1、压疮的预防及护理,您见过吗？,课堂内容,1.压疮的定义； 2.压疮的分期 3 压疮发生的原因 4.压疮的预防 5 预防压疮的误处 6.压疮的治疗,压疮概况,有文献报道,一般医院压疮的发生率为2.5%8.8%,高达11.6%。脊髓损伤患者的发生率在25%85% ,且8%与死亡有关。 老年住院患者,发生率为10%25%。,压疮是一个难以回避的临床问题！,名称的演变,1950年“褥疮“ （bedsores）,“压疮”或“压力性溃疡” Pressure ulcer,9.3kpa压力下持续受压2h以上,组织永久性损伤,NPUAP2007压疮分期,NPUAP2007压疮分期,可疑的深部组织损伤（Subsp
2、ected Deep Tissue Injury） 期（Stage ） 期（Stage ） 期（Stage ） 期（Stage ） 不可分期 Unstageable,可疑的深部组织损伤 （Suspected deep tissue injury),局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色，或有血疱。伴有疼痛、局部硬结、热或凉等表现。可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖。进一步描述（补充说明） 在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。 厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。 足跟部是常见的部位。 这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。,可疑的深部组织损伤 患者照片,期(
3、Stage ),局部皮肤完整，有指压不变白的红肿，常局限于骨突处。与周围组织比，可能有疼痛、硬结、表面变软、发热或冰凉等表现。进一步描述（补充说明）： 此阶段对于肤色较深者不易判断，可归为“高危人群”。,期压疮剖面图和患者照片,1度,期(Stage),真皮层部分缺失 表现为一个浅表的开放性溃疡 伴有粉红色的伤口床（创面） 无腐肉或淤肿 也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱 进一步描述（补充说明）： 表现为发亮的或干燥的表浅溃疡 此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱 瘀伤表明有可疑的深部组织损伤,期压疮组织剖面图和患者照片,这是II期压疮吗？,期(Stage),全
4、层皮肤组织缺失 可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露 有腐肉存在,但未涉及深部组织 可能伴有潜行或隧道 进一步描述（补充说明）： 此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡 相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡 骨头或肌腱不可触及或无外露,期压疮的组织剖面图和患者照片,表皮或真皮全部受损，穿入皮下组织，但尚未穿透筋膜及肌肉层。,期(Stage),全层组织缺失 伴有骨、肌腱或肌肉外露 伤口床的某些部位有腐肉或焦痂 常常有潜行或隧道 进一步描述（补充说明）： 第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异 鼻梁、耳朵、枕骨
5、处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮可能是表浅溃疡 可能扩展到肌肉和/或支持结构（例如筋膜、肌腱或关节囊） 有可能造成骨髓炎 可以直接看见或触及骨头/肌腱,期压疮的组织剖面图和患者照片,IV期压疮:,不可分期(Unstageable),全层组织缺失 伤口床被腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色） 进一步描述（补充说明）： 只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期 足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感）可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除,不可分期的患者照片,4度,形形色色的压疮
6、,怀疑深层损伤,1度,压疮发生的原因,内在因素,外在因素,诱发因素,营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、 体重、血管病变、脱水等,压力、剪切力和摩擦力、潮湿等,坐、卧的姿势，移动病人的技术， 大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等,外源性因素,目前公认的四种因素压力 剪切力 摩擦力 潮湿,压疮的危险因素1.压力,Braden & Bergstrom (1987)认为：压疮形成的关键是压力的强度和持续时间,皮肤及其支持结构对压力的耐受力。压力与时间关系的研究显示：低压长时间的压迫造成的组织危害高压短时间的压迫。 皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg（2.01-4.4KPa），最长承受
