1、心肌缺血,冠状循环,窦房结支,右冠状动脉,右室前支,右房支,右缘支,左房支,左旋动脉,左冠状动脉 前降支,左缘支,左室间隔支,左室前支,（前面观）,冠状循环,左旋支,（后面观）,房室结支,左室后支,室间隔支,冠状窦,右冠状动脉,后室间支,右室后支,心肌缺血 myocardial ischemia,*心肌缺血主要影响心室复极过程，从而产生ST-T 心电向量的改变*正常心室的复极过程是从心外膜开始向心内膜方向推进的,（一）T波改变,*心内膜下心肌缺血 *相应导联出现与QRS主波一致的高耸直立T波,缺血区,（一）T波改变,*心外膜下心肌缺血epicardium myocardial ischemia
2、 *相应导联出现与QRS主波方向相反的倒置T波,缺血区,冠状T,（二）ST段改变,抬高：见于心外膜下缺血 ST段弓背向上抬高,J,心肌缺血 myocardial ischemia,ST-T改变见于缺血性因素：冠状动脉供血不足引起的心脏病 见于非缺血性因素：电解质紊乱、药物中毒、心包炎、心室肥大等,高耸直立,倒置,下移,弓背抬高,运动试验 exercise electrocardiographic stress testing,运动试验 exercise electrocardiographic stress testing,运动前各导联ST段及T波基本正常,V1 V2V3,aVRaVLaVF,
3、V4 V5V6,运动试验 exercise electrocardiographic stress testing,运动后运动试验阳性（+）就是在运动后，ECG出现ST-T缺血性改变，提示冠状动脉血供不足。,V1 V2V3,aVRaVLaVF,V4 V5V6,心肌梗死,心肌梗死三种ECG基本图形 myocardial infarction,心肌梗死,心肌缺血,心肌损伤,心肌坏死,心肌缺血 myocardial ischemia,ST-T改变,高耸直立,倒置,下移,弓背抬高,心肌梗死三种ECG基本图形 myocardial infarction,心肌缺血,心肌损伤,心肌坏死,冠状T波,ST段弓背
4、抬高,病理性Q波,坏死特征-病理性Q波,心电图特征： 1. 不该出现的导联出现q波（V1-2） 2. 该出现的导联，Q波加深（Q R）增宽（ 0.04s）,Q0.04s,Q1/4 R,Q波型心肌梗死的图形演变过程,Qr型,A. 正常 B. 梗死早期（min-h）,QS型,C. 梗死急性期 D. 梗死急性期（h-1day） （1week）,非Q波型心肌梗死的图形演变过程,正常 心肌梗死,V4 V4V4,心电图改变,ST段压低出现深而对称的负向的T波R波降低（和T波倒置）,心肌梗死的演变过程 process of myocardial infarction,心肌损伤,心肌坏死,近期,陈旧期,急性期
5、,心肌缺血,早期,(数分至数小时),(数天至数周),(数月),(数年),心肌梗死的演变过程 process of myocardial infarction,ST段,急性期 (数天至数周),近期 (数月),阵旧期 (数年),Q波,T波,早期 (数分至数小时),ECG图形,心肌梗死各期特点 feature of stages in myocardial infarction,三大诊断要点,注意事项,三大要点+演变规律可明确诊断 Q波性心梗与非Q波性心梗 鉴别：室壁瘤（ST段抬高6 months） 溶栓后ECG不典型定位评估*,急性广泛前壁心肌梗死 acute anterior wall infa
6、rction,V1 V2,V4 V6,V1V6均可见病理性Q波，以及ST段和T波的改变，提示有广泛前壁心肌梗死。,急性下壁心肌梗死 acute inferior wall infarction,A. 急性心肌梗死发生后1h,aVF,V1 V2V3V5,急性下壁心肌梗死 acute inferior wall infarction,B. 心肌梗死发生后24h,aVF,V1 V2V3V5,急性下壁心肌梗死 acute inferior wall infarction,C. 心肌梗死发生后3w,aVF,V1 V2V3V5,急性前壁心肌梗死 acute anterior wall infarction
