1、病例讨论,1,M002231102,病史,60岁，绝经后妇女 无意中扪及右乳外上象限一直径约2cm肿块 乳腺钼靶: 右乳腺外上象限肿块，直径2cm大小，毛刺样，伴钙化点 症状（-） 胸片检查：T5一溶骨性病灶 经CT扫描明确骨占位，恶性可能 ECT确认全身单一骨病灶,CT扫描发现T5溶骨型/混合型骨病灶,骨扫描没有发现其他骨病灶,治疗方案,右乳肿块切除术 临床分期：T1NxM1 术后病理: 浸润性导管癌, ER+ , PR+ , Her-2 阴性 术后内分泌治疗 (来曲唑 2.5mg qd),问题1,您是否会考虑双膦酸盐治疗该患者？是否,双膦酸盐（BP） 在肿瘤骨转移治疗中的地位,问题2,您考
2、虑该患者何时开始双膦酸盐治疗?马上开始双膦酸盐治疗 出现骨痛后,开始使用双膦酸盐 当出现骨相关事件后,开始使用双膦酸盐 当骨疾病进展后,开始使用双膦酸盐,乳腺癌骨转移无骨痛时 使用唑来膦酸获益更多,Costa L, et al. Presented at: 31st Annual European Society for Medical Oncology, 2006. Abstract 178P.,乳腺癌骨转移双膦酸盐应用中国专家共识,恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊断与治疗总论（2010年版）,2011年ASCO乳腺癌骨转移治疗指南,推荐X线/CT/MRI等影像学检查有骨破坏时开始使用静脉双
3、膦酸盐 推荐每3-4周使用静脉唑来膦酸(4 mg via 15-minute infusion)或帕米膦酸(90 mg via 2-hour infusion)未推荐口服双膦酸盐 双膦酸盐应持续使用直至患者不能耐受或一般状况显著下降,http:/jco.ascopubs.org/cgi/doi/10.1200/JCO.2010.32.5209,开始使用双膦酸盐的时机 2008年双膦酸盐国际指南,骨转移诊断后就开始接受双膦酸盐治疗，即便确诊时没有症状,There is a paucity of data for optimal use of BP, mainly regarding initia
4、tion and treatment duration. To maximize the benefit of BP treatment, the panel suggested the start of therapy as soon as bone metastases are diagnosed by radiographic techniques, even if they are asymptomatic.,M. Aapro ，et al,M.Aapro，et al，Annals of Oncology 19: 420432, 2008,问题3,您会使用何种双膦酸盐?氯曲膦酸 帕米膦
5、酸 伊班膦酸 唑来膦酸,双膦酸盐的适应症,欧洲批准= 全球批准=,Novartis data on file,双膦酸盐减少乳腺癌患者SRE的荟萃分析,帕米膦酸 90 mg 23% .001 (Aredia protocols 18 & 19),伊班膦酸 6 mg 18% .04 (Body 2003),伊班膦酸 50 mg 14% .08 (Body 2004),与安慰剂相比结果,Adapted from Pavlakis N, et al. Cochrane Database Syst Rev 2005;4:1-38.,多发性事件分析：唑来膦酸 vs 帕米膦酸,Rosen LS, et al
6、. Cancer. 2003;98:1735-1744.,Risk ratio (zoledronic acid 4 mg versus pamidronate),对照帕米膦酸，唑来膦酸减少骨并发症发生风险20%,2011年ASCO 乳腺癌骨转移治疗指南,推荐每3-4周使用静脉唑来膦酸(4 mg via 15-minute infusion)或帕米膦酸(90 mg via 2-hour infusion)未推荐口服双膦酸盐 双膦酸盐应持续使用直至患者不能耐受或一般状况显著下降,http:/jco.ascopubs.org/cgi/doi/10.1200/JCO.2010.32.5209,国际专
7、家委员会 双膦酸盐治疗实体瘤应用指南,乳腺癌骨转移患者，最好使用含氮、静脉注射的双膦酸盐，口服氯屈膦酸仅应用在不能接受正规住院治疗的患者 静脉用双膦酸盐中，只有唑来膦酸和帕米膦酸在多个骨相关事件临床终点中有统计学显著性差异,M. Aapro, et al. Annals of Oncology. 2008;19:420-432,随访6个月,患者在使用唑来膦酸6个月后，突发腰背疼痛 复查CT后，骨病灶无明显进展 胸椎T4-6的局部放疗,问题4,此时，双膦酸盐的治疗方案？停止双膦酸盐治疗 继续原来唑来膦酸治疗 更换另外一种双膦酸盐 更改原来用药的剂量,唑来膦酸持续减少乳腺癌患者 第二次发生SRE风
