1、关于椎间盘突出症治疗及康复的思考胡 泊天津市第一医院 （中国 300 中图分类号：681.5 +3 文献标识码：A 文章编号：1818-0086（2014）03摘 要： 腰椎间盘突出症是较为常见的疾患之一，主要是因为腰椎间盘各部分（髓核、纤维环及软骨板） ，尤其是髓核，有不同程度的退行性改变后，在外力因素的作用下，椎间盘的纤维环破裂，髓核组织从破裂之处突出（或脱出）于后方或椎管内，导致相邻脊神经根遭受刺激或压迫，从而产生腰部疼痛，一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等一系列临床症状。腰椎间盘突出症以腰 4-5、腰 5-骶 1 发病率最高，约占 96%。 （见图）关键词：腰椎间盘；突出症 ；康复锻炼方法
2、1 基本病因1.1 外力作用在日常生活和工作中，部分人往往存在长期腰部用力不当、过度用力姿势或体位的不正确等情况。例如长期从事弯腰工作的煤矿工人和建筑工人需经常弯腰提举重物。这是主要导致腰椎间盘突出的病因。1.2 椎间盘自身解剖因素的弱点1.2.1 椎间盘在成人之后逐渐缺乏血液循环，修复能力也较差，特别是在退变产生后，修复能力更加微弱。1.2.2 椎间盘后外侧的纤维环较为薄弱，而后纵韧带在腰 5、骶 1 平面时宽度显著减少，对纤维环的加强作用明显减弱。1.2.3 腰骶段先天异常：腰骶段畸形可使发病率增高，这些异常常造成椎间隙宽度不等，并常造成关节突关节受到更多的旋转劳损，使纤维环受到的压力不一
3、，加速退变。1.3 种族、遗传因素有色人种发病率较低;例如印第安人和非洲黑人等发病率较其他民族明显要低。1.4 退行性变所谓腰椎间盘退行性改变，即由于椎间盘受体重的压迫，加上腰部又经常进行屈曲、后伸等活动，易造成椎间盘的挤压和磨损，尤其是下腰部的椎间盘，从而产生退行性改变。腰椎间盘退行性变(退行性变【译】就是指随着年龄的增长，人体的细胞、组织、器官所发生的一种异常改变。通俗说法就是“老化”)是本病发生的基础。 22 临床诊断病 变 节 段 受 压 神经疼 痛 麻 木 肌 力 反 射L3 4 L4 骶 臀 区 ,大 腿前 外 侧 ,小 腿 小 腿 前 内 侧 伸 膝 无 力 膝 反 射 减弱 或
4、 消 失L4 5 L5 骶 臀 区 ,大 腿和 小 腿 后 外 侧 小 腿 外 侧 上部 ， 趾 基 底 背 伸 无 力 无 改 变L5 S1 S1 骶 臀 区 ,大 腿 ,小 腿 及 足 跟 外 小 腿 外 侧 下部 及 足 外 侧 偶 尔 足 跖屈 和 背 屈 踝 反 射 减弱腰 椎 间 盘 突 出 症 定 位 诊 断2.1 脊椎 x 线拍片 了解有无脊椎侧弯，两侧椎间孔是否对称。2.2 脊椎 CT 检查 是诊断椎间盘突出常见的方法，符合率为 90%。2.3 椎管造影检查 特别是造影后 CT 检查可观察纤维环和髓核的完整性。2.4 MRI 检查 是诊断椎间盘突出最可靠的手段，椎间盘突出 M