7、,A. 急性心肌梗死发生后1h,V1 V2V3V5,急性前壁心肌梗死 acute anterior wall infarction,B. 心肌梗死发生后24h,V1 V2V3V5,急性前壁心肌梗死 acute anterior wall infarction,C. 心肌梗死发生后10d,V1 V2V3V5,心肌梗死的定位 localization of myocardial infarction,广泛前壁梗死：I、aVL 、V1V6出现坏死型Q波,下壁梗死：、aVF出现坏死型Q波,前壁梗死：V2V4出现坏死型Q波,前侧壁梗死：V5V6、出现坏死型Q波,心律失常,心脏的传导系统,窦房结 SA n
8、ode结间束 internodal atrial pathways房室结 AV node希氏束 AV bundle右束支 right bundle branches左束支 left bundle branchesPurkinje 纤维网 Purkinje system,心脏激动的起源异常或传导异常，导致心脏节律、速率的改变统称为心律失常。一、起源异常二、传导异常,心律失常 Cardiac arrhythmias,窦性心律失常 异位心律,传导阻滞 预激综合症,窦性心律 sinus rhythmia （凡是起源于正常心脏起搏点窦房结的心律）,心电图特征 1. 有一系列规律出现的P波，P波形态表明冲
9、动来自窦房结（即、aVF、V5 P波直立，aVR P波倒置）； 2. P-R 间期在0.120.20s 3. 正常窦性心律频率一般为60100次min；同一导联中PP间期差值应0.12s,窦性P波 正常P-R 频率规整,（一）窦性心动过缓 sinus bradycardia,ECG特征：窦性心律，频率低于60次min 病理因素：多见于颅内高压 、甲状腺功能低下、病窦综合症或受体阻滞剂作用时 生理因素：老人、运动员、睡眠,（二）窦性心动过速 sinus tachycardia,ECG特征：1.窦性心律，频率超过100次min（成人）2. PR间期、QRS及QT时限均相应缩短3.可继发ST段轻度压
10、低和T波低平 病理因素：发热、甲亢、贫血、急性失血、心衰 生理因素：运动、精神紧张、疼痛,（三）窦性心律不齐 sinus arrhythmia,ECG特征：窦性心律，节律不整，P-P间期之差0.12s 病理因素：器质性心脏病、洋地黄中毒 生理因素：常见于青少年、植物神经功能不稳定者,（四）窦性静止 sinus arrest,ECG特征：窦性心律，在规则的P-P间隔中有P波脱落，形成长的P-P间距。且此间距与正常P-P间隔不成倍数关系 病理因素：急性心梗、心肌炎、药物中毒 生理因素：迷走神经张力增加、颈动脉过敏,心脏激动的起源异常或传导异常，导致心脏节律、速率的改变统称为心律失常。一、起源异常窦
11、性心律失常异位心律期前收缩异位心动过速扑动与颤动 二、传导异常传导阻滞预激综合症,心律失常 Cardiac arrhythmias,（一）期前收缩 extrasystole,窦房结以下的某一异位起搏点自律性增高，在窦房结激动未到达之前，过早发放激动。 室性早搏 premature ventricular contraction 房性早搏 premature atrial contraction 房室交界性早搏 premature junctional contraction,室性早搏 premature ventricular contraction,ECG特征： 1. 无P波，提早出现的宽大
12、畸形QRST波群，QRS时限0.12s，T波方向多与主波相反 2. 有完全性代偿间歇：早搏前后两个窦性PP波之间的间隔等于正常PP间隔的二倍（代偿间歇指期前收缩之后的长间歇）,P P P,X 2X,房性早搏 premature atrial contraction,ECG特征：1. 提早出现的P波，QRS波不变形，P -R间期0.12s 2. 代偿间歇不完全,X 2X,室早与房早,偶发单源性室性早搏 occasional unifocal premature ventricular contraction,频发单源性室性早搏（呈二联律） frequent unifocal premature
