1、心理治疗的基本原则与PTSD干预,王登峰 北京大学人格与社会心理学研究中心 2008-7-28,一、临床会谈的基本技术,临床会谈的主题,临床会谈的主题有相对一致性。一般包括以下几个方面的内容 问题情境分析（包括活动过度、缺失和重要人物） 维持目标行为的问题情境的说明 动机分析 发展分析（包括生物的、社会的和行为领域） 自我控制分析 社会关系的分析 社会文化及客观环境的分析等,临床会谈的基本原则, 交互性原则 一句一句的交流 会谈者所表达的信息（言语的、非言语的，技术或态度）会被受谈者接受并表现出来 保密原则 单向性原则只是解决来访者的问题，不包括咨询者的问题：全心全意为来访者服务 受具体时间
2、地点的限制 正式的、有限的,临床会谈的基本态度,1、坦率 2、设身处地的理解 3、无条件积极关注 4、宽容 5、避免问“为什么”,会谈的基本技巧,会谈都需要会谈者能重视并适当地处理某些问题，以便会谈能顺利地进行，并获得更多有意义的资料。其基本技巧有以下几个方面： 1、增强谈话动机 2、减轻会谈者的焦虑 3、提问的技巧 4、回忆往事的技巧 5、确保和促进会谈流畅性的技巧,1、增强谈话动机,在正式会谈开始之前，会谈者应让受谈者了解会谈的意义，激发他们的谈话动机。 只有通过与受谈者的交谈，会谈者才能了解其具体的问题和困难所在，这一点应详细告诉受谈者。 坦率的谈话本身就具有发泄和治疗的作用。 会谈者应
3、及时对受谈者的谈话行为给以强化或鼓励,2、减轻会谈者的焦虑,在会谈开始时，受谈者往往带者种种期望，会谈者应尽量采取措施减少受谈者的焦虑： 希望他的问题会被了解，会得到答案； 希望将和自己面谈的人是有能力的和可靠的； 担心自己会被看不起，被嘲笑或被利用。 谈话内容绝对保密 适当地说明会谈的方式 宽容与接纳的态度 尊重对方的意见,3、提问的技巧,会谈中的提问方式运用得好，可以促进会谈的顺利进行，并且能降低受谈者的焦虑。 逐步缩小问题的范围（开放式提问） 逐步提问 （核心问题后问） 嵌入提问 （核心问题嵌入基本问题之中） 带领式提问 （从与核心问题有关，但无较大敏感性的问题开始提问，逐步接近核心问题
4、） 按捺稍候提问法 （以来访者为中心） 投射式提问（从回答中“寻找”答案）,4、回忆往事的技巧,使用特殊的日期、节气、天气或事件等线索 假如要了解受谈者第一次出现某一症状的情境，可以通过问及在什么阶段，什么月份或季节，以及什么节日前后，帮助受谈者回忆。 以别人的表现为线索 经常发生的事件不但会出现在受谈者的生活里，也会发生在受谈者的朋友们的生活里。这时会谈者可以请受谈者通过描述其朋友们的表现，详谈他自己在这方面的表现或经验。这种提问方式还可以帮助受谈者顺便谈到他与朋友们的相同与不同之处，因而可以更了解和确定自己与他人的不同之处。,5、确保和促进会谈流畅的技巧, 点头和使用过渡性语言 重复受谈者
5、的某一段话或某几个字 了解受谈者的感受和看法 对所讲内容进行概括 感情移入 给予鼓励、安慰或保证 反问 应付“沉默”的技巧,二、心理治疗概述,1、什么是心理治疗 心理治疗是指一系列用以改变人们的行为，思想以及情感的方法 心理治疗是针对情绪问题的一种治疗的方法，由一位经专门训练的人员以慎重认真的态度与病人建立一种职业性的联系，以消除、矫正或缓解现有的症状，调节异常的行为模式，促进积极的人格成长和发展。 心理治疗是治疗者和病人之间的交互作用，它是有计划的、针对情绪问题的。治疗者通过各种技术手段设法消除病人的痛苦、忧伤和能力缺失。治疗也常常包括另一些内容，即帮助病人承认和接受社会中的某些不可避免的苦
