1、腹部术后早期小肠梗阻的临床分析:2004 年 9 月弟 12 巷弟 9ber2004.Vo1.12.No.9腹部术后早期小肠梗阻的临床分析厦门市妇幼保健院外科(361003)钱浩勇黄石市二医院外科莫伟明【关键词术后早期;小肠梗阻;治疗【中图分类号R574.2【文献标识码A【文章编号1005.6483200409 057902术后早期小肠梗阻是因腹部手术对肠道的正常解剖关系的破坏和对肠道生理环境的直接干扰而造成.常见发病类型有术后麻痹性肠梗阻,炎性肠梗阻,粘连性肠梗阻,机械性肠梗阻四种.现就我院 19832003 年期间.由不同病因引起的 97例术后早期小肠梗阻病例进行临床分析.临床资料1,一般
2、资料:男性 6O 例,女性 37 例,年龄 485 岁,平均40.6 岁.发病时间 329d,平均 l1.5d.原疾病是胃肠疾病56 例(其中胃癌根治术 5 例,胃溃疡 13 例,肠疾病 38 例);肝胆疾病 14 例;急性胰腺炎 14 例;腹部闭合性肝脾损伤 4 例;门静脉高压症 9 例.2.治疗方法:97 例病人中非手术治愈者 61 例,治疗措施包括:有效胃肠减压,禁食,禁水;维持水,电解质及酸碱平衡;加强营养支持,尤其短期内无法恢复进食的病人采取全肠外营养;应用胃动力药与中医药协助治疗;有针对性应用抗生素.36 例非手术治疗无效者改为再手术,治愈 31 例,死亡 5 例,原因是诊断延误,
3、手术不及时致中毒性休克或胃肠功能衰竭.3.结果:治愈标准是肛门恢复每日排气排便,24h 鼻胃管引流液少于 400ml,并不含胆汁,肠鸣音恢复,腹部软,饮食恢复后梗阻症状不再出现.并停止药物治疗.讨论1.术后麻痹性肠梗阻:常发生于术后 1 周内,发生原因是腹部手术后机械性刺激如创伤,腹膜后血肿或腹膜炎对腹腔的污染造成对肠管的刺激.临床表现为肠蠕动消失.肛门停止排气排便,病变主要位于胃,小肠及全部肠管.随时间延长,消化液和气体在肠管内积聚.病人出现腹胀,腹痛,但腹痛不成为绞痛,属于肠蠕动供济失调和肠管不规则收缩所致的腹痛腹胀.X线,B 超表现为全腹胀气.一旦产生肠麻痹的原因消除,当肛门排气排便后,
4、腹痛腹胀消失,梗阻症状缓解.因此治疗包括禁食,胃肠减压,液体疗法,针灸,促进肠蠕动的药物新斯的明,红霉索等对症治疗.禁食超过 1 周.可应用胃肠外营养支持疗法,同时监测腹内压,如果病人肠管过度扩张,肠壁淤血,形成腹腔内压力大于 25cmH20(正常值是 8.6cmH2O),影响腹内脏器导致多器官功能障碍综合症时,则需手术治疗.2.炎性肠梗阻:发生于术后 12 周内,病因主要是术后无菌性炎症反应,腹膜炎后腹腔积液,手术中对肠管的浆膜层广?579?泛创伤等炎性原因致肠壁肠黏膜水肿,渗出,粘连而形成以机械性为主的肠梗阻,严重者可出现肠管增厚闭塞,肠管病变范围较广泛.同时肠浆膜面的渗出液可使肠管粘连.
