1、,心电图诊断与动态心电图 李蕊,重庆市肿瘤医院重症医学科,,心电图,心电图基础,基本心电图图谱,动态心电图报告解读,1,2,3,心电图基础,18导联心电图：；AVR；AVL；AVF；V1；V2；V3；V4；V5；V6；V7；V8；V9；V3R；V4R；V5R；,心电图电轴的判断,心电图电轴的判断,心电图电轴的判断,正常心电图综合波、间期和段的图解,1.波：表示心房除极化，宽度不超过0.11sec；振幅在肢体导联不超过0.25mV，胸导联不超过0.20mV,正常心电图综合波、间期和段的图解,2. PR段（PR segment）：反映心房的复极过程及房室结和房室束的电活动，正常为0.120.20s
2、ec,正常心电图综合波、间期和段的图解,3. P-R间期（P-R interval）：P波与P-R段合计为P-R间期，正常为0.120.20sec,P-R interval,正常心电图综合波、间期和段的图解,4. QRS波群（QRS interval）：表示心室的除极化，正常为0.060.10sec，最宽不超过0.11sec,QRS波群,正常人V1、V2导联多呈rS型，RV11。aVR导联的QRS主波向下，可呈QS、rS、rSr或Qr，RaVR0.5mV。aVL与aVF的QRS波群可呈qR、Rs或R型，也可呈rS型。RaVL1.2mv、RaVF2.0mV。标准肢体导联的QRS波群在没有电轴偏移
3、的情况下，其主波均为向上，R1.5mV。,正常心电图综合波、间期和段的图解,5. 心室肌兴奋时间（ventricular activation time, VAT）心电活动从心内膜通过心室肌至心外膜所需时间，正常时在V1V20.03sec，在V5V60 .05sec,VAT,正常心电图综合波、间期和段的图解,6. ST段（ST segment）：为QRS综合波之后位于基线上的一个平段，其后出现向上或向下转折的一个波为T波,正常心电图综合波、间期和段的图解,7. Q-T间期（Q-T interval）：从Q波起点至T波终了，代表心室肌除极和复极全过程所需时间，正常为0.320.44sec,Q-T
4、 interval,正常心电图综合波、间期和段的图解,8. 波（T wave）： 由心室复极化形成，正常情况下，波的方向大多和主波方向一致,正常心电图综合波、间期和段的图解,、V4V6导联向上，aVR向下，、aVF、V1V3导联可以向上、双向或向下，但若V1的T波向上，则V2V6导联就不应再向下。,正常心电图综合波、间期和段的图解,9. U波（U wave）：由心室复极化形成， T波后0.020.04sec出现，方向大体与T波相一致。U波明显增高常见于血钾过低,,基本心电图图谱,1,2,3,房室肥大,心肌缺血与心梗,心律失常,左心房肥大 left atrial hypertrophy,P波增宽
5、，时间0.11sec；常伴有显著的切迹，两峰间距0.04sec：P波在、aVL导联表现最突出，V1P波多呈双向，（2）（1）。常见于二尖瓣病变，称为“二尖瓣型P波”。,R.A.,L.A.,R.A.,L.A.,V1,12,右心房肥大 right atrial hypertrophy,P波尖锐高耸，在、aVF导联表现最为突出，其电压0.25mV，V1 P波可呈双向，P波宽度并不增加，但电压0.15mV，称为肺型P波。常见于慢性肺源性心脏病和某些先心病。,R.A.,L.A.,R.A.,L.A.,V1,左心室肥大 left ventricular hypertrophy,V1 V2 V3,V4 V5V
6、6,左心室肥大 left ventricular hypertrophy,（1）左室高电压表现： RV5（或RV6）2.5mV 或RV5SV14.0mV（男性） RV5SV13.5mV（女性）,V1 V2 V3,V4 V5V6,左心室肥大 left ventricular hypertrophy,（1）左室高电压表现： R1.5mV，RaVL1.2mV，RaVF2.0mV或 RR2.5mV,左心室肥大 left ventricular hypertrophy,（2）心电轴左偏，但-30，常呈逆钟向转位 （3）QRS总时间0.10sec（0.11S）VAT V5、V60.05sec （4）在以R