6、难，并启发其个人成长。 改变者：受过专门训练并且已得到社会或有关机构的认可。 被改变者：特指那些已有异常行为并寻求改变的人。,2、心理治疗的水平 支持性方法： 目的：尽快帮助病人摆脱神经症性的问题以达到内心的平衡 技术：指导、环境控制、兴趣的外化、保证、建议、说服、情感发泄、以及一些心理学之外的方法，包括精神药物和电休克治疗等。 “带有再教育目标的领悟”目的：对意识水平上的态度和冲突的领悟，着重分析病人与自己及他人联系的方式以及病人产生紧张和焦虑的原因，并鼓励他们尝试新的行为。 技术：个人中心疗法、各种形式的个体心理治疗以及团体治疗,“带有人格重构目标的领悟” 目的：主要致力于病人的广泛、深入
7、的领悟。其主要目标在于认识和了解无意识中的冲突及其与具体的防御反应的联系。其最终目标，就是通过人格的重建，在对情绪冲突的全面理解的基础上达到情绪的成熟。 技术：这类治疗的典型代表就是精神分析。包括经典精神分析技术、新弗洛依德精神分析，以及其他的精神分析技术。,3、心理治疗的目标 心理治疗的目标就是改善病人的心理社会适应水平，并增加病人从生活中得到满足的能力。心理治疗的目标分为四类： 危机管理：主要针对的问题包括精神病的早期行为异常、冲动及暴发性的行为等。治疗技术包括在精神病院中的急诊咨询、社区诊所中的危机干预、自杀预防，以及“热线”服务等支持性治疗。 行为改变：针对的问题是病人中长期存在的对健
8、康不利的行为或习惯；治疗技术包括行为矫正和自我调节技术等。 情绪体验的矫正：主要针对来自持久的消极人际体验的不适应的生活方式；治疗技术主要是关系治疗。 领悟和改变：所针对的是病人难以找到合理解释的症状和紧张不安等。,4、 心理治疗的共同特点 关注内心世界与外在行为：内心世界(情绪、情感、动机、恐惧、志趣水平等)；行为以及改善行为的方式。 情绪释放：情绪释放或称为情感宣泄(catharsis)是重要的组成成分。病人的情绪表达往往说明治疗已触及到了一个重要的问题。 儿童期解释领悟：重视病人儿童期的经验；解释也是心理治疗中的一个很普遍的成分，但使用解释的范围、种类，以及解释在心理治疗中的地位等都有明
9、显的差别；心理治疗中对领悟的重视程度已明显下降，尽管人们仍然承认领悟的重要性。, 治疗关系：热情、理解和接受的非判断性的气氛，以及对病人的问题 进行保密的承诺是心理治疗成功的重要因素。 降低焦虑：降低病人对自己问题的焦虑之后，才能更有效地检查影响病人的问题的因素。可能需要服用镇静药来稳定情绪，但药物只是作为一种暂时性的手段，长期使用会降低病人接受心理治疗的动机。 能力的获得：心理治疗不仅是消除已存在的心理问题，还应教给病人一些更适应的新的行为和技巧。, 自我效能：自我效能感是指那些自己觉得自己能做好，或自我感觉良好的人更容易表现出有效的机能。而心理治疗就是为了促进个体自我效能感的提高。 “治疗
10、的非特异因素”：治疗者传达的对病人改善的信心、希望和期望 职业角色：在治疗性关系中，治疗者除了传达热情、接受、尊重以及兴趣以外，还应同时传达职业能力与技巧，即心理治疗 家不仅能创造良好的治疗气氛，而且要有足够的专业经验、训 练、理论知识，以及一定程度的自我觉察能力。,5、心理治疗中的变量 病人的变量 问题类型：对治疗需要量少的病人在治疗中更易取得进展；神经症性的障碍比精神病更易接受心理治疗；问题较轻或较严重的病人心理治疗效果差，而问题严重程度中等的病人心理治疗效果最好。 智力水平：病人要从治疗中获益也需具备一定的智力水平 年龄：在相同条件下，年轻的病人更容易接受心理治疗 性别：一般来说，心理治
11、疗的成功和失败与病人的性别无关。女性比男性更善于用心理学的眼光看待周围事物女性确实较少使用防御机制；女性有较高的心理敏锐性, 治疗者的变量 目前大多数治疗者都同意治疗效果受治疗者个人特点的影响，但其意见却很不一致。比较一致的看法是： 治疗者对人的兴趣和对病人的投入程度， 感情移入(empathy)的能力， 在罗杰斯的理论中还提出了治疗者的热情和坦诚的重要性， 治疗者的经验和职业形象也是影响心理治疗效果的重要因素。, 治疗者与病人的交互作用 治疗的效果应取决于治疗者与病人双方的特点 有时候相似的人之间具有较高的吸引力 另外的时候则是相反的人之间有较高的吸引力 当治疗者与病人在很多心理特点上能互相