5、RI 的主要征象为椎间盘变扁后突，硬膜囊受压。 33 治 疗3.1 非手术治疗方法3.1.1 除非神经功能丧失非常严重并呈进行性加重，大多数腰骶部椎间盘突出不用外科手术也能恢复。在家休息可使症状缓解。少数病例，则需卧床休息数天。应该尽量避免使脊柱受压并引起疼痛的活动，如抬重物，弯腰和用力等。对大多数患者而言，牵引并没有好处。3.1.2 坚实的有支撑作用的床垫有助于患者睡眠，许多人靠调整睡眠姿势即能解决睡眠问题，如侧卧睡眠时腰部及肩部垫枕;仰卧睡眠时膝下垫枕。3.1.3 阿司匹林和其他非类固醇抗炎药有助于缓解疼痛，严重的疼痛则需用阿片类镇痛药治疗。尽管效果不肯定，一些人仍相信肌肉松弛药对患者是有
6、帮助的，但老年人应特别当心该药物的副作用。3.1.4 对椎间盘突出患者，身体锻炼可以减轻肌肉痉挛和疼痛，并使症状迅速恢复。正常情况下，颈椎和腰椎都是向前凸的，拱背动作可以展平甚至逆转这些弯曲，提供脊髓神经更多的空间并减轻椎间盘突出的压迫。身体锻炼对患者是有益的，包括紧贴墙或地板展平背部;平躺，交替或同时牵拉两膝于胸前;作仰卧起坐并深屈膝关节等。3.1.5 调整姿势使背部曲线处于有益的位置。例如，当一个人坐位时，可以调节椅子使身体倾向前方，或使用矮脚凳以保持膝屈曲和脊柱展平。3.1.6 如果神经症状加重，也可以考虑外科手术，例如：如果患者出现了无力、感觉丧失或严重的持续性疼痛。膀胱和排便功能丧失
7、，通常需急诊手术摘除突出的椎间盘。此外，应用显微外科技术，通过一个小切口摘除椎间盘已逐渐普及。向椎间盘内注入化学药物以溶解突出椎间盘的方法无效且具有危险性。3.1.7 如果椎间盘突出位于颈椎，牵引和颈围支持是有效的。牵引用机械装置向上拉颈和下颌，以牵拉脊柱增加椎体间距离，以减轻神经所受的压力，可以在家中使用。为了确保该装置正确使用，只有医生或理疗人员才能确定是否需要牵引。这一简单方法可使患者大部分症状缓解。但如果疼痛和神经损害体征严重并呈进行性发展，则需要进行外科手术。 43.2 手术治疗适应证手术治疗适于非手术治疗无效者。3.2.1 颈椎间盘摘除手术入路分为颈前入路和颈后入路两种。3.2.1
8、.1 颈椎前方入路切除颈椎间盘突出是 Cloward 于 1958 年首先报告的。此方法用特别的圆钻钻达椎体后缘，椎间隙内的椎间盘组织大部可被切除，此后可用刮匙刮除突出的髓核和破损的纤维环组织。切除椎间盘后还需取髂骨进行植骨。由 Cloward 创始的颈前入路现在已得到许多改良，国外目前多采用椎体撑开器将椎体撑开，用取髓钳或刮匙将椎间盘掏空，用磨钻在上、下椎体磨出小块缺损，然后填以骨水泥，待骨水泥硬化后，松开椎体撑开器，即可达到周定椎体的目的，从而无需进行植骨。这种方法手术相对简化，损伤小，不牵拉骨髓，神经根和(或) 脊髓减压较彻底，但需在 X 线透视及显微手术条件下进行。颈前入路切除椎间盘在
9、国际上应用比较普遍，有效率在 90%以上，尤其适用于中央型突出者。 73.2.1.2 颈椎的外侧型突出者适合采取经颈后方入路手术。由于此入路对切除颈髓腹侧的骨性增生比较困难，故在临床上已很少采用此入路切除椎间盘，但此法对神经根减压比较彻底。3.3 腰椎间盘突出的手术治疗传统的腰椎间盘摘除术有“开窗法”、半椎板及全椎板切除等。“开窗法”软组织分离较少，骨质切除局限，对病员脊椎稳定性影响较小.大多数椎间盘突出可采用此法，但最好能在显微手术条件下进行。椎间盘突出合并明显退行性变，需广泛探查或减压者则可采用半椎板切除术，尤适用于中央型腰椎间盘突出。对同一间隙双侧突出，或中央型突出粘连较紧密不易从一侧摘
