一定要立足国情,着眼可持续发展.值得特别注意的是,解决“看病难,看病贵“ 不能脱离国情.历史的经验告诉我们:“今天干明天的事,穷人干富人的事“往往是脱离实际 ,难以实现的.中国的实际情况是人均 GDP 在 1000 多美元,基尼系数长时间徘徊在 0.45 左右等,我们还有很多数据显示中国还是个发展中国家
8、,中国百姓还不富裕,财富分配不公平还很严重,很多百姓还处于仅仅可以维持温饱状态,个人和家庭抗风险能力十分有限.在我国人均 GDP 为发达国家平均水平的 1/26,美国的 1/35,日本的 1/34 这样的条件下,如果继续选择重治轻防,鼓励医生“因费施治 “的发展战略 ,为了缓解看病问题的社会压力,我们必须大幅度增加投入,其结果很可能是将中国有限的资源,将百姓辛辛苦苦创造的财富,大部分用来购买发达国家的理念,高技术,高成本产品和服务,这很可能是冷战时期军备竞赛那条不归之路.近 20 年来,中国正在成为西方医药产业迅速增长的消费市场,这种发展趋势值得警惕.在目前状况下,用中国人的微薄经济能力去支撑
9、高度膨胀的西方医药行业,是我们力所不及的事情.更何况世界卫生组织的研究已经表明医疗条件对健康的作用只占影响健康的各种因素的 10%,其他因素要比医疗条件重要得多.因此,在解决百姓看病难看病贵问题时,我们要更加重视发展战略的选择.维护人民健康应该是医疗卫生改革的终极目标.一段时间以来,在公共事业领域的改革中比较普遍的问题是:我们对改什么,由谁来改比较清楚,而对为谁而改常常语焉不详.再有 14 年中国就要进入全面小康的社会,没有健康就没有小康这是人所共知的.没有健康的国民,也就失去了竞争优势,这在日益国际化的激烈竞争环境中,也是不证自明的.另一方面,医学科学发展到今天,还没有脱离经验医学的定式,我
10、们大多数情况对治疗结果是不确定的,更多的情况是患者或支付方为治疗过程埋单,对治疗的结果没有任何话语权,或者知之甚少.在对供方没有任何制衡的体制内,过度服务,诱导消费已经成为医疗管理的不治之症,造成巨大资源浪费.因此,要实现中国的振兴,我们必须关注健康,走出符合国情,可持续的医疗卫生事业发展道路,以促进和维护国民健康作为发展的战略选择,具体而言就是投资健康,而不是投资疾病,更不是投资治疗疾病的过程.在确定以健康为核心的发展战略的基础之上,医疗卫生制度改革的方向就是以改善健康为核心,标本兼顾,长短结合.在目标选择上,近期要明确各级政府在医疗卫生方面的事权和财权,尽快增加公共支出比例,有效缓解看病难
11、,看病贵问题.远期应以维护健康为核心,逐步建立预防为主,防治结合的健康保障制度和医疗卫生服务体系.在路径选择方面选择建立健全医疗保障制度,加快医疗保障制度建设,建立城乡一体化的医疗保障制度,扩大医疗保险覆盖面,发展第三方支付力量,通过有效的支付约束,减少不合理医疗支出,尽快减少患者经济负担,缓解“看病贵,看病难“ 问题 ,化解社会矛盾 .具体操作步骤包括:以筹资模式转变为改革的突破口,通过转变筹资模式,加大公共投入比例,推动管理模式的转变;在管理模式转变中,要明确各级政府的事权,财权,通过事权财权统一,实现各级政府社会管理和公共服务的职能,提升公共监督的力度;管理模式的转变,必然推动服务模式的转变,当前的重点内容就是促进社区平台的搭建,逐步实现以社区为平台,预防为主,防治结合这种服务模式的普及;服务模式的转变将会推动就医模式的质变,最终实现小病在社区,大病进医院.而上述所有步骤的基础是确立以维护人群健康为发展核心的发展模式.圃0*一中国卫生产业?2006.1o83.i害薹蠹萋 j_繇慧蠡葬珏嚣謇囊嚣强妻霉毫薯.囊藏臻萎臻 0零