12、匹配时，治疗的效果确实有所改进。,6、心理治疗的过程 1）开始阶段 首先向病人介绍心理治疗门诊的情况及其所能提供的帮助 向病人解释心理治疗的程序和时间安排。 向病人说明治疗者及门诊其他工作人员的资格、收费情况、保密原则，以及如果病人同时存在医疗问题如何处理等。 2）评估 摄入性会谈， 各种心理测验， 可能还要安排与病人的配偶、家庭成员或朋友的约谈。 在某些情况下可能还需要病人记录下他们每天在不同情况下的行为、思想或情绪体验。,3）确定治疗目标 和病人一起讨论病人问题的实质以及在治疗中需采取的措施。有些治疗者称这一阶段为治疗目标的协商阶段。 也有人建议治疗者应与病人达成一项协议，随着治疗的进行，
13、协议中的许多内容都可能需要改变，但治疗者要引导病人自己提出对治疗目标进行修改。协议内容包括： 治疗的目标， 治疗的时限、 治疗的次数、 费用、 治疗的形式， 病人的责任等。,4）治疗的实施 具体治疗必须与病人达成一致，要向病人祥细介绍治疗过程与病人的问题的联系、治疗所需的时间长短、次数以及可能会发生的问题。 说明病人所要做的工作，包括自由联想、家庭作业，以及自我监控等等。在此之后，治疗就可以开始了。 5）治疗的终结、评估和随访 治疗的终结是一个逐渐完成的过程，当治疗的终结临近时，必须祥细讨论治疗结束的具体事宜，与病人讨论没有治疗者支持时病人的情感，了解病人的情感和态度，并针对病人存在的问题采取
14、相应的应对措施。 应对治疗的效果进行客观的评估，并做定期的随访及追踪观察。,三、创伤后应激障碍 Post- traumatic Stress Disorder PTSD,创伤后应激障碍的特点,由异乎寻常的威胁性或灾难性心理创伤，导致延迟出现和长期持续的精神障碍: 反复出现闯入性的创伤体验、梦境、或由相似的境遇诱发； 持续的警觉增高（睡眠、激惹、注意力、惊觉）； 持续的回避； 避免回想; 回避相似情景、人和物 交往减少、待人冷淡 兴趣减少变窄 对创伤的选择性遗忘 对未来失去信心,创伤后应激障碍的特点,社会功能受损 延迟发生（数天至数月，半年以内），已持续三个月（DSM-IV:1M) 病程可长达数
15、年（如唐山地震调查）,1987年研究发现，美国的越南战争退伍老兵中，终生患病率男性为31%，女性为27%，男性和女性的时点患病率分别为15.2%和8.5%； Madakasia 等人对自然灾害后的PTSD进行了研究，结果发现不同灾害后的PTSD的患病率均超过30； 美国Kessler的研究表明，社区中有36.7%-81.3%的人有过暴露于创伤性事件的经历，PTSD的终生患病率男性为5，女性为10.4%,总体为7.8%,PTSD流行病学研究,Blanchard 的研究发现，交通事故与PTSD密切相关： 46% 的交通意外受害者符合急性应激障碍的诊断条件。 20%的交通意外受害者会有PTSD的症状
16、，但没有达到诊断标准。 11.6% 因为交通意外受害的年轻人（21到30岁）会患上PTSD。,强 奸 与 PTSD,PTSD流行病学研究 国 内,张本等调查了唐山大地震所致孤儿，23出现PTSD；（中华精神科杂志，2002，33：111114） 张本等用CCMD-II-R调查了经历过唐山大地震的1813人，现患率为9.4;（中华精神科杂志，1999，32：106108） 刘光雄等调查了车祸事件后的人群，结果发现有40.7%的人符合急性应激障碍的诊断，38.3%符合PTSD的诊断；（中国心理卫生杂志，2002，16：1820）,汪向东等调查了张北地震受灾人群，3个月和9个月后的发病率分别为18.