5、临床表现为胃肠道引流液增多,但很少出现剧烈腹痛.体检时见不到肠型或蠕动波.腹胀和膨隆不明显,触诊不到明显的肠袢或包块,但腹部坚韧感明显.叩诊多为实音,听诊肠呜音减弱,稀少或消失,听不到金属音或气过水声,随着治疗肠管炎症的消失,肠腔逐渐恢复通畅,蠕动恢复,梗阻缓解.B 超见肠壁水肿增厚,肠腔不扩张,X 线见不到明显的液气平面,而表现为腹部密度增高.治疗除了禁食,胃肠减压,液体疗法外,更应及早肠外营养支持.肠外营养支持一直要维持到病人肠蠕动恢复,能够正常进食后才能逐渐停用.同时使用生长抑索抑制消化液的分泌,避免出现胆汁淤积,淤胆的发生可使静脉营养效果降低.病人的低蛋白血症和营养状况得不到纠正,肠功
6、能恢复就会推迟.尽早使用肾上腺皮质激素有利于减轻肠壁水肿,促进炎症消退和粘连松解.但使用时间不宜超过 1 周,长期应用可以加重水电解质紊乱及影响切口愈合.3.粘连性肠梗阻:粘连性肠梗阻常见于腹部手术后 24周.单纯性粘连性肠梗阻一般行非手术治疗多可缓解.如果术后已能顺利自肛门排气排便.再度出现腹部绞痛,停止排气排便等症状者,粘连性肠梗阻可能性更大.在持续治疗中肠梗阻症状未见好转,病情继续恶化,应再剖腹探查,再手术指征是:腹部疼痛由阵发性转为持续性,范围扩大,出现腹膜刺激征者;腹胀进行性加重,且经胃肠减压及灌肠后未见明显气体排出者;肛门指诊有粘液血便者;经保守治疗 2448h后症状无改善或有加重
7、,并出现体温与自细胞升高,心率加快,血压下降等生命体征变化者;肠梗阻 72h 非手术治疗无效 ,CT 与 x 线反复检查.孤立肠袢位置固定并不随时间改变者 ;造影剂 24h 未能从小肠排空进入结肠者【.粘连性肠梗阻反复发作者,术中宜使肠袢呈有序排列,达到永久性固定,防止粘连性肠梗阻术后复发.4.机械性肠梗阻:在腹部术后 37d 发生,梗阻病因大多于手术中操作有关.肠管托出腹腔在还纳过程中未注意理顺肠系膜,以致系膜扭转形成血运性肠梗阻,关腹时腹膜腔隙未关严导致嵌顿性内疝,腹腔引流管横跨肠管致直接受压发生肠梗阻,术后肠运动未完全恢复或术后禁食管理不到位,过早进不消化食物如桂圆干,马齿苋,金针菇致食
8、物性肠梗阻,还有报道肠切除后因肠吻合两端的管径相差过大而在端吻合术后出现肠套叠梗阻【3l.因此一旦临床表现为机械性肠梗阻 ,要积极治疗,尤其在保守治疗无效的情况下,应及时再手术以免肠管绞窄.再次手术是针对病因的治疗,手术方式因病施治,要注意的是对伴有中毒性休克和肠扭转的患者,因血流减慢,血管受损形成血栓的原因,使局部肠管病变坏死界线不清楚.故肠管松解复位后应用热盐水纱布热敷肠系膜根部.并以 0.5%普鲁卡因封闭观察 30min 左右,来判断肠管的生机.仅单凭肠蠕动和色泽是不够的,重要的是观察肠系膜和肠壁小动脉的搏动.再综合判断决定是否做肠管切除术.参考文献1朱维铭,李宁 .黎介寿,等.术后早期
9、炎性肠梗阻的治疗J 】.中国实?580?临床外科杂志 2004 年 9 月第 l2 卷第 9 期JClinSurR“,September2004,Vo1.12.No.9用外科杂志,2002,22(4):219.220.2雷道雄.赵志辉 ,艾中立.粘连性肠梗阻的诊治现状J.临床外科杂志.2000.8(2):108.109.3朱维铭.腹部手术后肠梗阻的处理J.中国实用外科杂志.2003,23(8):459-461.作者简介 钱浩勇 (1956 一), 男,主任医师.(收稿 El 期:2003.11.03)Bentall 手术治疗马凡综合征升主动脉瘤并主动脉夹层温州医学院附属第一医院心胸外科(325
10、000)付云郑亮承陈力蒋成榜谢德耀孙成超关键词】BentaU 手术;马凡综合征; 升主动脉瘤并主动脉夹层中图分类号】R654.3文献标识码】A文章编号】1005.6483(200409058002马凡综合征是一种先天性结缔组织病,其心血管病变主要累及升主动脉,表现为升主动脉瘤,主动脉瓣环扩大,主动脉瓣关闭不全及主动脉夹层形成,其预后较差,5 年生存率约为5O%.如伴有症状者,则死亡率更高.我科 2001 年 1 月2003年 3 月,采用 Bentall 术式治疗马凡综合征升主动脉瘤并主动脉夹层 8 例,无一例死亡.现总结报道如下.临床资料一,一般资料本组男性 6 例,女性 2 例,年龄 29
