1、呼吸机相关知识,正常人的呼吸是负压式,目的 呼吸机治疗的临床目标 呼吸机的组成 呼吸机治疗的生理指标 适应症及禁忌症 模式及参数 使用呼吸机患者的护理 机械通气的并发症 撤机指征,目的,自然通气 和/或氧合功能,运用器械,呼吸机治疗的临床目标,纠正 低氧血症、急性呼酸、缓解呼吸窘迫、防止和改善肺不张、保证 镇静和肌松的安全性、防止和改善呼吸肌疲劳,呼吸机的组成,1 基本结构：发生器（压力或气流发生两类型）和回路（单或双管两种） 2 附属结构：湿化器、雾化器，空氧混合器 3 监测（潮气量、分钟通气量、频率、气道压）报警装置：（压力上、下报警，窒息报警）,呼吸机治疗的生理指标,R：3倍或1/3 V
2、T：1/3 生理无效腔/潮气量60% 肺活量1015ml/kg PaCO250mmHg PO2正常值的1/3,呼吸机治疗的生理指标,P(A-a)O250mmHg（FiO2=0.21）（正常应小于15mmHg）P(A-a)O2300 mmHg（FiO2=1.0）最大吸气压力25cmH2O肺内分流（Qs/Qt）15% （正常值是0.03）,模式及参数,IPPV SIMV PSV CPAP PEEP BIPAP ASB AUTOFLOW,IPPV,1）CMV：VT、R、峰流速、FiO2 缺点：人机对抗2）AMV：VT、R、峰流速、FiO2、触发灵 敏度 缺点：若病人自主呼吸一旦突然停止，呼吸机仍不给
3、于通气，则会产生严重后果,IPPV,3）A/C：VT、f、峰流速、FiO2、触发灵敏度缺点： 过度通气、需要镇静剂易致呼吸肌萎缩,IPPV,VT：812ml/kg R：820次/分 吸气时间：0.81.2s I：E=1：1.52.5 峰流速：匀速波：30L/min；减速波：无自主呼吸40L/min，有自主呼吸40100L/min,肺保护性策略 58ml/kg,IPPV,触发灵敏度：,呼吸机通过一定的控制装置来识别病人的自主呼吸并启动一次呼吸支持的过程,SIMV,VT、R、峰流速、FiO2、触发灵敏度特点：存在一个触发窗，,SIMV,优点：减少人机对抗，病人舒适维持呼吸肌肉的力量减少血流通气比例
4、失调减少平均气道压力缺点：解决不了人机对抗,PSV,PSV（正常530cmH2O）、触发灵敏度、FiO2 由患者的自主吸气触发呼吸机送气，维持吸气压力和决定吸气向呼气转换（流速切换），在吸气过程中给于一定的压力辅助。一般在吸气峰流速降至最高流速的25%转为呼气。,CPAP,CPAP、触发灵敏度、FiO225 1015 25 cmH2O,PEEP,在指令通气条件下，整个呼气期压力保持正值。 优点：1）合适的PEEP可使呼气末的小气道保持开放，减少气道陷闭的发生，有利于CO2的排出 2）使功能残气量增加，有利于氧合的改善 3）对于低氧血症的患者，如果常规通气不能改善，PEEP是最有效的方法。,PE
5、EP,副作用：增加气道峰压和平均气道压，减少回心血量，降低心输出量和肝肾等重要脏器的血液灌注，增加静脉压和颅内压 禁忌症：严重循环功能衰竭、低血容量、肺气肿、气胸和支气管胸膜瘘等。,PEEP,最佳PEEP：对循环无不良影响最大的肺顺应性最佳的氧合、最佳的氧输送、最小的肺内分流、最低的FiO2时的最小的PEEP值 治疗作用最好而副作用最小的PEEP水平,PEEP,一般从低水平2.55 cmH2O开始，逐步增加，每次不超过23 cmH2O。对COPD患者应低水平：25 cmH2O，否则反而会加重肺泡的过度充气。,BIPAP,P1、P2、t1、t2意义：高压相和低压相都允许自主呼吸，可从上机用到撤机