13、ventricular contraction,频发单源性房性早搏（呈三联律） frequent unifocal premature ventricular contraction,多源性频发室性早搏 frequent multifocal premature ventricular contraction,R-on-T现象 R-on-T phenomenon,连发室性早搏 repetitive premature ventricular contraction,室早频发5次/min 室早成二联律、三联律 多源性室早 R-on-T性室早 室早伴急性心梗、心衰,室早危险信号,心脏激动的起源异常
14、或传导异常，导致心脏节律、速率的改变统称为心律失常。一、起源异常窦性心律失常异位心律期前收缩异位心动过速扑动与颤动 二、传导异常传导阻滞预激综合症,心律失常 Cardiac arrhythmias,（二）异位心动过速,窦房结以下的某一异位起搏点自律性增高，连续出现3个或以上的期前收缩。阵发性室上性心动过速（PSVT） 阵发性室性心动过速（PVT）,阵发性室上性心动过速 paroxysmal supraventricular tachycardia, PSVT, ,V1 V6, ,V1 V6,ECG特征:1. P波不易辨认，QRS波快速均齐，形态时限基本正常2. 心室率为160250次/min，
15、绝对匀齐3. 常伴继发性ST-T改变,阵发性室上性 心动过速 PSVT,阵发性室性心动过速 paroxysmal ventricular tachycardia, PVT,发作前发作中发作后,阵发性室性心动过速 paroxysmal ventricular tachycardia, PVT,ECG特征：1. 多个QRS波宽大畸形，时限0.12s2. 心室率为140 200次min，匀齐3. 常有继发性ST-T波改变4. 偶尔可见心室夺获或室性融合波,（二）异位心动过速,阵发性室上性心动过速（PSVT） 阵发性室性心动过速（PVT）生理性诱因：过度劳累、激动、烟酒过量 病理性因素：风心病、心肌病
16、、洋地黄中毒电解质紊乱,心脏激动的起源异常或传导异常，导致心脏节律、速率的改变统称为心律失常。一、起源异常窦性心律失常异位心律期前收缩异位心动过速扑动与颤动 二、传导异常传导阻滞预激综合症,心律失常 Cardiac arrhythmias,（三）扑动与颤动,心房扑动atrial flutter 心房颤动atrial fibrillation 心室扑动ventricular flutter心室颤动ventricular fibrillation,心房扑动 atrial flutter,ECG特征：1. 等电位线消失，P波消失，代之以大锯齿状F波2. F波幅一致，间隔规则，频率250-350次/m
17、in3.QRS形态时限正常，房室传导比例为2:1、3:1、4:1,房扑是心房形成环形激动的结果，大多呈短阵性。,心房颤动 atrial fibrillation,ECG特征：1.P波消失，代之以一系列以大小不等、形状各异、极不规则的f波， 频率350-600次/min 2.心室律绝对不规则，快慢不一3.QRS波形态时限正常,心室扑动 ventricular flutter,ECG特征：1. 无正常的P-QRS-T波群，代之以连续快速而相对规则的正弦波2. 扑动波频率达200-250次/min,心室颤动 ventricular fibrillation,心室颤动常常是心脏停跳前的短暂征象，心脏完
18、全失去排血功能，是最严重的心律失常。,ECG特征：1. QRS-T波群完全消失，出现大小不等、极不 匀齐、形态各异的连续波动2. 频率达200-500次/min,心房扑动 F波匀齐心房颤动 f波不齐心室扑动 无QRS 规律 心室颤动 无QRS 杂乱,心脏激动的起源异常或传导异常，导致心脏节律、速率的改变统称为心律失常。一、起源异常窦性心律失常异位心律期前收缩异位心动过速扑动与颤动 二、传导异常传导阻滞预激综合症,心律失常 Cardiac arrhythmias,心脏的传导系统,窦房结 SA node结间束 internodal atrial pathways房室结 AV node希氏束 AV