7、时间为2h。翻身间隙时间不得大于2小时手术病人持续压力超过4小时将不可避 免压疮 。,压疮的危险因素2.剪切力,引起压疮的第2位原因，是施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进行性平滑移动的力量。 当身体同一部位受到不同方向的作用力时，就会产生，比压力更易致压疮。 作用于深层，引起组织的相对移位，能切断较大区域的小血管供应，导致组织氧张力下降，因此它比垂直方向的压力更具危害。 如果将受压部位的血管比喻为水管的话,压力是将水管挤扁,而剪切力是将水管折弯,所以剪切力更易阻断血流。,剪切力,压疮的危险因素3.摩擦力,是当两个物体接触时发生向不同方向的移动或相对移动时所形成的力 摩擦去除外层保护性角化皮
8、肤，增加皮肤对压疮的敏感性 临床上常见于：搬运患者时动作不规范而拖、拉、拽床单褶皱不平、有渣屑患者皮肤潮湿时,压疮的三力作用,造成皮肤缺血性损害,损伤深层的皮肤,损伤表皮,压疮的危险因素4.潮湿,Reuler等报道湿润皮肤使组织产生压疮的可能性比干燥皮肤高5倍。 潮湿皮肤的酸碱度改变皮肤角质层的屏障功能表皮损伤，细菌增殖 常见因素：大小便失禁、大汗或多汗、伤口大量渗液等。 正常皮肤偏酸性，PH4.0-5.5，尿和粪均为碱性。,压疮的预防,预防压疮首先,如何预防,选择合适的压疮评分量表 选择舒适的体位 减轻压力 减少摩擦力和剪切力 保护皮肤 给予营养支持 给予心理支持和健康指导,井冈山大学附属医
9、院 住院患者难免压疮危险评估表,分数6-23分，越低越危险。轻度危险：15-18分；中度危险：13-14分；高度危险：小于12分；,选择舒适的体位,提倡侧卧30 与90侧卧位相比，使用枕头支撑的患者侧卧30体位能使患者避开身体骨突处部位，且每个受力点位置的压力均小于毛细血管关闭压，降低了压疮的风险,减轻压力,定时翻身：2小时/次 长期卧床患者如皮肤出现可见性充血反应在15分钟皮肤发红不消褪，翻身时间应缩短至1小时,减轻压力,长期坐轮椅者，为减轻臀部的压力，双手支撑轮椅扶手将臀部抬起 若双手无力，可先向一侧倾斜上身，让对侧臀部离开椅面，再向另一侧倾斜,减轻压力,过于消瘦者，骨隆突处可用棕垫、凉水
10、垫、荞麦皮褥垫等起到降温、散热、散潮、改变局部血液循环；点状接触，间歇性地缓解局部受压状况。（特别注意足跟部抬空，避免膝部过度伸展）,减轻压力,肥胖、病情危重者不宜翻身时，可抬高床尾30，每2h用软枕垫在患者的腰骶部，左右交替，便于擦洗局部皮肤，增加局部的透气性，使受压组织交替受压,减轻压力,气垫床能有效减小受压局部的垂直压力及受压面积，对预防压疮有积极作用，,减少剪切力,抬高床头不超过30，坐位或半卧位时间每次不超过30分钟，以避免剪切力和骶尾部受压。,减少摩擦力,减少摩擦力,泡沫敷料、水胶体敷料能明显降低摩擦力和剪切力,保护皮肤,失禁导致的皮肤潮湿是压疮发生的危险因素 每次感染后用中性清洗
11、剂温和的清洗皮肤 用袋子收集大小便，大便失禁可使用造口袋收集大便，以保护肛周皮肤。 保持皮肤的清洁干燥，可增强皮肤的抗摩擦力 新型敷料的应用：泡沫敷料、皮肤保护膜、水胶体透明贴等,给予营养支持,蛋白质摄取不足与压疮形成危险增加和深部全层溃疡比例增大有着明显相关性 提供高蛋白、高热量、丰富维生素饮食 必要时通过肠内、外途径相结合补充营养,给予心理支持和健康指导,给患者做耐心、细致的心理辅导，争取家庭及社会的支持，可使患者应激情绪的消极影响大大减弱 给患者和家属讲解压疮的护理知识，如何减少压力、摩擦力、剪切力等，让患者和家属变被动为主动，积极参与自我护理,Maklebust(1991),AHCPR
12、(1994)：气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，特别是水肿和肥胖者更不宜使用。局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为各级褥疮的处理措施。,预防压力的误区,应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头抬高的时间？！危重病人是不可行的！,预防剪切力的困惑,热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤独自搬动危重患者频繁、过度清洁皮肤,预防摩擦力的误区,使用烤灯等使皮肤干燥组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺穴、甚至坏死。涂抹凡士林等油性剂无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。
13、,预防潮湿的误区,入院后发现患者有压疮我们该怎么办？,压疮的治疗,压疮的局部评估,1.压疮的大小、潜行 2.分期 3.形状 4.部位 5.渗出液的量 6. 感染？ 7.疼痛？,压疮的描述,范围和大小：,9点,3点,12点,6点,脚,潜行空间,头,用尺量度 长*宽*深 长=从头部到脚的方向最大距离 宽=从左到右最大距离 深=伤口最深距离,60,05/09/2018,Coloplast Academy-Wound Management,伤口测量,二维面积:长宽结痂伤口需先除去上面结痂, 才可測得深度 使用测量尺 拍照,头,脚,61,05/09/2018,Coloplast Academy-Woun
