1、朝阳医院ACS培训班,12TH DEC,2009,北京大学第三医院张 福 春,AMI治疗B-B的应用,60 50 40 30 20 10,n=690 n=692,安慰剂 美托洛尔,所有病人,急性心梗数,54,35,p=0.046,美托洛尔减少再梗死率(4-90天),Rydn L et al, N Engl J Med. 1983,Gteborg Metoprolol Trial,Gteborg Metoprolol Trial=,美托洛尔减少室颤,Herlitz J, et al. Am J Cardiol 1984; 53:9D-14D.,120 100 80 60 40 20 0,双盲期末
2、,P=0.017,P=0.024,P=0.043,3 12 24,累计死亡数,美托洛尔 (n=698),安慰剂 (n=697),时间(月),降低长期死亡率,Gteborg Metoprolol Trial,5,MIAMI研究：美托洛尔显著减少急性期（15天）高危组的死亡率,European Heart Journal 1985;6:199-226,6,MIAMI研究：美托洛尔减少急性期室上速的发生,European Heart Journal 1985;6:199-226,7,心梗5项研究汇总分析：美托洛尔显著降低心梗患者的猝死风险,Olsson G et al.Eur Heart J 199
3、2; 13(1):28-32.,MERIT-HF Study Group.Lancet 1999; 353(9169): 2001-7.,哥德堡美托洛尔研究、斯德哥尔摩研究、阿姆斯特丹研究、贝尔法斯特研究和Lopressor研究，5474例心梗患者分别接受美托洛尔 200 mg/天或安慰剂治疗,8,美托洛尔显著降低急性心肌梗死的 再梗风险,Circulation. 1991;83:422-437.,急性心梗冠脉血运重建术前应用-阻滞剂 PAMI, PAMI-2 and stent PAMI 研究荟萃分析,0,0,5,1,1,5,2,2,5,3,3,5,4,使用受体阻滞剂n=1132,未使用受体
4、阻滞剂n=1405,住院期间死亡率 %,P=0.0035,Harjai KJ et al Am J Cardiol 2003;91:655,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,主要心血管事件 %,P=0.027,Harjai KJ et al Am J Cardiol 2003;91:655,急性心梗冠脉血运重建术前应用-阻滞剂 PAMI, PAMI-2 and stent PAMI 研究荟萃分析,使用受体阻滞剂n=1132,未使用受体阻滞剂n=1405,0,0,5,1,1,5,2,2,5,Sharma SK et al Circulation 2000;102:147,P=0.04,%
5、15 月随访时死亡率,冠脉介入前应用-阻滞剂 具有心脏保护作用,术前使用受体阻滞剂,术前未使用受体阻滞剂,静注美托洛尔与口服美托洛尔 对接受溶栓治疗的急性心梗患者疗效,0,5,10,15,20,25,30,死亡或者,再梗塞,非致命性,再梗塞,复发性,胸痛,静脉注射美托洛尔+ 口服受体阻滞剂,仅口服美托洛尔,p=0.07,p=0.07,p=0.02,Roberts R et al Circulation 1991;83:422,MI后冠状动脉血运重建患者： -阻滞剂是否有益？,美国50个州的回顾性调研，总样本量234 769例 84 457例65岁，确诊AMI，存活出院 住院期间8 482例患者
6、（10.0%）接受CABG， 13 997例患者（16.6%）接受PTCA 出院时用与不用-阻滞剂患者的 1 年死亡率分别为12.3%和23.6%（p0.001） 使用-阻滞剂的1年相对死亡率（接受CABG、PTCA和未接受冠脉重建三组间无显著差别）,Chen J, et al. Arch Intern Med 2000, 160(7):947-52,14,受体阻滞剂的长期治疗降低心梗后 死亡风险,对多达82项随机研究（其中31项为长期随访）所做的荟萃分析表明，长期应用受体阻滞剂的患者，尽管同时也用了阿司匹林、溶栓药物或ACEI，AMI后的发病率和死亡率均显著降低。受体阻滞剂治疗每年每百例患者