19、bundle右束支 right bundle branches左束支 left bundle branchesPurkinje 纤维网 Purkinje system,（一）房室传导阻滞 A-V block,窦房结的冲动自心房向心室传导的过程中发生障碍，造成传导延迟或阻断，是最常见的一种传导阻滞。不完全阻滞 度度 型型 完全阻滞 度,度房室传导阻滞 first degree A-V block,ECG特征：P-R间期0.21 s 每个P波后均有QRS波P-R间期比其最高限0.04s（P-R间期随年龄、心率改变而存在明显变化）,度房室传导阻滞 second degree A-V block,EC
20、G特征I型：表现为P波规律地出现，PR间期逐渐延长，直至一个P波后漏脱一个QRS波群，其后PR间期又从短到长，周而复始地出现，称为文氏现象。特点：功能性、预后好、阻滞多在近端,度房室传导阻滞 second degree A-V block,ECG特征II型：表现为PR间期恒定（正常或延长），部分P波后QRS波群脱落；按一定比例脱落4:1或3:1或3:2特点：器质性、预后差、阻滞多在远端,度房室传导阻滞 third degree A-V block,ECG特征P波与QRS波毫无相关性，各保持自身的节律； 房率常高于室率。 逸搏心律：当激动完全不能通过下传至心室时，阻滞部位以下的潜在节律点发放冲动
21、，激动心室，出现逸搏心律。,交界性逸搏,度房室传导阻滞伴有交界性逸搏,度房室传导阻滞 third degree A-V block,合并心房颤动时，心室律慢而绝对规律a图：心房颤动伴完全性房室阻滞 b图：度（2:1）房室传导阻滞 c图：完全性（度）房室传导阻滞,（一）房室传导阻滞A-V block,P-R间期 QRS波群脱落,度,延长，0.21s 无,不完全性,度,型 递增 有，循环往复,型 固定 有，成比例,完全性,度 不定 P与R各有规律 房率室率,心脏激动的起源异常或传导异常，导致心脏节律、速率的改变统称为心律失常。一、起源异常窦性心律失常异位心律期前收缩异位心动过速扑动与颤动 二、传导
22、异常传导阻滞预激综合症,心律失常 Cardiac arrhythmias,（二）预激综合征 Preexcitation syndrome, Wolff -Parkinson-White syndrome, WPW,在正常的房室传导通路之外，激动通过旁路传导束提前到达，使部分（或全部）心室肌预先激动，形成预激综合征。,旁路传导束 bypass tract,ECG特征1. 在QRS波之前出现“”（delta）波2. P-R间期缩短0.12s 3. QRS波增宽 0.12s 4. 常有继发性STT波改变,“”（delta）波,（二）预激综合征 Preexcitation syndrome, Wolf
23、f -Parkinson-White syndrome, WPW,预激综合征,V1 V2 V3 V4 V5 V6, aVR aVL aVF,（二）预激综合征 Preexcitation syndrome, Wolff -Parkinson-White syndrome, WPW,属先天性异常，无器质性心脏病 主要表现：心悸；伴房颤可引起室速、室颤 治疗：射频消融术,旁路传导束,ECG评估步骤,1、大致浏览，辨别伪差 2、仔细观察，逐一测量*评估P波；*评估QRS波群；*评估S-T段、T波；*评估相互间的关系； P-R、Q-T间期， P与QRS关系，T与QRS的主波方向，QRS各波的振幅比例*估
24、测心电轴；*测定心率； 3、结合临床，得出结论 4、规范书写，正确评估,评估描述要点,1.窦性/异位心率 2.心率 75次/分 3.正常ECG/大致正常ECG/可疑ECG/不正常ECG（具体诊断）,室性早搏,心电图评估结果：1.异位心律2.心率75次/分3.不正常ECG：室性早搏二联律,急性前壁心肌梗死 acute anterior wall infarction,心肌梗死发生后24h,V1 V2V3V5,窦性心律不齐 伴窦缓,阵发性室上性 心动过速,心肌缺血,心房颤动,心房颤动 atrial flutter,左心室肥大,度房室传导阻滞,度房室传导阻滞（ 型）,度房室传导阻滞（I型）,预激综合征,V1 V2V6,谢谢,
