1、感染性心内膜炎外科治疗现状及进展14902 申文江,徐国镇主编.放射肿瘤学新进展M.北京:中国医药科技出版社.2o01.141150.3 谷铣之,殷蔚伯,刘泰福,等主编.肿瘤放射治疗学M.北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社.1993.785814.4 吴君心,余子豪.早期乳腺癌保乳手术加放射治疗的研究概况J.中国临床医生,2003,31(2):9 1O.5ClarkJ,RoarrkanJ,CanoeW,eta1.Extendingtheindicationsforbreastconservingtrealxnenttopatients,ithk:wyadvancedbreastcan
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7、orubicinoontainlngregirnerl8forthetrealxnentofstileIIbreastca 眦:TheNationalSurgicAdjuvantBreastandBowelprojectex,ceJ.JClinOn.col,1989,7(5):572582.18GyenesG,FornanderT,CarlensP,eta1.MorbidityofischnicheartdiseaseinearlybreastcaI1cer152Oyearsafteruvantradiothera.pyJ.IntJRadiatOneolBiolPhys,1994,28(10)
8、:12351241.19 张保宁,张涛,胡伟国,等.乳腺癌保乳治疗的临床体会J.肿瘤学杂志,2002,8(6):314.感染性心内膜炎外科治疗现状及进展广西医科大学第一附属医院心胸外科(南宁 53oo21)覃家锦感染性心内膜炎是以心脏内表面感染或炎症为特征的一种感染性疾病.Moreillon 等 L1J 将其分为四类:自身瓣膜感染性心内膜炎,人工瓣膜感染性心内膜炎,静脉吸毒者感染性心内膜炎和医源性感染性心内膜炎.其诊断一般按照 lkeL2J标准.虽然随着抗生素治疗,临床微生物学,心脏影像学和心脏外科的进展,感染性内心膜炎的治疗取得了很大的进步,但它仍是一种威胁生命的疾病.比如合并中,重度心力衰
9、竭患者,内科治疗死亡率高达 56%86%,即使内外科联合治疗,其死亡率仍有 11%35%3-5.Olaison 等 r6J 认为,有一种因素可能在降低感染性心内膜炎死亡率起作用,就是积极的外科治疗.1 手术指征及手术时机1.1 充血性心力衰竭 Bayer 等 r7J 认为在感染性心内膜炎的并发症中,充血性心力衰竭对预后影响最大,也是感染性心内膜炎需手术治疗的最常见指征.可由自身或人工瓣膜穿孔,二尖瓣腱索断裂,巨大赘生物梗阻,瘘道形成或人工假体破裂突然引起心内分流所致;亦可由瓣膜功能或心室功能进行性恶化而引起.如果药物治疗不能控制或者超声心动图有上述表现,手术治疗为适当的选择,延误手术只能增加手
10、术死亡率,尽早手术治疗得到较多的认同 r8】.1.2 赘生物与栓塞 Murtagh 等 L9J 认为虽然缺乏确切的证据,且不同的研究结论不一,直径lOmm 和位于二尖瓣前叶的赘生物更易发生栓塞已得到一致认同.栓塞的发生率为9.6%,而二尖瓣病变比主动脉瓣病变有更高的发生率9.1o】.故直径lOmm,位于二尖瓣及主动脉瓣的赘生物 ,反复发生栓塞为外科治疗的指征.理想手术时机为栓塞发生之前.脑栓塞手术时机的确定较为困难,最近资料认为脑栓塞患者手术时机应相对推迟而不应该急诊手术 r9J.1.3 心内脓肿 Chan 等 ulJ 报道心内脓肿形成是感染性心内膜炎严重的并发症,可使死亡率明显增加,远期效果