7、可减少1.2例死亡,减少再梗死0.9次,Freemantle N, et al. BMJ; 1999;318: 1730-1737.,82项随机对照研究meta回归分析,15,受体阻滞剂降低心肌梗死后死亡风险 不受其他因素影响,在心血管合作项目中对超过20万例MI患者的回顾性分析表明，受体阻滞剂的应用与死亡率降低有关，并与其他因素如年龄、种族、伴肺部疾病、糖尿病、血压、射血分数、心率、肾功能以及冠脉血运重建术等无关,Gottlieb SS, et al. New Engl J Med.1998; 339(8):489-97.,阻滞剂治疗AMI-适应证,口服给药 所有没有禁忌症的病人 I A 3
8、3, 34静脉给药 缓解缺血疼痛 I B 33, 34 控制高血压，窦性心动过速 I B 33 心源性猝死一级预防 I B 35 持续室性心动过速 I C 33 室上性心动过速 I C 33, 34 限制梗死面积 IIa A 33 所有没有禁忌症的病人 IIb A 33,Expert consensus document on -adrenergic receptor blockers. European Heart Journal (2004) 25, 13411362,治疗AMI时 -阻滞剂使用策略,急性心梗时要争取在最短的时间内达到最大的 -受体阻断作用室颤等恶性心律失常的也最常发生在起
9、病的最初数小时内,治疗AMI时的美托洛尔的治疗策略,心肌梗死急性期治疗的 时限性（最佳治疗时间窗）！单用口服片剂，需几小时才可取得完全的治疗作用，故急性期治疗常规先用静脉注射，使药物迅速发挥作用，进而加用普通剂型口服药物以维持有效浓度； 要取得较为完全的受体阻断作用（即心率下降幅度达15%左右），血药浓度约需达到200-400nmol/l，美托洛尔的日用剂量为200毫克/天时，才可能达到取得完全疗效所需的血药浓度,AMI时美托洛尔的使用方法,用药前如果病人心率不小于60bpm，收缩压不低于100mmHg，PR间期不超过240ms，应尽早用药 每2分钟缓慢推注1支5 mg 美托洛尔，期间观察3-
10、5分钟，如果心率不低于50bpm，收缩压不低于90mmHg，继续静注第二支、第三支，总量15 mg 静推完成15分钟后，如果病人血压在90mmHg以上，心率在50bpm 以上，即开始给口服普通片剂美托洛尔，50mg /片，q6h，总量200 mg，用2天；从第3天普通片剂100mg，bid，或控释片200mg qd 长期维持,* Everts B et al Eur J Clin Pharmacol 1997;53:23,20,受体阻滞剂治疗ST段抬高的心梗 2. 应用方法（1）,口服：从小剂量开始，逐渐递增，可达到下列剂量并维持应用： 美托洛尔平片2550mg, 每日2次 美托洛尔缓释片(Z
11、OK) 50100mg, 每日1次 比索洛尔510mg, 每日1次,21,受体阻滞剂治疗ST段抬高的心梗 2. 应用方法（2）,静脉给药： 美托洛尔针剂首剂2.5mg缓慢静注（510分钟），如需要，30分钟后可重复一次 其他静脉制剂亦可应用，但经验较少： 静脉给药后均应口服受体阻滞剂维持,22,受体阻滞剂治疗ST段抬高的心梗 4.禁忌证,有心衰临床表现（如Killip级） 伴低心排出量状态如末稍循环灌注不良 伴较高的心源性休克风险（包括年龄70岁、基础收缩压110mmHg、心率110次/min等） 、度房室阻滞 对于伴严重的慢性阻塞性肺病（COPD）或哮喘、基础心率60次/min的患者, 受体
12、阻滞剂亦须慎用,中西方人群-阻滞剂治疗的耐受性对比,顺应性* 美托洛尔 安慰剂 差异三支静脉完成率 MIAMI 94.8% 98.4% -3.6% COMMIT 93.9% 97.7% -3.8% 口服药物完成率 MIAMI 84.7% 86.2% -1.5% COMMIT 89.2% 92.3% -3.1%* 根据MIAMI 排除标准: Killip III, SBP105 & HR65,国人耐受良好,24,ST段抬高的心梗应用受体阻滞剂的 基本原则,对患者有益，也有风险，但利显著大于弊 既积极又慎重 积极：无禁忌证的患者均可应用 慎重： 主要应用口服制剂，只有少数急重患者伴难以控制的剧烈胸痛和高血压才适用静脉制剂 应用前必须评估是否有上述禁忌证 受体阻滞剂不得应用于有禁忌证的患者，应用静脉制剂尤其须掌握适应证和禁忌证,治疗的个体化,