7、波为主的导联中，T波低平、双向或倒置，伴有ST段缺血型压低达0.05mV以上；在以S波为主的导联中，反见T波直立者，表示左室肥大伴心肌劳损。,V1 V2 V3,V4 V5V6,返回,右心室肥大 right ventricular hypertrophy,V1 V2 V3,V4 V5V6,右心室肥大 right ventricular hypertrophy,（1）右心室高电压表现： V1（或V3R）导联RS1 RV1SV51.05mV（重症可1.2mV） aVR导联RS或RQ1（或R0.5mV） （2）心电轴右偏，常见顺钟向转位 （3）QRS总时间正常，VATV10.03Sec,V1 V2 V
8、3,V4 V5V6,右心室肥大 right ventricular hypertrophy,（4）在以R波为主的导联中，T波低平、双向或倒置，伴有ST段缺血型压低达0.05mV；以S波为主的导联中，反见T波直立，表示右心室肥大伴心肌劳损,V1 V2 V3,V4 V5V6,,右心室肥大 right ventricular hypertrophy,心肌缺血 myocardial ischemia,当心室肌发生缺血时，即将影响心室复极的正常进行，从而产生ST-T心电向量的改变。在正常情况下，心室的复极过程是从心外膜开始而向心内膜方向推进的。在心肌缺血时，大致可出现两种类型的心电图改变。,心内膜面下心
9、肌缺血 subendomyocardial ischemia,由于缺血部分心肌的复极较正常时更为推迟，在最后的心肌复极时，已无其它与之相抗衡的心电向量存在，使心内膜部分心肌的复极显得十分突出，在面向缺血区的导联出现与QRS主波一致的，高耸的对称性T波。,缺血区,透壁心肌缺血 transmural myocardial ischemia,由于心肌复极顺序的逆转，心肌复极由心内膜开始而后向心外膜方向推进，从而面对缺血区的导联出现与QRS主波方向相反的，对称性的T波。,缺血区,心肌缺血 myocardial ischemia,心肌缺血时，除发生T波改变外，还主要表现为ST段的改变或T波和ST段的同时
10、改变。心电图特征ST段呈水平型或下垂型下移和J点下移，下移的ST段与R波的夹角90o, ,J,心肌梗死的演变过程 in process of myocardial infarction,变化曲线,ST段,急性期 (数开至数周),近期 (数月),阵旧期 (数年),Q波,T波,早期 (数分至数小时),ECG波形,非ST段抬高型心肌梗死的图形演变过程,正常 心肌梗死,V4 V4V4,心电图改变,ST段压低 ST segment depression出现深而对称的负向的T波 appearance of deep symmetrical negative T wavesR波降低（和T波倒置） reduc
11、tion of R wave voltage ( and T wave inversion ),,急性心梗中心电图的定位诊断,,心肌梗死超急性期,,心肌梗死急性期,窦性心律 sinus rhythmia,心电图特征 1. 有一系列规律出现的P波，P波形态表明冲动来自窦房结（即、aVF、V5 P波直立，aVR P波倒置）； 2. PR 间期在0.120.20sec； 3. 频率40150次min；正常窦性心律的频率一般为60100次min；同一导联中PP间期差值应0.16sec。,窦性心动过缓 sinus bradycardia,心电图特征窦性心律的频率低于60次min。多见于颅内高压 、甲状腺
12、功能低下或受体阻滞剂作用时。,,窦性心动过缓,室性早搏 ventricular premature beat,心电图特征 1. 提早出现的QRST波群增宽变形，QRS时限常0.12sec，T波方向多与主波相反。 2. 有完全性代偿间歇（早搏前后两个窦性PP波之间的间隔等于正常PP间隔的二倍）； 3. 提早出现的QRS波前无P波，而窦性P波可巧合于早搏波的任意位置上。,P P P,X 2X,,室性期前收缩,房性早搏 atrial premature beat,心电图特征 1. 提早出现的QRS波一般不变形，其前有一个复杂的P波，P-R0.12sec; 2. 代偿间歇不完全； 3. 有早搏之P波之
13、后可不出现QRS波，且与其前面的T波相融合而不易辨认，称为房早未下传。,X 2X,,房性期前收缩,交界性早搏 junctional premature beat,心电图特征 1. QRS波与窦性者相同或略有变形； 2. 如交界区激动逆向上传至心房，可产生一个逆行的P波（PII, III, aVF倒置，PaVR直立）； 3. P波可出现在QRS波之中，之后，也可在其前，P-R0.12sec； 4. 交界区激动不能上传者，可以不出现P波； 5. 常有完全性代偿间歇。,交界性早搏与房性早搏 junctional & atrial premature beat,房性早搏其后无完全性代偿性间歇，P波直立
