1、第五节 心律失常(arrhythmias) 心律失常分类指心脏激动起源、频率、节律、激动传播速度、顺序发生异常，大致分为：激动起源异常激动传导异常,心律失常的分类（一）,一、冲动形成异常1、窦性心律失常2、异位心律被动性 逸搏: 房性、房室交界区性、室性逸搏心律: 房性、房室交界区性、室性主动性 期前收缩: 房性、房室交界区性、室性阵发性心动过速: 房性、房室交界区性、室性 心房扑动、心房颤动心室扑动、心室颤动,心律失常的分类（二）,二、冲动传导异常 1、生理性 干扰及房室分离 2、病理性 窦房传导阻滞房内传导阻滞房室传导阻滞室内传导阻滞 3、房室间传导途径异常 预激综合征,一、窦性心律及窦性
2、心律失常凡起源于窦房结的心律，统称为窦性心律（sinus rhythm）。窦性心律的心电图特征为：（1）有一系列规律出现的P波，且P波形态表明激 动来自窦房结（P、 avf、V5直立、PavR倒置）；（2）P-R间期0.12s；（3）正常窦性心律的频率为60100/min;（4）同一导联中P-P间期差值应0.12s。,1、窦性心动过速(sinus tachycardia),心电图表现：窦性心律的频率在成人超过100次/min(通常 在160次/分以内) 临床意义：生理、病理因素（心脏、非心脏）,2、窦性心动过缓(sinus bradycardia),窦性心律的频率低于60次/min,3、窦性心
3、律不齐(sinus arrhythmia),为窦性心律快慢显著不等者，在同一导联上P-P间期相差大于0.12s（或大于0.16s）。窦性心律不齐常与窦性心动过缓同时存在。常见于青少年或植物神经功能不稳定者，且常与呼吸周期有关，称呼吸性窦性心律不齐。,4、窦性静止，亦称窦性停搏(sinus arrest),心电图上出现一个或多个显著延长的P-P间距，而长P-P间距之间无倍数关系，窦性静止后常出现逸搏。,二、期前收缩,期前收缩是指起源于窦房结以外的异位起搏点提前发出的激动，又称过早搏动、期外收缩，多系异位节律点兴奋性增高或形成折返激动所引起。按其起源部位不同可分为房性、房室交界性及室性，以室性为最
4、常见。,早搏的共同心电图特点：,联律间期+代偿间期=代偿间歇 偶发与频发 二联律、三联律、四联律,1、室性早搏(premature ventricular contraction)（1） 提前出现的QRS波群，无相关P波 （2） QRS形态异常（宽大畸形）,时限0.12s （3）T波与QRS波群主波方向相反 （4） 完全性代偿间歇,2、房性早搏(premature atrial contraction),（1）提早出现的异位P波，其形态与窦性心律的P波不同 （2）P-R间期0.12s （3）QRS波群一般不变形（房早未下传、差异传导） （4）形成不完全性代偿间歇,3、交界性早搏(prematu
5、re junctional contraction),(1) 提前出现的QRS波群与窦性相同或略有变异 (2) 产生一个逆行P波（P倒置，PavR直立），P波可出现在QRS波群之前、之中或之后，但PR0.12s或R-P0.20s。不能上传者可以无P波 （3）有完全性代偿间歇,三、异位性心动过速异位节律点兴奋性增高或折返激动引起的快速异位心律（期前收缩连续出现三次或三次以上）。根据异位节律点发生的部位，可分为房性、交界性、室性心动过速。,阵发性室上性心动过速,阵发性室上性心动过速(paroxysmal supra-ventricular tachycardia, PSVT)有突发、突止的特点，心