6、，更人性化，防止气压伤有创BIPAP：高压相允许自主呼吸，但不提供压力支持,相关概念,压力上升时间：从低压至高压所需要的时间，0.20.3s MV：310L/min 叹息呼吸：3分钟内给2次高PEEP的呼吸 吸气压：成人不超过40cmH2O，小儿不超过20cmH2O。压力调节的标准是看潮气量。 Plat：平台压（513cmH2O），吸气转为呼气时暂停时的压力。 Pmean：平均压连续数个呼吸周期中的气道内压平均值，反映对胸腔内压的影响程度。平均气道压越高，对循环的抑制越重。影响因素：峰压，I/E，呼吸频率，吸气末平台时间，PEEP。 气道峰压：气道的最高压力40cmH2O R：气道阻力，是气体
7、在气道内活动产生的摩擦阻力。23cmH2O/L/s C：肺的顺应性，在呼吸周期中气流暂时阻断所测得的，主要反映肺组织的弹性，即单位压力改变时的容积改变。0.1L/cmH2O 分流率：单位时间内混合静脉血流经肺循环后未经氧合直接进入体循环的血量与心排血量之比。0.03（FiO2=0.21）,保护性肺通气策略：,小潮气量， 最佳PEEP， 允许性高碳酸血症 （PaCO2：80100mmHg，PH：不低于7.2）,酸碱失衡的呼吸机调节？,呼酸：调大潮气量，调快呼吸频率，调大吸呼比；呼碱：调小潮气量，调慢呼吸频率，调小吸呼比。,护理,1、正确连接管道。 2、及时倾倒积水杯，定期清洗呼吸机滤网。 3、注
8、意吸入气体的温化与湿化。吸入的气体以37为宜，温度太低会增加细菌繁殖，温度过高会造成气道烫伤。 4、正确固定气管插管和气管切开套管。 5、连接呼吸机后需严密观察生命体征变化，及面色，胸廓起伏情况，SpO2等。 6、每次用后更换滤纸。,护理,7、流量传感器用后用75%的酒精浸泡消毒一小时，取出后自然晾干即可。管路则可用清水冲洗，晾干后环氧乙烷灭菌。特殊感染则用含500mg有效氯的液体浸泡半小时后清水冲洗晾干后环氧乙烷灭菌。空气过滤器则环氧乙烷灭菌处理。机器外壳用清水擦拭即可。面板则用95%的酒精擦拭或用干纱布擦拭。,护理,8、及时处理报警： 1）、压力过高报警原因及处理方法？ 原因：气道阻塞、支
9、气管痉挛、气胸、人机对抗、肺顺应性降低或咳嗽、气管导管滑入一侧支气管、管道曲折、呼吸机设置不当。 处理：排除原因、吸痰、调整管道位置、给予药物、调整触发敏感度、改变呼吸机设置等。 2）、通气量报警（下限）报警原因及处理方法？ 原因：接口松脱、气囊破或充气不足、管道漏气、人工气道异常、呼吸机故障、自主呼吸变弱等。 处理：排除原因、对症处理如牢固连接、更换套囊或管道，适当增加通气量。,机械通气的并发症,1、呼吸机相关性肺炎VAP 2、机械通气相关性肺损伤VALI 肺泡外气体：肺间质气肿、皮下气肿、气胸、纵隔气肿、心包积气 急性肺损伤：类似ARDS 慢性肺损伤：肺间质纤维化 系统性气栓塞,机械通气的并发症,3、对循环功能的影响：静脉回心血量减少，心输出量下降，血压降低，如加用PEEP更明显。 4、对中枢神经系统的影响：通气过度，PaCO2低，可降低颅内压；高水平PEEP时，影响大脑静脉回流，使颅内压升高。,机械通气的并发症,5、对肾功能的影响：使肾血流量、肾小球滤过率和尿量减少，尤其加用PEEP时更明显。,撤机指征,原发病改善、呼吸功能显著改善（自主呼吸增强，常与呼吸机对抗，咳嗽有力） 呼吸衰竭纠正，血气分析正常 酸碱失衡得到纠正，水电解质平衡,撤机指征,撤机的生理指标：1）、VT5ml/kg，深吸气量10ml/kg 2）、最大吸气负压20cmH2O 3）、呼吸频率25次,