14、,P,P,P,P,P,P,交界性早搏其后有完全性代偿间歇，P波倒置,,交界性早搏,,房性心动过速,连续3次或是3次以上的房性期前收缩为房性心动过速。P-R 大于等于0.12秒P后为室上性QRS波，如果伴有室内差异性传到则呈现宽QRS波 如果P不能清晰可辨时可以诊断室上性心动过速,,紊乱性房性心动过速,,室上性心动过速,,室性心动过速,心电图特征 1. QRS波呈室性波形，增宽而变形，QRS时限0.12S； 2. 常有继发性STT波改变； 3. 心室频率为140 200次min，基本匀齐； 4. 有时可见保持固有节律的窦性P波融合于QRS波的不同部位。,,尖端扭转室速,心房扑动 atrial f
15、lutter,心电图特征 1. 无正常P波，代之连续的粗齿状F波。F波间无等电位线，波幅大小一致，间隔规则；,通常认为心房扑动是在心房形成环形激动的结果，大多呈短阵性。,心房扑动 atrial flutter,心电图特征 2. F波频率为250350次/min，大多以2:1或4:1下传，故心室律规则；如房室传导比例不恒定，心室律也可不规则；,心房扑动 atrial flutter,3. QRS波的时限一般不增宽。此图可见每6个F波后出现一个QRS波；,心房颤动 atrial fibrillation,1. 各导联无正常P波，代之以大小不等形状各异的f波(纤颤波)，尤以V1导联为最明显，心房f波
16、的频率为350600次/min；2. 心室律绝对不规则，心室律快慢不一；3. QRS波一般不增宽；,心房颤动 atrial fibrillation,4. 若是前一个RR间距偏长，而与下一个QRS波相距较近之处，可出现一个增宽而变形的QRS波，形态酷似室性早搏，实为房颤伴室内差异传导。许多心脏疾病如冠心病，风心病等均有可能发生，房颤与心房扩大和心房肌受损有关。但也有少数房颤患者可无明显器质性心脏病变，这类房颤多呈阵发性。,,房扑与房颤,心室扑动 ventricular flutter,心电图特征 1. 无正常的QRST波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动； 2. 扑动波频率达200250
17、次/min,心室颤动 ventricular fibrillation,心室颤动常常是心脏停跳前的短暂征象，心脏完全失去排血功能，是最严重的心律失常。,心电图特征 1. QRST波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波； 2. 频率达200500次/min,,室扑与室颤,度房室传导阻滞 first degree A-V block,心电图特征PR间期延长为主要表现：成人PR0.21 sec或前后两次检测结果比较，出现与心率相当的PR间期延长超过0.04sec。（P-R间期随年龄心率而存在明显变化）,度房室传导阻滞 first degree A-V block,心电图特征一度房室传导阻滞伴有
18、束支传导阻滞，QRS波增宽畸形。,度房室传导阻滞 second degree A-V block,其心电图主要表现为部分P波后QRS波脱漏。度房室传导阻滞分为I型和II型两种类型， I型较II型常见。 I型多为功能性或损害局限房室结或房室束的近端，预后较好；II型多属器质性损害，病变大多位于房室束远端或束支部分，易发展为完全性房室传导阻滞，预后差。,度房室传导阻滞 second degree A-V block,心电图特征 I型：莫氏I型房室传导阻滞，表现为P波规律地出现，PR间期逐渐延长，直至一个P波后漏脱一个QRS波群，其后PR间期又趋缩短，之后又复逐渐延长，如此周而复始地出现，称为文氏现
19、象。,度房室传导阻滞 second degree A-V block,心电图特征 II型：莫氏II型房室传导阻滞，表现为PR间期恒定（正常或延长），部分P波后无QRS波群。,度房室传导阻滞 third degree A-V block,度房室传导阻滞又称完全性房室传导阻滞，当来自房室交界区以上的激动完全不能通过房室交界区组织而抵达心室时，在阻滞部位以下的潜在节律点就会发放冲动，激动心室，出现逸搏心律。心房颤动时，如果心室律慢而绝对规律，也应诊断为心房颤动合并度房室传导阻滞。,度房室传导阻滞 third degree A-V block,心电图特征 1. P波与QRS波毫无相关性，各保持自身的节