11、亦较差.心内脓肿形成可引起严重瓣膜关闭不全,室间隔或左室游离壁破裂及传导系统的破坏而出现心脏传导阻滞 rl2,l3】.早期发现,早期手术治疗有望提高生存率 r1t-t3.1.4 持续或反复败血症该类感染性心内膜炎多由耐药菌株或特殊病原如真菌,立克次体,布鲁氏菌,无乳链球菌,军团菌,葡萄球菌,肠球菌等7,9.13】感染所致,一般耐药菌株感染如果药物治疗 710 天的仍有发热或菌血症,则需及时手术治疗.而前述特殊菌群感染则几乎必须手术治疗,因为药物治疗很少成功【3J.广西医学 2004 年 10 月第 26 卷第 10 期1.5 人工瓣膜感染心内膜炎感染性心内膜炎是人工瓣膜置换术后致命的并发症.一
12、般把术后 60 天内发生者称为早期感染性心内膜炎,大于 60 天的称为晚期感染性心内膜炎.一旦怀疑是术后感染性心内膜炎,应即刻使用广谱抗生素治疗,但早期患者几乎都需手术治疗.Groves14 和 Torons-】5J 等认为出现下列情况之一即应手术治疗:感染不能控制 ,人工瓣膜功能障碍,脓肿形成或瘘道形成,栓塞,心力衰竭,进行性多器官功能不全或较大的瓣周漏.一旦明确诊断,药物治疗反应差,尽早手术治疗可能使病人获益.1.6 其他主动脉窦或根部真或假性动脉瘤,心室假性动脉瘤形成一旦明确诊断,应尽可能快地手术治疗,以免破裂而威胁生命 7?l7J.霉菌性动脉瘤可发生于全身动脉,亦是感染性心内膜炎的另一
13、并发症,可由赘生物的细菌栓子引起,亦可由感染直接在动脉壁内导致,一旦发生,绝大部分需外科手术治疗 ET,19J.脾脓肿是感染性心内膜炎少见的并发症 ,腹部 CT及 MRI 为诊断最佳方法,脾脓肿药物治疗反应较差 ,外科脾切除同时药物治疗为最佳方法.手术应在明确诊断后马上进行7l.2 手术方法感染性心内膜炎手术治疗的目的是清除感染病灶及重建瓣膜的正常功能.手术的施行应根据瓣膜功能失调的程度,局部并发症,病人的年龄和对手术的耐受性而定-9J.Sparadno等-20认为手术过程一般包括以下步骤:彻底切除感染组织,关闭瘘道和空腔,纠治原发畸形和重建瓣膜功能.2.1 手术路径 Marragh 等-9J
14、 同时认为正中切口可用于几乎所有的病人,它可到达每一个心腔,并可为处理术中意外发现提供最大的机动性.上下腔静脉插管既可使心腔血液达到最理想的排空,又可获得显露心脏缺损的理想视野.一般最难暴露处是主动脉瓣及二尖瓣的交界处,牵开右房及上腔静脉可获良好暴露.2.2 清除感染和坏死组织感染组织的清除是外科医生永远的挑战,其主要困难是需要完全清除心脏内感染组织,而广泛的切除又往往导致致命的损伤-9J.彻底的清创是必要的 ,应尽可能少地残留坏死组织,赘生物,纤维素.必须细致检查瓣膜外的扩展和瘘道7-9J.2.3 关闭瘘道,空腔及心脏缺损清创术完成后应对心脏之间的缺损进行关闭,重建正常解剖结构.重点是恢复心
15、腔的完整性和重建瓣环结构.补片应使用自体心包或牛心包片,避免使用涤纶片而增加再次感染的机会-9J.应仔细检查需要关闭的所有部位,不要遗留缺损未作关闭-2.2.4 瓣膜正常功能的重建瓣膜功能的重建一般分瓣膜成形和瓣膜置换两种方法.这主要取决于是否有瓣周脓肿或瓣膜及瓣周病变需要彻底切除瓣膜和周围组织-7_2.如果赘生物切除后适合修补成形则无需瓣膜置换.肺动脉瓣和三尖瓣病变很少需要切除和置换,二尖瓣病变早期往往需要修补成形20】 .瓣膜可成形者一般小于 50%瓣叶受病变影响9_.然而大多数病人由于瓣膜破坏严重无法成形而行置换1491术.9?l9J.瓣膜成形术一般有如下方法 :二尖瓣腱断裂可通过相应瓣
16、膜切除,腱索再附着或转移联合修复;瓣叶穿孔在周围瓣叶保存完好且瓣叶运动可维持的情况下用一小心包片修复;二尖瓣,主动脉瓣单发或局限的赘生物可通过与其相应的瓣下组织一起切除补片修复,必要时可用同种瓣叶修复,但赘生物的切除经验有限;手术中利用超声引导和检测可判断瓣膜成形是否成功-7J.瓣膜置换材料有以下三种:机械瓣,生物瓣和同种瓣.WaszyrowskiE J 和 YankahE24J 等分别报告同种瓣有更好的近期及远期效果,尤其在合并主动脉根部脓肿需行主动脉根部替换者;Moon 等 J 认为生物瓣因其可使用期有限仅用于 60 岁以上的患者及不适合机械瓣患者;大多数学者认为由于同种瓣来源及保存困难且