6、室率快速而匀齐（通常在150次/分以上），第一个波为相应的早搏波，终止后有代偿间歇。 由于房性和房室交界性阵发性心动过速发作时，心率过快，不易判定其起源部位，故有时将其统称为“室上性阵发性心动过速”。,心电图特点 （1） QRS波群不增宽变形。 （2）频率大多在140-220次/分，节律规则。 （3）确定异位P波存在，且P-R间期0.12s，则为阵发性房性心动过速；如无P波或有逆行P波，其P-R0.12s，则为房室结折返性心动过速（AVNRT）或房室折返性心动过速（AVRT）。,室性心动过速（ventricular tachycardia）,（1）频率大多在150-250次/min，节律可略不
7、规则 （2）QRS波群宽大畸形，其时限常0.12s （3）房室分离 （4）可有心室夺获或室性融合波。 （5）有继发性ST-T改变。,四、扑动与颤动,扑动与颤动是频率较阵发性心动过速更高的主动性异位心律，可发生于心房或心室。心房扑动与颤动常见于器质性心脏病。心室扑动与颤动则常见于冠心病，其次为洋地黄中毒、严重低血钾和高血钾时，为猝死的最常见原因。,1、心房扑动（atrial flutter）,(1) P波消失，代之以连续的锯齿样形状、大小一致和间隔规则的扑动波（F波）。 (2) 频率为250-350次/min。房室比例大多为21或41，故心室律规则。如房室传导比例不固定，心室律不规则。 (3)
8、QRS波群形态多与窦性心律的相同。,2、心房颤动(atrial fibrillation),(1) P波消失，代之以大小、形态不一且不整齐的颤动波（f波）。 (2)f波频率350-600次/min，心室律绝对不规则。 (3)QRS波群形态多与窦性心律的相同。可伴有室内差异传导。,3、心室扑动（ventricular flutter）,(1) 正常QRS-T波群消失，代之以连续快速而相对规则的振幅较大的室扑波。 (2) 频率在200-250次/分。,4、心室颤动(ventricular fibrillation),（1）QRS-T波群消失，代之以连续快速出现大小不等、极不规则的室颤波。 （2）
9、频率达200-500次/分。 心室扑动和颤动是最严重的致死性心律失常！,五、激动传导异常窦房传导阻滞房内传导阻滞房室传导异常室内传导阻滞,1、房室传导阻滞（atrioventricular block）,正常窦房结的冲动在激动心房的同时经房室交界区传入心室，引起心室激动。阻滞部位愈低，下位节律点的稳定性愈差，危险性也愈大。根据传导阻滞的程度可分为一、二、三度房室传导阻滞。常见于器质性心脏病及洋地黄中毒，少数亦见于迷走神经张力增高的正常人。,心电图表现： P-R间期延长。在成人若P-R间期0.20s或P-R间期按年龄、心率超过正常值高限，可诊断为一度房室传导阻滞。,一度房室传导阻滞,二度房室传导
10、阻滞为部分心房激动不能下传至心室。心电图表现可分两型：I型 亦称莫氏I型房室传导阻滞，有文氏现象： P波规律地出现，P-R间期逐渐延长，直至P波后QRS波群脱漏一次，脱漏后第一个P-R间期最短，以后逐渐延长，直至P波后QRS波群脱漏，如此周而复始地出现型 亦称莫氏型房室传导阻滞。,三度房室传道阻滞完全性房室传道阻滞，心房的激动完全不能通过房室交界区组织而抵达心室。 （1） P波与QRS波群无固定关系（P-R间期不固定），心房、心室各保持自身的节律。 （2）P波频率高于QRS波群的频率。,2、束支与分支阻滞 希氏束穿膜进人心室后，在室间隔上方分为两大支，细而长的右束支和粗而短的左束支分别支配右室
11、和左室。左束支又分为左前分支、左后分支以及间隔支，它们可以分别发生不同程度的传导障碍。左、右束支及左束支分支不同程度的传导障碍，还可分别构成不同组合的双支阻滞和三支阻滞。,一侧束支阻滞时，激动从健侧心室跨越室间隔后再缓慢地激动阻滞一侧的心室，在时间上可延长40-60毫秒以上。根据QRS波群的时限是否012s而分为完全性与不完全性束支阻滞。完全性束支阻滞并不一定是束支绝对不能下传，只要两侧束支的传导时间差别超过4Oms以上，延迟传导侧的心室就会被对侧传导过来的激动所激动，而表现出完全性束支阻滞的图形改变。,(1) 右束支阻滞(right bundle branch block RBBB)右束支细