20、律； 2. 房率常高于室率。,交界性逸搏,度房室传导阻滞伴有交界性逸搏,,传导阻滞心电图,右束支传导阻滞 right bundle branch block, RBBB,心电图特征 1. QRS波群时限增宽； 2. QRS波的前半部接近正常，后半部在多数导联如、aVL、aVF、V4、V5、V6等表现为具有宽而有切迹的S波，其时限0.04sec； 3. V1导联的综合波呈RSR型的m形波，其VAT时限0.06sec；aVR导联则常呈QR型，其R波宽而有切迹； 4. V1、V2导联ST段轻度压低，T波倒置； 5. 单纯右束支阻滞时，QRS电轴在110至 -30范围内。,左束支传导阻滞 left b
21、undle branch block, LBBB,心电图特征 1. QRS时限增宽； 2. 、V5、V6导联Q波减少或消失，S波常消失，V5、V6导联的VAT时限0.06；V10.06sec;V1、V2导联常呈QS形，或有一极小R波，主波（R或S波）增宽，其顶峰粗钝或有切迹，后支较前支为迟缓； 3. 心电轴有不同程度的左偏； 4. STT波方向与QRS主波方向相反。,右束支传导阻滞 right bundle branch block, RBBB,aVFaVLaVR,V1 V2 V3,V4 V5V6,左束支传导阻滞 left bundle branch block, LBBB,V4 V5V6,V
22、1 V2,V3,,束支阻滞,高钾血症与低钾血症 hyperkalaemia and hypokalaemia高钙血症 与低钙血症hypercalcemia and hypocalcemia,电解质与心电图 electrolytes and the ECG,高钾血症与低钾血症 hyperkalaemia and hypokalaemia,4.05.5mmol/L, 5.5mmol/L, 3.5mmol/L, 7.5mmol/L,高钾血症 hyperkalaemia,血钾5.5mmol/L时，T波高耸而尖，基底较窄。,V5 V6,V3 V4,V1 V2,aVRaVLaVF,高钾血症 hyperka
23、laemia,血钾7.58.0mmol/L时，P波消失，QRS波变形；血钾达10mmol/L时，QRS波增宽。,室性心动过速 ventricular tachycardia,高钾血症 hyperkalaemia,血钾进一步升高，ST段与T波融合，T波增宽，与QRS波形正弦波。最后出现心室纤颤。,室性心动过速心室纤颤 ventricular tachycardia ventricular fibrillation,低钾血症 hypokalaemia,血钾3.0mmol/L时，可出现心动过速，T波平坦、倒置，出现u波或u波明显，ST段下降。血钾进一步降低，可出现多源性或室性心动过速；严重者亦可出现
24、心室扑动或颤动，心跳骤停。, aVR aVL aVF,V1 V3 V5 V6,高钙血症 hypercalcemia,血钙浓度3.0mmol/L时，可出现ST间期缩短。,V1 V2 V3 V4 V5 V6,低钙血症 hypocalcemia,血钙浓度2.0mmol/L时，可出现QT间期延长。,V1 V2 V3 V4 V5 V6,动态心电图,重庆市肿瘤医院重症医学科,,动态心电图,临床应用： -捕捉一过性心脏病变,做定性和定量分析,四大功能： 心律失常分析 心肌缺血分析 心率变异性分析 起搏信号分析,,1、心率：,成人24h平均心率：60（59）-87bpm最高心率：活动时可达180bpm，随年龄
25、增加而降低。最低心率：睡眠中多40bpm，运动员可更低， 约38bpm，甚至26bpm,2、节律：可出现各种类型的心律失常。窦性心律不齐窦性停搏：多为1.5-2.0s，睡眠中。2.0s常是异常。运动员2s的占37.1%。 室上性心律失常：50-75%正常人可有，随年龄增长。以房早为多，一般房早100次/24h或1/1000心搏。短阵，偶发的室上速，房颤、房扑少见。,室性心律失常：50%的正常人 可见，随年龄增多。10次/1000次心搏，多为非生理性。单发为多，偶有多源性、成对、R on T、VT等。,心率变异性（HRV）,概念：心率变异性（HRV）是指逐次窦性心动周期之间的微小变异，反映心脏自主神经系统的功能状态。时域：24小时RR间期标准差（SDNN）100ms。,临床意义： HRV降低为交感神经张力增高，可降低室颤阈，属不利因素； HRV升高为副交感神经张力增高，提高室颤阈，属保护因素。 大多数人认为时域指标小于50ms，为HRV显著减低，病死率大大增高。,91,Thank You !,重庆市肿瘤医院重症医学科,