11、35 岁,平均 32 岁.均有剧烈胸痛,胸闷 114d,1 例伴晕厥一次.查体:血压 150128/52.5-75.0mmHg,主动脉区可闻及舒张期杂音.心功能(NYHA)为 I级.术前心电图示 STT 段改变 5 例,异常Q 波 1 例.多普勒超声心动图和核磁共振检查,升主动脉直径69crll, 均有升主动脉夹层动脉瘤(DebakeyI 型 2 例.型 6例,内膜破口均在升主动脉近端)及主动脉瓣环扩张,2 例有重度主动脉瓣关闭不全,左室舒张末内径 6470mm,平均为 66mm0二,手术方法本组病人均在全麻中度低温体外循环下手术.取右锁骨下小切口经右锁骨下动脉插入动脉灌注管,另取胸骨正中切口
12、.经右心房插入单腔引流管,经由上肺静脉处插入左心引流管,冠状静脉窦盲插心肌保护液逆行灌注管,建立体外循环.转机降温后无名动脉近端阻断升主动脉.采用 4“C1:4 含血停跳液顺灌,以后每间隔 2030min 逆灌心肌保护液一次.保持灌注流量 2.22.4L/min.m2,维持平均动脉压 50-80mmHg,中心静脉压 515cmH2O.Bentall 手术方法 :纵行切开升主动脉瘤体及夹层,sandwich法缝闭主动脉夹层,切除主动脉瓣,取带瓣人造血管(25 号 StJude 主动脉瓣 5 例,27 号主动脉瓣 3 例),替换升主动脉和主动脉瓣,并将左,右冠状动脉连同开口周围 1cm 大小的主动
13、脉壁全层吻合移植在人造血管的相应位置上,最后将主动脉下端长约 2cm 瘤壁与右心耳以 40pmlene 线直接吻合,使可能的渗血流入右心房.体外循环时间 136190min.平均 178min.主动脉阻断时间 130146min,平均 136min.3.结果:病人无早期死亡,无二次开胸止血者,心包纵隔引流量 500900ml,平均 650ml.均在术后 36h 内拔除气管插管,术后症状消失,多普勒超声心动图检查示情况良好.主动脉与右心房之间无左向右分流,夹层明显缩小 2 例.消失 6 例.讨论马凡综合征升主动脉瘤并主动脉夹层预后不良,主动脉夹层和瘤体破裂是其主要死亡原因,即使是严格的内科治疗,
14、也不能有效地控制病情和降低死亡率.Bentall 手术的主要适应证有:升主动脉瘤体直径6cm 伴中度以上的主动脉瓣关闭不全.升主动脉瘤出现内膜破裂,形成急性或慢性夹层动脉瘤.出现症状者,由于预后颇差,更应积极选择手术治疗.Bentall 手术的死亡率,国外大宗病例报告为 7.2%I-43.但伴有急性和慢性夹层动脉瘤者,死亡率分别为 18.7%和 11.1%;国内报告多在 i0%以内5-7.本组例数少仅 8 例.但无一例死亡.Bentall 手术较复杂 ,操作有一定的难度 .与其它心内直视手术比较,术中,术后较易出血.也是引起二次开胸止血率高的主要原因.因此,除了术中所作的 4 个吻合口要仔细,
15、牢靠之外,还应留下切开的主动脉瘤壁作止血用.排除外科操作技术不当原因导致出血之外,当吻合口仍有渗血时,可将主动脉瘤壁包裹人工血管及吻合口.促进止血.本组病例在鱼精蛋白中和肝素前均将主动脉瘤壁与右心耳吻合,形成左向右分流.将吻合口或人工血管的渗血引向右心房,可减少术后失血量,降低术后出血再次开胸止血的发生率.术后多普勒超声心动图复查未见明显左向右分流,因此排除外科技术不当原因后,由于吻合口渗血,人为的左向右分流一般可自行消失.本组采用右锁骨下动脉插灌注管,全流量灌注.中度低温体外循环下手术,脑,脊髓保护良好,术后无脑,脊髓缺血缺氧表现.与升主动脉插灌注管相比较,右锁骨下动脉插灌注管进行灌注有以下
16、优点:减少主动脉壁上的粥样硬化灶脱落所造成脑栓塞的可能.升主动脉插灌注管,可能导致升主动脉夹层切除不完全,病灶残留.升主动脉灌注管如果插入夹层假腔.可使夹层进一步向主动脉远端撕裂.锁骨下动脉插灌注管,位于术野外,不影响手术的操作【1-4.而且,锁骨下插灌注管,避免了股动脉插管逆行灌注的各种缺点,更符合生理性灌注.本组全部采用顺灌与逆灌相结合.心肌保护良好.开放主动脉后心脏自动复跳,术后无低心排发生.参考文献1WestabyS.SaitoS,KatsumataT.AcutetypeAdissection:ConservativemethodsprovideconstentlylowmortalityJ.AnnThoraeSurg,2002,73(3):707713.2BaehetJ.AcutetypeAaorticdissection:canwedramaticallyreducethesurgicalmortalityJ?AnnThoraeSurg,2002,73(3):701.703.3AebertH,ReberD,KobuehR,eta1.AorticarchsurgeryusingmoderatesystemichypothermiaandantegradecerebralpeHusionviatheright
