1、原发性肝癌 Primary liver Cancer,一、肝癌的流行病学,肝癌的发病率: 南非60100/100,000 亚洲35/100,000，最高达40/100,000 其它流行病学特点： 男女发病：38：1 中青年发病率高，平均年龄43.7岁,二、肝癌的发病机理,病毒性肝炎：亚州肝癌患者7090为HBV携带者，国内肝癌患者HBV携带者超过85。肝硬化 化学致癌剂,二、肝癌的发病机理,二、肝癌的发病机理,病毒性肝炎 肝硬化 7085%的肝癌发生于肝硬化时肝细胞代偿增生的基础上。 化学致癌剂,二、肝癌的发病机理,病毒性肝炎 肝硬化 化学致癌剂在肝癌高发地区，黄曲霉素B1(AFB1）的污染程
2、度较重，检出率高，AFB1能导致肝细胞损害，肝细胞修复、增生过程中可能发生癌变。其他化学致癌物还包括：亚硝胺类化合物、有机氯杀虫剂。,最常见，多伴肝硬化，常为多个结节，大小不一，分布广泛，有半数以上病例波及全肝。,多为单个癌结节或多个癌结节融合而成，较少肝硬化，切除机会多。,巨块型：,结节型：,三、肝癌的分型及分期,根据大体标本观察：,弥漫型：,少见，为广泛分布的小结节癌灶，肉眼下难与结节性肝硬化区分。,三、肝癌的分型及分期,根据病理细胞学：,肝细胞型,胆管细胞型,混合型,I 级：癌细胞的形态接近正常，常与II级并存。 II 级：癌细胞核比正常者大，着色深，胞浆呈嗜酸性和明显的颗粒状，常见腺泡
3、并含胆汁。 III级：胞核更大，更富有染色质而着色更深，胞浆少，仍有颗粒，呈嗜碱性，胆汁很少发现，癌巨细胞多见。 IV级：胞核大而深染，胞浆很少，胞浆中颗粒或有或无，条索结构不易见到。,亚临床前期 临床前期：从亚临床肝癌诊断建立至出现症状之前，患者仍无症状与体征，瘤体约35cm，诊断仍较困难，多属AFP普查发现，此期平均为8个月左右。,亚临床前期：从病变开始至作出亚临床肝癌诊断之前，患者无症状与体征，临床难以发现，平均10个月。,分期,亚临床前期 临床前期 临床期：一旦出现临床症状，已至中期。此时病情发展迅速，不久可出现黄疸、腹水、肺转移已至广泛转移及恶病质的晚期表现，中、晚期共6个月时间，肝
4、癌发展至晚期，瘤体可达10cm左右，治愈困难。,根据恶性程度：IIV级,三、肝癌的分型及分期,四、肝癌的转移途径,肝内播散：通过门静脉肝内播散。 血行转移：通过肝静脉，多转移至肺部。 淋巴转移：肝门部淋巴结转移多见，晚期可转移至胰、脾、主动脉旁、锁骨上淋巴结等。 直接侵犯和腹腔播种,五、肝癌的临床表现,早期肝癌的非特异性症状早期症状较为隐匿，表现无特征性。由于多合并有肝硬化，更容易被忽视，早期症状有上腹部不适、胀痛、刺痛、食欲下降、乏力。,五、肝癌的临床表现,肝癌的典型症状,肝区疼痛,全身和消化道症状,肝肿大,持续性钝痛、刺痛或胀痛，可反射至右肩背部。癌结节坏死、破裂、出血引起右上腹剧痛、压痛
5、。,早期不引人注意，主要表现为乏力、消瘦、食欲减退、腹胀，部分病人可有恶心、呕吐、发热、腹泻等症状，晚期出现贫血 、黄疸、腹水、下肢浮肿、皮下出血及恶病质。,中晚期肝癌最常见的体征，约占95，肝进行性肿大，导致右侧膈肌抬高、肝浊音界上升。在部分病人，肝区包块及肝肿大为首发症状。,六、肝癌的诊断,早期诊断是原发性肝癌获得早期治疗的前提，一旦肝癌出现了典型症状与体征，诊断并不困难，但往往已非早期。所以，凡是中年以上，特别是有肝病史病人，发现有肝癌早期非特异的临床表现，应考虑肝癌的可能。 特征性：慢性肝病史、肝占位性病变，甲胎蛋白,六、肝癌的诊断,血清学检测： AFP：为目前诊断肝细胞癌特异性最高的
6、方法之一，阳性率6090。对无肝癌其它证据，AFP对流免疫电泳法阳性或定量500ng/ml持续一个月以上，并能排除妊娠，活动性肝病，生殖腺胚胎性肿瘤等即可诊断为肝细胞癌。,其它：-谷氨酰转肽酶，硷性磷酸酶和乳酸脱氢酶，由于缺乏特异性，多作为辅助诊断。,六、肝癌的诊断,影像学检查,B超:可显示肿瘤的大小，形态，所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等，其诊断符合率可达84%，能发现直径2厘米或更小的病变，是目前较好有定位价值的非侵入性检查方法。,六、肝癌的诊断,影像学检查,CT :分辨率高，可检出直径约1厘米左右的早期肝癌，应用增强扫描有助与血管瘤鉴别。对于肝癌的诊断符合率高达90%。,六、肝癌的