17、大小不易匹配,生物瓣使用期短,机械瓣方便易得等原因,机械瓣是感染性心内膜炎患者理想选择.仅在 60 岁以上病人及人工瓣膜心内膜炎预期寿命有限患者使用生物瓣,而解剖结构严重破坏或技术问题无法植入机械瓣时才选用同种瓣_l9.蚓.2.5 相关手术霉菌性动脉瘤可发生于颅内,腹腔内及肢体,如果不断增大或破裂出血,则应行动脉瘤切除;脾脓肿形成者行脾切除术;心室假性动脉瘤可行动脉瘤切除及补片修补 6.完全性房室传导阻滞者应植入永久起搏器,心内电极选择根据病人具体情况而定.3 结果与展望Mornon 等【 12004 年总结感染性心内膜炎手术死亡率为8%16%,5 年 ,10 年生存率分别为 75%76% 和
18、约 61%.瓣膜成形术较瓣膜置换术死亡率更低而远期效果更好;自身瓣膜感染性心内膜炎效果好于人工瓣膜感染心内膜炎19:瓣周脓肿形成者远期效果很不理想,随访约 4 年,死亡率可达57.0%【 ;有栓塞患者手术死亡率明显高于无栓塞者 ;术前心力衰竭越重则死亡率亦越高-】9_.总之,感染性心内膜炎手术效果仍不理想.但是,随着新抗生素不断开发,超声技术的不断提高,早期手术意识的不断增强,感染性心内膜炎手术效果有望不断提高.参考文献1MoreillonP,QueYA.InfectiveendocarditisJ.Lancet,2004,36(9403):139 149.2DuraekDT,LtesAS,B
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29、swithvalvereplacement:thequestionoftissueversusmechanicalpros.thesisJ.AnnThorscSurg,2001,71(4):1164-1171.听神经鞘瘤的手术治疗进展广西医科大学第一附属医院神经外科(南宁 530021)秦坤明综述黄玮审校听神经鞘瘤(AcousticNeurilemona)亦称前庭神经鞘瘤(VestibularSchwanma,VS),是颅内较为常见的良性肿瘤之一,约占颅内良性肿瘤的 10%,占小脑桥脑角(Cerebellopontineangle,CPA)肿瘤的 65% 72%.本病好发于中年人,高峰在305
30、0 岁,发生于小儿的少见.60 年代随着显微神经外科的发展,听神经瘤的外科手术治疗效果已发生根本性的变化.目前其治疗的目标为:(1) 全切除肿瘤 (包括内听道内的肿瘤 )而无严重的手术并发症;(2)保留完好的面神经功能;(3) 对术前保留有效听力的病例,力争保留有效听力 J.随着立体定向放射外科的发展,听神经瘤的治疗,尤以对小听神经瘤,复发或残留的听神经瘤的治疗有了新的方法或是显微外科手术后有效的补充.1 临床表现与诊断特点听神经瘤多数发生于听神经的前庭段,于神经鞘细胞与胶质细胞的交界处,即内耳道口处,少数发生于该神经的耳蜗部.随着肿瘤生长变大,压迫桥脑外侧面和小脑的前缘,充满于小脑桥脑角凹内
31、;向前上方扩展压迫三叉神经和小脑上动脉,进入小脑幕裂孔者少见,可累及滑车神经及动眼神经;向后下方可压迫第对颅神经及小脑后下动脉;而向内侧可压迫对颅神经,脑干,小脑半球,小脑前下动脉,甚至椎基动脉.患者可出现听力障碍,眩晕,三叉神经功能障碍,面神经功能障碍,步态不稳,进食呛噎及颅内压增高等症状,即小脑桥脑角综合征表现,临床上一般易于治疗.随着影像学的发展,CT 与 MRI 平扫及增强扫描,可对听神经瘤提供较为准确的信息.CT 增强扫描可以发现大于 4rnlTl 的听神经瘤;MRI 可以发现更小的听神经瘤,并可以了解肿瘤的形状,生长方向,以及肿瘤是否有囊性变等.CT 扫描一般表现为圆形或分叶状的低密度病灶,边界清楚;少数略呈