12、长，由单侧冠状动脉分支供血，其不应期比左束支长。右束支阻滞可以发生在各种器质性心脏病，也可见于健康人。,心电图特点： QRS波群时限0.12s。 V1或V2导联QRS呈rsR型或M形波，最有特征；I、V5、V6导联S波增宽有切迹； V1导联R峰时间0.05s。 V1、V2导联ST段轻度压低，T波倒置; I、V5、V6导联T波方向常与终末S波方向相反，仍为直立。不完全性右束支阻滞时，QRS形态和完全性右束支阻滞相似，仅QRS波群时限0.12s。,(2) 左束支阻滞(left bundle branch block LBBB)左束支粗而短，由双侧冠状动脉分支供血，不易发生传导阻滞。如有发生，大多为
13、器质性病变所致。,完全性左束支阻滞的心电图表现: QRS波群时限012s; Vl、V2导联呈rS波(其r波极小，S波明显增宽)或呈宽而深的QS波; I、aVL、V5、V6导联R波增宽、顶峰粗钝或有切迹; 心电轴可有不同程度的左偏 I、V5、V6导联q波消失, V5、V6导联R峰时间0.06s, ST-T方向与QRS主波方向相反。,如QRS波群时限012s，为不完全性左束支阻滞，其图形有时与左室肥大十分相似，需要鉴别诊断。当左束支阻滞合并心肌梗死时，常掩盖梗塞的图形特征，给诊断带来困难。若发现左侧胸导联均呈QS波，或I、V5、V6导联出现Q波，或Vl、V2导联出现R波等，应怀疑合并心肌梗死的可能
14、性。,3、预激综合征(preexcitation syndrome) WPW综合征：典型预激综合征，为显性房室旁路。心电图体征： P-R间期缩短,0.12s QRS增宽,0.12s QRS起始部有预激波 继发性ST-T改变 P-J间期正常,(一)心电图分析方法和步骤 1 结合临床资料的重要性 2 对心电图描记技术的要求 3 熟悉心电图的正常变异 4 心电图的定性和定量分析 5 梯形图,第八节 心电图的分析方法和临床应用,(二）心电图的临床应用 心电图主要反映心脏激动的电学活动,对各种心律失常和传导障碍的诊断分析具有肯定价值，到目前为止尚没有任何其他方法能替代心电图在这方面的作用。 特征性的心电
15、图改变和演变是诊断心肌梗死可靠而实用的方法。,房室肥大、心肌受损、供血不足、药物和电解质紊乱都可引起一定的心电图变化，有助诊断，但特征性不甚强。 作为心动周期的时相标记，是其他检查的重要辅助手段。如超声心动、阻抗血流图等进行心功能测定或者进行心脏电生理检查时，常需要与体表心电图进行同步描记。 除了循环系统疾病之外，心电图已广泛应用于各种危重病人的抢救、手术麻醉、用药观察、航天、登山运动的心电监测等。,谢谢,其他常用心电学检查,动态心电图（ambulatory electrocardiography，AECG)是指连续记录24小时或更长时间的心电图。该项检查首先由美国学者Holter于60年代初
16、期应用于临床，故又称之为Holter监测。动态心电图可提供受检者24小时的动态心电活动信息，已成为临床上广泛使用的无创性心血管病诊断手段之一。,其临床应用范围如下:1、症状性质的判断，如心悸、晕厥、胸痛等。2、心律失常的定性和定量诊断。3、心肌缺血的诊断和评价。4、心肌缺血及心律失常药物的疗效评价。5、心脏病患者预后的评价。6、选择安装起搏器的适应证，评定起搏器的功能，检测与起搏器有关的心律失常。7、医学科学研究和流行病学调查，如正常人心率的生理变动范围，宇航员、潜水员、驾驶员心脏功能的研究等。,心电图运动负荷试验心电图运动负荷试验(ECG exercise testing)是发现早期冠心病的一种检测方法，虽然与冠状动脉造影结果对比有一定比例的假阳性与假阴性，但由于其方法简便实用、无创伤、安全，一直被公认为是一项重要的临床心血管疾病检查手段。平板运动试验(treadmill test)这是目前应用最广泛的运动负荷试验方法。,谢谢,
