1、Perioperative manegement,围手术期处理,定义：（从病人因需要手术治疗,而入院到出院为止）从确定手术治疗起，到与手术有关的治疗结束,目的要求,1熟悉手术前准备和手术后的一般护理、观察和处理。 2. 掌握手术后常见并发症的预防和治疗。 3. 掌握切口分类、愈合分级,重点和难点,手术前特殊准备。 手术后的饮食和输液、缝线的拆除和切口愈合的记录。 手术后各种不适的处理，手术后并发症的处理。,概 述,手 术 “ 双 刃 剑 ” 概 念 围手术期（perioperative period） Patient enter ward, cure, go home. 手术前期（preope
2、rative phase) 手术中期 (intraoperative phase) 手术后期 (postoperative phase),概 述,围手术期处理的目的 术前准备:全面检查病人，根据情况采取相应的措 施，做好术前准备，使病人具有充分的心理准备和良好的机体条件，更安全地耐受手术 术后处理:采取综合措施，防治可能发生的并发症，尽快地恢复生理功能，促使病人早日康复,概 述,手术分类,根据时限 择期手术限期手术急症手术,根据手术目的诊断性手术治疗性手术姑息性手术美容性手术,手术性质分类,急症手术：由于病情急迫，需要在最短的时间内进行必要的准备，然后迅速施行手术。 限期手术：手术时间可以选择
3、，但有一定限度，不宜过久的推迟，应在尽可能短的时间内作好术前准备。 择期手术:施行手术的早晚，不影响手术的效果，可以进行充足的术前准备。,第一节 手术前准备,一、了解病情 (一)病史与查体 (二)辅助检查 (三)病人手术耐受性分类 1.耐力较好2.耐力较差,对病人手术耐受力的判断,病人分类,第一类：耐受力良好第一级：良好第二级：较好,第二类：耐受力不良第三级：较差第四级：很差,对病人手术耐受力的判断,第一级:全身良好，外科病局限，不影响或 极少影响全身其他器官功能良好。第二级：全身较好，外科病有一定影响易纠 正，或重要生命器官有早期病变，属代偿状态。第三级：全身较差（老人、婴幼儿），外科 病有
4、明显影响，或重要生命器官有器质性病变属失代偿状态。第四级：全身很差，外科病有严重影响，或重要生命器官有明显器质性病变，失去代偿功能，须内科支持治疗。,二、一般准备,(一)心理准备 1.病人方面 2.医护人员方面 (二)生理准备 1.手术适应性锻炼 （禁烟 、咳痰 ） 2.膀胱准备 3.胃肠道准备（饮食与肠道准备）,心理准备：术前谈话,1. 严谨：符合医疗原则和诊疗常规 2. 准确：用语规范，不留歧义 3. 全面：包括各种情况、结果、措施 4. 负责：体现医务人员高度的责任心 5. 信心：鼓励患者和家属积极面对手术 6. 理解：认识疾病和手术应有的风险 7. 一致：每个医务人员之间、口头和书面之
5、间 8. 分寸：对医疗工作和疾病发展规律的把握 可控制性（对疾病性质、发展、治疗方式选择、治疗效果、并发症，预后） 不了解恐惧了解配合治疗,胃肠道准备,成人从术前8-12小时开始禁食，术前 4小时开始禁止饮水，以防因麻醉或手术过程中的呕吐而引起窒息或吸入性肺炎，必要时，可用胃肠减压。 涉及胃肠道手术者，术前l2日开始进流质饮食，对于幽门梗阻的病人，尚需进行洗胃。通常，对一般性手术，术前一日应作肥皂水灌肠。 如果施行的是结肠或直肠手术，应作如下准备：,胃肠道准备,结直肠手术需行清洁灌肠术前1日,手术当日晨起各一次；术前2-3天开始口服肠道杀菌剂（如氟哌酸每次0.2，每日3次甲硝唑 0.2，每日3
6、次)口服灌肠(恒康正清3盒+3000ml温开水),4.抗生素的预防性应用指征,1 涉及感染病灶或切口接近感染区的手术；2 肠道手术；3 癌肿手术和血管手术；4 创伤并污染、清创时间长或难以彻底清创者；5 操作时间长的大手术；6 营养不良、全身情况差、或接受激素抗代谢药物治疗者需手术时；7 需留置人造物品与脏器移植的手术。,5.配血与补液 (糖、蛋白质、电解质、维生素）6.手术区皮肤准备（方法与范围）7.其它（镇静、遇发热或妇女经期应推手术日期）,三、特殊准备,(一)营养不良与水电酸碱平衡紊乱 (二)老年病人与婴幼儿 (三)高血压（要求 21.3/13.3 kPa ，160/100mmHg) (