10、除，或合并脊椎明显退行性改变. 或合并中央腰椎管狭窄需要双侧探查及减压者，可采用全椎板切除术，切除椎板时应注意尽量保留小关节。由于传统腰椎间盘摘除方法的效果不能令人满意，不少患者仍遗留明显症状，因此许多学者企图寻找较常规椎间盘摘除效果更好的手术方法，如化学髓核溶解术、前路椎间盘摘除术、显微腰椎间盘摘除术和经皮腰椎间盘摘除术。这些手术方法均减少了对病员软组织和骨性组织的破坏程度，椎管内干扰较少，患者痛苦较小。但这些手术方式也均有一定的局限性。故应很好掌握各种方法的特殊指征，选择最佳手术方式。显微腰椎间盘切除术是近年来比较推崇的术式，传统的椎间盘摘除术或多或少地影响脊髓的正常解剖和稳定性，而显微腰
11、椎间盘切除术能将对脊髓的破坏性减少到最低限度，它适用于不伴椎管狭窄的外侧型椎间盘突出。3.3.1 治疗原则3.3.1.1 急性发作期 此期神经根水肿和无菌性炎症明显，应以卧床休息为主，卧床时间不应超过 1 周；活动时可借助腰围固定；理疗时禁用温热疗法；牵引距离不宜过大，时间不宜过长；手法治疗以肌松类手法为主；应避免腰背部的等张运动训练。3.3.1.2 恢复期 可用温热物理治疗，改善血液循环；手法治疗以松动手法为主，如推拿的旋扳手法；进行腰背肌和腹肌的肌力训练，改善腰椎稳定性；鼓励适度活动；避免可能加重症状的体位和姿势；减少腰背受力，改善工作环境，预防疾病复发。3.4 康复治疗措施根据不同时期，
12、可选择卧床、腰椎牵引、物理因子治疗、手法治疗、运动疗法等治疗方法。3.4.1 采取适宜的体位姿势 在椎间盘突出的急性期，患者应避免屈髋、屈膝或躯体前倾的坐姿。如必须坐起时，躯干应置于后倾位（约 120），并且有靠垫支撑腰椎。当屈髋、屈膝坐姿时，椎间盘内压增加 50%，如果躯干再前倾的话则椎间盘内压是原先的两倍。椅背后倾 120，且以 125px 厚的衬垫支持腰椎的半卧位姿势，对椎间盘的压力是最小的。3.4.2 卧床休息和适度运动 急性期卧床休息可缓解疼痛，且有利于损伤组织的愈合，但是应该经常起床，做短暂的站立、行走和适度的运动。不宜采取绝对的完全卧床方法。3.4.3 腰椎牵引 腰椎牵引是治疗腰
13、椎间盘突出症的有效方法。根据牵引力的大小和作用时间的长短，将牵引分为慢速牵引和快速牵引。3.4.3.1 慢速牵引 即小重量持续牵引，是沿用很久的方法，疗效肯定。慢速牵引是持续性牵引，对缓解腰背部肌肉痉挛有明显效果；持续牵引时腰椎间隙增宽，可使突出物部分还纳，减轻对神经根的机械刺激，松解神经根粘连。慢速牵引包括很多方法，如自体牵引(重力牵引)、骨盆牵引、双下肢皮牵引等。这些牵引的共同特点是作用时间长，而施加的重量小，大多数病人在牵引时比较舒适，在牵引中还可根据病人的感觉对牵引重量进行增加或减小。牵引重量一般为体重的 30%-60%，牵引时间急性期不超过 10 分钟；慢性期一般 20-30 分钟，
