1、冠状动脉心肌桥引起心绞痛二例诊疗体会实用心脑肺血管病杂志 2007 年 8 月第 l5 卷第 8 期?病例报告?冠状动脉心肌桥引起心绞痛二例诊疗体会张丽红申慧明王冬元1 病例患者 1,男,70 岁,无高血压及糖尿病病史.因反复心前区疼痛 1 年加重 1 周为主诉而入院.入院后心前区疼痛反复发作,以活动后加重,休息时减轻.入院后给予硝酸甘油持续静点,低分子肝素皮下注射,心绞痛症状缓解不明显.查体:P70 次/分,BP110H0mmhg,神志清,呼吸平稳,口唇轻度发绀,颈静脉无怒张,双肺呼吸音清,无干湿罗音.心界叩之不大,心率 70 次/分,律齐,无杂音.腹平软,肝脾未触及.四肢肌力正常,未引出病
2、理征.入院后查心肌酶学正常,血常规:白细胞 7.8109 几,红细胞4.51012 几,血红蛋白 10.9gm.尿常规:淡黄透明尿,白细胞.01/HP, 蛋白( 一).心电图示:窦性心律,sTT 改变(sT:I,aVL,V3 一 V50.1mv,T 波倒置).心脏彩超左室顺应性下降.分析病情诊为冠心病,不稳定型心绞痛,心功能级.为进一步明确病变部位(即寻找罪犯血管) 予行冠状动脉照影检查示左右冠脉均未见梗阻性病变,可见左前降支心肌桥,长约20mm.治疗上给予外科手术或介入治疗,但患者不同意.故临床上予钙离子拮抗剂及阿斯匹林口服,症状逐渐好转后出院.院外一直服用上述 3 种药物.患者 2,女,6
3、8 岁,有慢性肾盂肾炎病史,有高血压病史.本次因心前区压榨性疼痛而入院,入院前 4小时又突发心前区疼痛,伴出大汗,面色苍白,舌下含服硝酸甘油不见缓解,来就诊.门诊以冠心病,急性心梗收入院.入院后查体:P80 次/分,BP150/70mmHg,神志清,痛苦面容,口唇轻度发绀,双肺呼吸音清,无干湿罗音.心率 80 次/分,律齐,无早搏和杂音.腹平软,肝脾不大,四肢肌力正常,未引出病理征.辅助检查,血常规:白细胞 6.9109,几,红细胞 5.71012/L,血红蛋白 9.5gm.尿常规:淡黄透明尿,蛋白(+),心电图示:窦性心律,sT_T 改变(sT:V1 一 V4T0.4my,T 波高耸 ).化
4、验肌钙蛋白 4.96ng/ml.l 临床诊断为冠心病急性前壁心梗,予心梗常规治疗 ,作者单位:110034 辽宁省沈阳市二四二医院心内科64310 天后行冠状动脉照影检查示前降支起始部可见25mm 心肌桥,建议行外科手术治疗,患者不接受.现给予药物治疗.2 讨论冠状动脉心肌桥是覆盖于冠状动脉主干及其分支上的心肌纤维束,是冠转动脉一种先天性异常.自1922 年首次发现冠状动脉心肌桥【,1(coronarymyocardialbridges,MBs)以来,MBs 倍受重视,尤其是 l缶床开展大规模冠状动脉照影之后,学者们对 MBS 的发生 ,病理生理,l 临床意义及治疗等诸多方面有了更加深入的研究
5、2,31.冠状动脉心肌桥其人群发生率 15%一85%.文献报道冠状动脉照影的人群中 MBs 的检出率为 0.5%一 2.5%41,且绝大部分 MBs 位于前降支(LAD)上.MBs 最长发生于前降支近段51,可能同胚胎时期该段血管位于心肌内有关.MBs 可引起冠状动脉狭窄,但其狭窄发生在心脏收缩期,此与冠状动脉粥样硬化斑块导致的血管固定性狭窄不同.MBs者并发冠脉痉挛心肌梗死或猝死者不少见61,未防止上述症状发生,可长期抗凝治疗,从而预防急性冠脉事件的发生.本文 2 例患者,1 例以不稳定型心绞痛入院,1例以急性前壁心梗而入院.均经冠状动脉照影证实为左前降支心肌桥,与文献报道一致.劳累型心绞痛
6、者可予钙离子拈抗剂,13 受体阻滞剂,及阿斯匹林口服,l 临床效果较好,药物治疗效果不好者可行外科手术治疗或行有支撑力的支架植入术,其支架植入的远期效果还有待进一步观察.参考文献1Sorano,PamirG,Erolc,eta1.TheincidenceandsignificanLeofmyocardialbridgeinprospectivelydefinedpopulationofpatientsundergoingcoronaryanginvgraphyforchestpainJ.TokaiJExpClinMed,2000,25:57-60.2JulliereY,BerderV,Suty