7、四)心脑血管脏病 (五)肺部疾病 (六)肝脏疾病 (七)肾脏疾病 (八)糖尿病（血糖5.611.2 mmol/l 、尿糖+）,心血管病,1纠正水电失衡 2纠正贫血 3纠正心律失常 4急性心梗：6月内不行择期手术心衰在控制4周后手术,心脏危险指数系统 （Goldman指数） 年龄大于40岁，接受非心脏手术的病人，对心脏功能进行量化评估。病史、体检、实验室检查、手术种类,心脏危险指数系统,Goldman分级,1%：05分 4%：612分 13%（2%的死亡率）：1325分 48% （56%的死亡率）：=26分,肺部疾病（呼吸功能不全）,1应用支气管扩张剂 2雾化吸入 3控制急、慢性感染 4注意麻醉
8、前给药（阿托品等）,肝脏疾病,给予高糖、蛋白质 少量多次给新鲜血 补充维生素（K类、B、C) 营养不良、腹水、黄疸、急性肝炎不宜择期手术肾脏疾病 功能重度损害者需透析后手术,糖尿病对手术的影响,糖尿病人在整个围手术期都处于应激状态，其并发症发生率和死亡率较无糖尿病者上升50。 影响伤口愈合，感染并发症增多。 无症状的冠状动脉疾患。 饮食控制患者，术前部另行处理 口服降糖药者，继续服至术前一天晚上。长效制剂术前23日停服。 禁食患者应用静脉胰岛素 糖尿病酮症患者尽量术前纠正酮症、补充血容量、调整电解质（注意低血钾）,第二节 手术后处理,一、一般处理(医嘱、监测、输液、引流管 ) 二、体位 （根据
9、不同麻醉与手术选择）,一般处理,颅脑：头高脚低斜坡卧位 颈胸手术:高半坐卧位 腹部手术：低半坐卧位或斜坡卧位 脊柱或臀部手术：仰卧或俯卧位 休克病人：平卧位或下肢抬高20,头和躯干抬高 肥胖病人：侧卧位,三、饮食与补液,(一)非腹部手术(麻醉、手术大小等决定)局麻、小手术：术后即可进食珠网膜下腔麻醉、硬膜外麻：3-6 h全麻：清醒、无恶心呕吐后可进食(二)腹部手术 胃肠手术待肛门排气后进流质（2-3天, 3、 6、9概念） 四、活动与起床,(一)发热 （ 正常的 1度,过高应考虑感染） (二)疼痛 (三)腹胀 (四)恶心呕吐 (五)呃逆 (六)尿潴留,五、常见术后不适症状的处理,六、引流物的处
10、理,(一)体腔引流物 1.胸腔引流物 2.腹腔引流物 (二)空腔脏器引流物 1.胃管 (3天左右,肛门排气) 2.T管 (14天左右) 3.尿管,七、缝线拆除与切口愈合等级,缝线的拆除时间头、面、颈部 45日下腹部、会阴部 67日胸部、上腹部、背部、臀部 79日四肢 1012日减张线 14 日,切口分类清洁切口，用“”代表 (甲状腺手术)可能污染切口，用“”代表 (胃手术)污染切口，用“”代表 (阑尾穿孔) 切口愈合等级也有三级甲级愈合，用“甲”字代表乙级愈合，用“乙”字代表丙级愈合，用“丙”字代表，,第三节 手术后并发症的防治,一、切口并发症 (原因、诊断、防治) (一)血肿、积血、血清肿、
11、切口感染 原因：消毒不严，止血技术缺陷，异物，局部血供不良，抵抗力弱 诊断：3-4日后，切口部位不适感，肿胀， 血液外渗，切口疼痛加重，体温升高，局部红肿热痛，白细胞高 防治：严格无菌技术，严格止血，及时拆线引流，抽吸压迫，加强抗感染处理,(二)切口裂开,原因：营养不良，切口缝合缺陷腹内压突然增高 诊断：一周左右,腹部突然用力时切口痛和突然松开,肠或网膜膨出,流淡红血水。 防治: 减张缝合,良好麻醉下无张力缝合, 解除腹胀，咳嗽时平卧, 腹部加压包扎。,二、手术后出血,原因: 止血不彻底,创面渗血, 痉挛小动脉端舒张, 结扎线脱落诊断 :引流管血100ml/h,切开敷料渗湿出血表现治疗:再次手术止血,三、术后感染,(一)肺部感染与肺不张 原因: 大手术后呼吸受限,吸烟,老年急慢性呼吸道感染 诊断:发热,呼吸心率快,肺部罗音, X线检查异常,白细胞增高 防治: 练习深呼吸，术后避免限制呼吸的 固定，鼓励咳嗽，减少气管内分泌,术后感染,二、尿路感染 原因：尿潴留诊断：（膀胱炎，急性肾盂肾炎）防治：防止尿潴留，合理应用抗生素 三、腹腔脓肿和腹膜炎 四、下肢深静脉血栓形成 五、其它,复习思考题,一般术前准备的内容是哪些？ 术前特殊准备的要求是什么？ 术后体位、活动、饮食如何掌握？ 手术切口分类及愈合等级分类方法如何？ 术后出血、切口并发症、肺部并发症的防治方法,