14、1-2 次 /天，10-15 天为一疗程。 5慢速牵引适应症：腰椎间盘突出症；腰椎退行性变引起的腰腿痛；急性腰扭伤；腰椎小关节疾患。禁忌症：因牵引时间长，对呼吸运动有限制，老年人特别是有心肺疾病的患者应慎用。3.4.3.2 快速牵引 即三维多功能牵引，由计算机控制，在治疗时可完成三个基本动作：水平牵引、腰椎屈曲或伸展、腰椎旋转。快速牵引重量大，为患者体重的 1.52 倍，作用时间短，0.5 2s，多在牵引的同时加中医的正骨手法。多方位快速牵引包括三个基本参数：牵引距离 45-60mm，倾角 10 度-15 度，左右旋转 10 度-18 度。每次治疗重复牵引 2-4 次，多数一次治疗即可，若需第
15、二次牵引，需间隔 5-7 天，两次治疗无效者，改用其他治疗。不良反应：牵引后 6 小时-2 天内有部分患者腰及患下肢疼痛加重，还有的表现腹胀、腹痛，另有操作不当造成肋骨骨折、下肢不完全瘫痪、马尾损伤的报道。快速牵引适应症：轻中度的腰椎间盘突出症；腰椎小关节功能紊乱；早期强直性脊柱炎；退行性变引起的慢性下背痛。禁忌症：重度腰椎间盘突出；腰脊柱结核和肿瘤；骶髂关节结核；马尾肿瘤；急性化脓性脊柱炎；重度骨质疏松症；孕妇；腰脊柱畸形；较严重的高血压、心脏病及有出血倾向的患者。另外，对于后纵韧带骨化和突出椎间盘的骨化以及髓核摘除术后的患者都应慎用。13.4.4 物理因子治疗 物理因子治疗有镇痛、消炎、缓
16、解肌紧张和松解粘连等作用，在腰椎间盘突出症的非手术治疗中是不可缺少的治疗手段。临床应用证明，对减轻因神经根压迫而引起的疼痛、改善患部微循环，消除神经根水肿，减轻因神经刺激而引起的痉挛，促进腰部及患肢功能的恢复起着非常重要的作用。常用超短波、电脑中频、红外线、石蜡、温水浴等疗法。 63.4.5 运动疗法 腰椎间盘突出症患者应积极配合运动治疗，以提高腰背肌肉和腹肌张力，改变和纠正异常力线，增强韧带弹性，活动椎间关节，维持脊柱稳定性。急性期常用腰背肌和腹肌等长收缩练习；恢复期可应用等张运动，如采用 Williams 体操和脊柱伸展体操等，增强腰背肌和腹肌肌力，增强脊柱稳定性。综上所述，通过正确合理的
17、综合治疗和功能锻炼，不但可以增强腰背肌和腹直肌的肌力、使腰部诸肌群的失衡状态恢复正常、维持腰椎外在的稳定性、调整腰椎生物力学平衡、降低腰椎负荷，而且能改善局部组织的血液循环、降低炎性致痛物产生、减少代谢物的蓄积，从而减轻疼痛、加速损伤修复，提高治愈率、降低复发率。参考文献：1 陈可冀.中国传统康复医学J .北京: 人民出版社，1998 年.2胡有谷.腰椎间盘突出症M.北京：人民卫生出版社，1995：141.3贺续珊.用体征计分评价腰椎间盘突出症 J.中国康复，1994 ，9（3）：134.4朱兴波.腰椎间盘突出症的整体康复护理 J.中国康复，2002 ，6（2）：119-120.5贾连顺,候铁胜, 戴力扬, 刘洪奎;腰椎间盘突出症外科治疗的讨论J;解放军医学杂志;1993 年 06 期6 郭富清;B 超对腰椎间盘突出症在诊断与手术定位中的价值J;华中科技大学学报(医学版 );1993 年 S2 期7奚延震，张则正 ;腰椎间盘突出症再次手术的临床分析（附 7 例报告）J;北京医学;1994 年 03 期