8、险,对照帕米膦酸，唑来膦酸更多减少1/3的第二次SRE发生风险*,*As determined by Andersen-Gill multiple event analysis. Zheng M, et al. Presented at: 9th St. Gallen International Consensus Conference on Primary Therapy of Early Breast Cancer, 2005. Poster 104.,Risk reduction,所有SREs,Relative risk,In favor of zoledronic acid,In fa
9、vor of pamidronate,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1,1.2,1.4,1.6,1.8,2,.015,P value,0.711,29%,.045,0.690,31%,除了首次SRE,问题5,如果患者之前使用氯曲膦酸或帕米膦酸，出现骨痛后,您会：停止双膦酸盐治疗 继续使用氯曲或帕米膦酸 更换至唑来膦酸 更改原来双膦酸盐剂量,即使其他双膦酸盐治疗失败， 换用唑来膦酸仍可获益,研究设计 接受氯膦酸盐或帕米膦酸治疗同时发生骨相关事件 (SRE)或出现骨转移进展的患者 接受唑来膦酸治疗：4mg/月，共3个月 研究终点：BPI评分；生活质量；骨标记物 结果 疼痛显著改善 (P0.0
10、01) 13(41.9%)例患者疼痛缓解 NTX与基线比较显著降低 (P =0.028),Clemons M, et al. J Clin Oncol, 2006; 24: 4895-900,Clemons M, et al. J Clin Oncol. 2006;24:4895-4900.,换药后疼痛评分和疼痛部位均有改善,随访2年,患者继续唑来膦酸4 mg/月治疗，共 2 年 骨痛缓解 CT扫描复查骨病灶没有疾病进展 没有内脏转移,骨病灶和骨周围组织保持疾病稳定,问题6,此时，双膦酸盐的治疗方案?停止双膦酸盐治疗 4 mg/月,不确定持续时间(直至不能耐受) 4 mg/月, 直至患者再次发
11、生SRE 减少唑来膦酸剂量，4mg/3月,2011年ASCO乳腺癌骨转移治疗指南,推荐X线/CT/MRI等影像学检查有骨破坏时开始使用静脉双膦酸盐 推荐每3-4周使用静脉唑来膦酸(4 mg via 15-minute infusion)或帕米膦酸(90 mg via 2-hour infusion)未推荐口服双膦酸盐 双膦酸盐应持续使用直至患者不能耐受或一般状况显著下降,http:/jco.ascopubs.org/cgi/doi/10.1200/JCO.2010.32.5209,使用双膦酸盐的持续时间 2008年双膦酸盐国际指南,M.Aapro，et al，Annals of Oncolog
12、y 19: 420432, 2008,乳腺癌患者接受唑来和伊班膦酸治疗的两年内都可获益。 由于SRE的风险在两年后仍继续存在，尽管缺乏数据，但仍继续使用双膦酸盐。,Benefit of BP therapy with ZOL and IBA in breast cancer has been shown for a treatment duration of up to 2 years. Since the risk of SREs is going to continue, the expert panel-in the absence of supporting data-recommen
13、ds continuation of therapy beyond 2 years but always based on an individual risk assessment.,M. Aapro ，et al,随访2.5年,患者持续唑来膦酸治疗（4mg/月）共2.5年 出现右肋多发性骨转移灶 治疗方案 化疗方案: 多柔比星 50 mg/m2; 多烯紫杉醇 75 mg/m2 q 3 w, 6,问题7,此时，双膦酸盐的治疗方案?停止双膦酸盐治疗 4 mg/月,不确定持续时间(直至不能耐受) 换用其他双膦酸盐 改变唑来膦酸剂量,推荐双膦酸盐用药2年或更长时间治疗乳腺癌骨转移1,2,3 双膦酸
14、盐应持续使用直至患者不能耐受或一般状况显著下降1,2,3,长期，规律治疗,1.M.Aapro, et al. Annals of Oncology.2008.19:420-432 2. 2010年恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊疗专家共识3.http:/jco.ascopubs.org/cgi/doi/10.1200/JCO.2010.32.5209,肿瘤骨转移双膦酸盐治疗热点问题,何时开始双膦酸盐治疗？ 骨转移确诊时 如何选择合适的双膦酸盐？ 选择最有效和使用方便的药物 出现SRE后，是否需要继续使用双膦酸盐？ 双膦酸盐继续治疗能够预防SRE再次发生 一、二代失效后，是否需要换药至第三代？ 一、二代失效，唑来膦酸仍然有效 双膦酸盐治疗的持续时间？ 至少2年，直至患者不能耐受,谢 谢！,M002231102,