7、-Seltonc,eta1.Isolatedmyocardialbridgeswithangiographicmilkingoftheleftanteriordescendingcoebnaryartery:along-TermfollowupstudylJJAmHEARTj,1995,129:663665.34Agirbaslim,HillegassWBJr,chapamanGD,eta1.Stentpaocedurecomplicatedbythrombusformationdistaltothelesionwithinamusclebridge【J 】CathetCardiovascDi
8、agn,1998,43:7376.霍伟,高炜,张励庭,等.冠状动脉心肌桥及其临床定义【J】.中国介入心脏病学杂志,1998,6:9799.PJCCPVD,August2007,Vol15,NO.85 邢波.心肌桥研究新进展【j1.中华内科杂志,2001, 加:55-57.6 蔡衡,万征,林青,等.心肌桥的冠状动脉照影特点急临床意义【J】.中国循环杂志,2000,l8:3l 一 33.(收稿日期:2007-0615 修回日期 :2007-07-18)?病例报告?左冠前降支无再流治疗成功一例沐贤友韩刚徐鲁梅1 病例患者,男,59 岁.因反复心前区疼痛,胸闷 3 年余加重伴大汗 4 小时于 2007
9、 年 4 月 25 日住院.平时有典型劳累型心绞症状,坚持服用扩冠,抗凝药.近期症状时重时轻,发作频繁,持续时间延长.每次发作持续 30 分钟左右,常伴大汗,持续不能缓解,3 月前在北京某医院就诊诊断冠心病,不稳定型心绞痛,查心电图下壁有明显缺血表现,并行右冠支架治疗后一度病情平稳.近一月胸疼再度出现,症状是渐加重,2007 年 4 月 25 日晨 6 点活动后出现心前区疼痛明显,含服 lOmg 消心痛不缓解,静滴硝酸甘油静滴仍不能缓解.心电图示:急性前壁,下壁心肌梗死,立即收住院治疗.人院查体:体温 36.0,脉搏 112 次/分,呼吸 18 次/分,血压 95/68mmHg,神志清楚,双肺
10、呼吸音清,未闻及干湿性罗音.心律不齐,有较多间歇,心电示波为室早,心界扩大,心率 112 次/分,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音.腹无压痛,反跳痛,肝脾未触及.人院后心电图示:窦性心律,急性前壁,下壁心肌梗死,频发室早.人院诊断:冠心病急性前壁心肌梗死,频发室早,人院后立即给扩冠,抗凝,心电监扩及对症治疗.一小后进介人中心行急诊 PCI 手术,在进行冠脉造影时 ,突然现室颤,患者意识丧失,两眼上吊,抽搐,立即给 200 瓦/秒非同步电复律有效,约 l5 秒转为窦性心律,继续给利多卡因 50 毫克 l:3 维持静点,约 5 分钟后患者神志恢复,生命体征平稳,经与家属说明同意继续进行心脏介
11、入手术.造影发现左主干无狭窄,前降支近段 80%狭窄,支架远段血管闭塞,回旋支近段狭窄作者单位:071000 河北省保定市解放军第二五二医院心内科(沐贤友 ,韩刚);38 军门诊部内科 (徐鲁梅)80%,右冠状动脉远段后降支开口处有 60%狭窄,原支架内无狭窄.家属同意行前降支狭窄 PTCA 及支架术,更换 6Fguiding,补肝素 7000U,引入 PTCA 导丝至前降支远端,再引入 2.Omm20mm 球囊到狭窄处,给 lOatm 扩张有效,扩后狭窄减轻,血流增加.再引入 2.5mm29mm 药物支架至前降支狭窄处,定好位,给 8afro12arm 扩张后显效,造影显示狭窄消失,退出支架
12、球囊,再引入 3.5mm33mm 火鸟药物支架至前降支近段狭窄处,定好位,给 8ITlnl12atm 扩张后显效,造影显示前降支近段狭窄消失.退出支架球囊,再回退导丝进人回旋支,直接引人 3.011111115ram 药物支架至狭窄处,定好位,给 8mm12atm 扩张后显效,狭窄消失,血流良好.但此时出现前降支远段血流消失,出现无现流现象,患者有轻度胸疼,考虑为前降支远段血管痉挛,即给冠脉内硝甘,异搏定,ATP 等效果不好,最后引入 2.0mm20mm 球囊到前降支远段无血流处分段反复小压力扩张,并反复给硝甘,异搏定冠脉内注射,约半小时后前降支远段血流恢复,患者胸疼症消失,观察一小后再造影前降支远段血流良好,患者无不适,安全回病房,继续用肝素 750U/小时泵人,住院一周后病情稳定出院,其后未再发生心绞痛症状.2 讨论冠脉 PTCA 或支架治疗常会碰到无再流现象,所谓无再流就是在对狭窄的血管扩张后或支架时出现被扩张的血管或支架处无血流.若出现在主干的远段症状较轻,若出现在近中段可出现严重的心绞痛,心原性休克,甚至发生心脏猝死.导致冠脉无再流的原因很多,如血管内膜损伤,痉挛,微血栓堵塞等,最常见的是冠脉的微血管痉挛,本例应是比较典型微