14、d Management,伤口测量窦道,瘘管,潜行描述,时钟法,举例:六点至九点位置有1.5厘米的腔洞/潜行；四点有3厘米的窦道.,窦道:是异常脓肿通道或脓肿腔导致的通道和盲端. 瘘管:是两个凹陷上皮组织之间的异常连接或一个凹陷上皮组织和皮肤之间的异常连接. 潜行:是伤口边缘与伤口床之间的袋状空穴.,62,05/09/2018,Coloplast Academy-Wound Management,伤口测量,63,05/09/2018,Coloplast Academy-Wound Management,伤口测量,三维面积:长宽深伤口注膜 伤口注水 工具： 探针、棉棒、换药钳/镊,头,脚,64,
15、05/09/2018,Coloplast Academy-Wound Management,使用测量工具或参照物,康惠尔伤口尺 棉棒 换药器械,记录,压疮的部位，大小，分度，组织形态，气味，渗出液量，潜行隧道，有无存在感染。周围皮肤情况，病人一般情况及基础疾病都需要做记录,描述记录,例1: 骶尾部有一期压疮，创面红润，大量渗液，伤口大小4cm6cm1.8cm，六点至九点位置有1.5厘米的腔洞/潜行；四点有3厘米的窦道，伤口周围皮肤湿疹。,描述记录,例2： 骶尾部压疮，难以分期，表面被腐肉覆盖，大量渗液，有恶臭，伤口大小11.5*11.3，周围皮肤，脆弱易受损。,压疮的拍摄要求：,同一照相机 同
16、一部位 同一体位 同一角度 同一距离 同一光亮度 同一时间点：上午、下午 拍摄部位周围干净整洁,传统的伤口处理方式,消毒清洁，自然愈合,伤口变干，伤口愈合时间长,传统的伤口处理方式,缺 点？,传统伤口处理方法,方法： 保持开放伤口，促进伤口结痂； 伤口干燥。 弊病： 伤口脱水、结痂，不利于上皮细胞爬行； 生物活性物质丢失，愈合速度缓慢； 患者疼痛； 敷料与创面粘连，更换敷料时再次性机械损伤。,72,05/09/2018,Coloplast Academy-Wound Management,现代伤口愈合理论：,伤口湿性愈合=适度湿润的环境+密闭的环境,湿性愈合的优点,调节创面氧张力，促进毛细血管
17、的形成。 有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解。 促进多种生长因子释放。 保持创面恒温，利于组织生长。 无结痂形成，避免新生肉芽组织的再次机械性损伤。 保护创面神经末梢，减轻疼痛。,可疑的深部组织损伤,谨慎处理！ 不能被表象所迷惑。 取得患者及家属的同意。 明确可能存在的深部损害。,1.完全减压，严禁强烈和快速的清创。 2.无血疱、黑硬者，选择大于病变面积2-3cm的溃疡贴或水胶体透明贴敷料，使表皮软化，自溶性清创。 3.有血疱、黑软者，无菌操作下剪开疱皮，彻底引流；使用泡沫敷料覆盖保护，促进愈合 4.密切观察伤口变化。,期压疮的处理,透明贴 溃疡贴 渗液吸收贴,1.完全减压，改善局部供血供氧。 2
18、. 减少摩擦，减轻局部压力。 3.选择大于病变面积2-3cm的溃疡贴或透明贴、水胶体敷料保护，并促进淤血吸收，硬结软化。,期压疮的处理,1.完全减压2.如有水疱，在水疱下方剪开疱皮充分引流。3.生理盐水清洗伤口及疱皮下创面，蘸干伤口周围皮肤 4.渗出液较少时，使用溃疡贴或透明贴覆盖伤口；如果渗出液较多，则使用泡沫敷料覆盖。,-期压疮的处理,完全减压 生理盐水清洗伤口 存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）。,疑有感染的伤口，禁用密闭性湿性愈合敷料伤口,-期压疮的处理,渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口水凝胶（清创）+泡沫敷料；藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡
19、沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。 红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长盐水纱布湿敷；根据渗液选择藻酸盐填充创面+纱布或封闭敷料覆盖。,不可分期压疮的处理,有坏死组织/腐肉、硬痂清创，去除坏死组织，减少感染。,坏死组织存在： 1.影响伤口评估 2.影响肉芽生长 3.影响伤口收缩 4.影响表皮细胞的爬行 5.促进细菌的生长 6.产生臭味,伤口清创是基本的处理原则。,清创方法： 1.外科清创 2.机械清创 3.自溶清创 4.酶解清创,1.没有红、肿、浮动或渗出的保留干痂。 2.一旦出现红、肿、浮动或渗出时清创。,不可分期压疮的处理,难切除的焦痂和腐肉，可用无菌刀片在表面划痕后，使用
20、清创胶+溃疡贴或透明贴溶解。 根据清创后的情况决定下一步方案，参考以上各期护理。,清创注意的问题,注意： 1.清创会是伤口扩大，充分沟通 2.不是所有伤口清创后伤口都能好转 3.根据病人情况、伤口情况、可用的材料及技术选择适合病人的清创方法 4.强调持续清创 5.踝部的焦痂是稳定的可以作为身体的自然屏障，不应移除 6.自溶清创时要考虑周边皮肤浸滞问题,何时更换治疗方案？,创面加深或变大 创面上渗液变多 伤口在2-4周内没有明显改善迹象 伤口出现感染迹象 治疗方案执行有困难,更换治疗方案的选择： 支持面 体位变换的频率和姿势 敷料种类 营养 抗感染治疗 其他：高压氧、负压治疗、手术等。,当出现以下情况时应当更换治疗方案：,压疮上报流程,了解上个科室是否知情,如果患者没有压疮怎么办？,现代护理的发展方向防治结合,“预防压疮发生”被认为是最经济的压疮护理手段。,预防胜于治疗,谢谢!,