7、诊断,影像学检查,血管造影:对血管丰富的癌肿，有时可显示直径为0.51厘米的占位病变,其诊断正确率高达90%。可确定病变的部位、大小和分布，特别是对小肝癌的定位诊断是目前各种检查方法中最优者。,六、肝癌的诊断,影像学检查,核磁共振成象:诊断价值与CT相仿，可获得横断面、冠状面和矢状面图象，对良、恶性肝占位病变，特别是与肝血管瘤的鉴别优于CT，且无需增强即可显示肝静脉和门静脉。,六、肝癌的诊断,肝活检,穿刺活检：肝穿刺行针吸细胞学检查有确定诊断意义，目前多采用在B型超声引导下行细针穿刺，有助于提高阳性率，但有导致出血，肿瘤破裂和针道转移等危险。,七、肝癌的鉴别诊断,肝血管瘤:无肝炎病史、CT可见
8、典型的早到迟退现象，AFP阴性。 肝硬变：鉴别困难，依靠AFP，活检及定期观察。 继发性肝癌：病情进展较缓慢，有原发病的改变，AFP阴性，典型的转移病灶为牛眼征改变。 肝脓肿：感染表现，AFP阴性，血象升高，抗感染治疗有效。 肝包虫病：牧区生活史或牛羊狗接触史，Cassoni实验阳性，CT可见子囊，边界清楚。 肝脏邻近器官肿瘤：AFP，必要时行剖腹探查。,八、肝癌的治疗原则,早期发现、早期诊断及早期治疗并根据不同病情发展阶段进行综合治疗，是提高疗效的关键。 早期施行手术切除仍是最有效的治疗方法。 对无法手术的中、晚期肝癌，可根据病情进行栓塞、冷冻、中医中药治疗和化疗。,八、肝癌的治疗,手术治疗
9、：主要适应于直径小于5厘米的肝癌，估计病变局限于一叶或半肝，无严重肝硬变，临床上无明显黄疸、腹水或远处转移，肝功能及代偿好，全身情况及心、肺、肾功能正常者可进行手术探查或施行肝切除术。,八、肝癌的治疗,介入治疗：经肝动脉内给予含化学药物的栓塞剂进行肝动脉栓塞化疗，可使肝癌缩小，部分病人可因此而获得二期手术切除的机会，少数患者可以达到治愈。采用经股动脉插管超选择性肝动脉造影定位下，行肝动脉栓塞化疗，具有可以反复多次施行的特点。,无水酒精注射:在B超引导下经皮肝穿刺肿瘤无水酒精注射或术中无水酒精注射,能使肿瘤脱水、凝固、坏死，适用于瘤体较小而又不能或不宜手术切除者，一般需要重复注射数次。,八、肝癌
10、的治疗,八、肝癌的治疗,冷冻治疗：对于较小的肿瘤或无法切除的肿瘤，可以通过液氮或氩氦刀冷冻治疗，通过细胞冻融使肿瘤细胞破坏，达到治疗或减积的目的。,八、肝癌的治疗,热凝固治疗:通过微波或射频，在肿瘤局部产生高温使肿瘤凝固变性，达到治疗肝癌或肝癌减积的目的，其适应症与冷冻治疗相同。,八、肝癌的治疗,放射治疗 6.1 肝癌刀治疗2002.1-2003.10 152例靶区为55%-70%处方等剂量线，总剂量30.850Gy，单次2.8-5.0 Gy,每日或隔日一次,6个月及1年局控率63.2%及39.0%，生存率70.4%及44.7%，MST12月,八、肝癌的治疗,放射治疗 6.1 肝癌刀治疗毒副作
11、用： 乏力、食欲不振、恶心 67例 呕吐11例 发热（38以下）27例 放射性肝炎 3例 消化道出血 3例（治疗中1、治疗后2，其中死亡1例）,八、肝癌的治疗,放射治疗 6.2 介入(TACE)+体部刀中晚期肝癌1.TACE 显示病灶范围使肿瘤缩小提高放疗剂量，减少损伤化疗药物为放疗增敏 降低远转,八、肝癌的治疗,放射治疗 6.2 介入(TACE)+体部刀中晚期肝癌2.-刀 TACE后20-30天根据病灶大小和部位采用不同分割方案4-6cm肿瘤，4-8Gy/次，48-60Gy(50%等剂量线）总有效率85%左右3ySR 40%左右并发症：放射性肝炎（肝功能损伤）,八、肝癌的治疗,放射治疗 6.
12、3 介入+3D-CRT介入一次大剂量冲击FUDR 1g EPI 60-80mg DDP 40-60mgHCPT 20mg MMC 8-10mg3D-CRT DT 50-58Gy常规分割90%等剂量线包绕PTV平均肝剂量30Gy， V30Gy33%,八、肝癌的治疗,6. 放射治疗 6.3 介入+3D-CRT结果:46例，MST16月（B8，A19，B4，A15PR8，SD33，PD5，无CR）1ySR60%，2ySR36%，3ySR25%，动脉癌栓9例， MST9月， 半年SR67%，1y13%，无动脉癌栓37例，MST12月，1、2、3ySR 68%、42%、30%剂量45Gy：1、2、3yS
13、R 70%、56%、45%，MST38月45Gy： 49%、11%、0， MST12月,八、肝癌的治疗,6. 放射治疗 6.3 介入+3D-CRT毒副反应急性肝毒性反应5例（1级2，3级3）上消化道急性损伤1度3，1例上消出血轻度Wbc降低 度 5、度 5晚期肝毒性反应2例（4%），黄疸、腹水、AK 升高，死亡,八、肝癌的治疗,6. 放射治疗 6.4 单次大剂量3D-CRT DT70Gy结果 7例3个月内死亡，可评价121例 CR 8，PR 59，NR 17，PD 37， 总有效（CRPR）55%， 1ySR 65%，2ySR 43%，3ySR 33% 影响预后因子：T，GTV，动脉癌栓、肝硬
14、化 独立预后因子：GTV和肝硬化分级,八、肝癌的治疗,6. 放射治疗 6.5 其他进展 局限于肝内的不能手术切除肝癌介入治疗结合放疗可以提高疗效。 肝癌伴门静脉/下腔静脉癌栓接受放疗能延长生存期 肝癌腹腔淋巴结转移放疗能降低死亡率 肝癌肾上腺转移放疗能使转移灶缩小 肝癌骨转移放疗能明显缓解症状 其他部位转移放疗能缓解症状,八、肝癌的治疗,7.分子靶向治疗 肝细胞癌组织中EGFR、VEGFR、PDGFR、Ras/Raf等传导信号通路均呈高表达。 Sorafenib是一种口服多激酶抑制剂，一方面通过靶向作用于Raf/MEK/ERK通路中的Raf激酶阻断肿瘤细胞增殖，另一方面靶向作用于VEGFR-2
15、/-3和PDGFR-酪氨酸激酶而发挥抗血管生成效应。 III期临床研究：欧美和亚太地区晚期HCC患者的MST分别延长44%和47%，TTP分别延长74%和73%，严重不良反应的发生相似且大多安全耐受。,八、肝癌的治疗,7.分子靶向治疗 其他分子靶向药物： Erlotinib 特异性抑制EGFR酪氨酸激酶。 Sunitinib 同时抑制VEGFR和PDGFR双靶点阻断肿瘤血管生成，抑制肝细胞癌增殖。 Bevacizumab 抗VEGF单抗。,八、肝癌的治疗,7. 生物治疗 免疫治疗 中医中药治疗,九、小结,肝癌的发病率逐年提高，有年轻化的趋势。 诊断方法、治疗方法多样。 随着原发性肝癌的早期诊断、早期治疗和综合治疗的进展，肝癌的总体治疗效果显著提高。,