17、8%和24.4%；（中华流行病学杂志，2002，23：334336） 目前，国内还没有关于其他自然灾害的PTSD流行病学资料； 也没有关于其他创伤事件和社区人群的调查。,PTSD的持续时间,1/3 recover in first year 1/3 have persistent weekly symptoms after 10 years Alcohol abuse or childhood trauma lead to 疾病延迟 and 宽恕概率Kessler et al. Arch Gen Psychiatry. 1995;52:1048. Zlotnick et al. J Traum
18、 Stress. 1999;12:89.,自杀与 PTSD,PTSD patients are 6 times more likely to attempt suicide than controls Suicide attempts are more common in patients with PTSD than in those with PD PTSD results in more suicide attempts than in all other anxiety disordersKessler et al. Arch Gen Psychiatry. 1999;56:617,P
19、TSD的发生机制,1 创伤性事件 2 易感素质 3 创伤后因素,1 创伤性事件,是PTSD的必要条件； 事件的性质主要是天灾人祸； 暴露强度，不少研究提示暴露强度与PTSD发病率存在剂量反应关系（如强奸和童年受虐待）。,2 易感因素,种群：Norris调查了1000名成人，暴露于创伤性事件的白人多于黑人，年轻人的PTSD患病率最高；Garrison在Hugo飓风发生一年后调查了1264名1117岁青少年，PTSD的患病率在白人女生最高（6.2%)，白人男生次之(4.7%)，黑人男生和女生分别为3.8%和1.5%。,2 易感因素,性别：女性的PTSD患病率是男性的两倍。暴露于同一创伤性事件后女性
20、的PTSD患病率明显高于男性。地震受灾者3个月内PTSD发生率男性为13.5%，女性为24.7%。,2 易感因素,受教育程度低、儿童时期有行为问题、具有神经质倾向、内向性格、有精神障碍或物质滥用的家族史。,2 易感因素,其他公认的危险因素：既往有创伤暴露史、创伤性事件前后有其他负性生活事件、家境不好、身体健康状态欠佳。心理素质、生物学素质,3 创伤后因素,是否具备足够的安全感 是否脱离创伤情境 干预措施是否及时 是否有足够的家庭和社会支持 是否具备有效的应对的策略,心理学解释,研究者们对PTSD的心理学解释十分多元化，包括心理动力理论、学习理论和认知理论。在近代临床医疗中，认知理论的发展是比较
21、有说服力和影响力的。因此，PTSD的治疗也主要偏重于行为治疗和认知行为治疗。,社会认知理论,社会认知理论的重心放在对创伤信息的认知加工上，Horowitz是社会认知理论的代表者。 Horowitz认为认知加工的原动力，是要把新信息整合进预存的认知模型。经历创伤后产生了信息超负荷。关于创伤经历的记忆、想法和表象都不能和当前的图式相融合。心理防御机制开始发生作用，把超载信息压抑到潜意识中去。但人有完形倾向的动力，想把与创伤有关的信息和预存模型整合，导致心理防御机制崩溃，创伤信息重新进入意识层面，形成闪回、恶梦等。,Foa的认知理论,Foa认为经历创伤后，记忆中形成了一个恐惧网络，这个网络包括以下三
22、种信息：（1）创伤时间的刺激信息；（2）创伤在认知、行为和生理上的反应信息；（3）刺激与反应联系起来的信息。 诱发性刺激，譬如与创伤有关的情况和物件，会激活恐惧网络，使网络信息进入意识。于是PTSD就会有侵入性的记忆症状。逃避症状的出现，是力图压抑和避免这种网络的激活的结果。如果恐惧网络成功地整合进已有的记忆结中，创伤问题和PTSD就会迎刃而解。,学习理论,PTSD的学习理论沿自Mowrer的双因素理论(Two Factor Theory)。他认为恐惧是由条件交替学习得来的。经过泛化和二次交替学习，其他相关的刺激也可触发恐惧。随后，会比反应通过操作性条件学习原理得到加强，成为患者行为的一个重要
23、表征。暴露疗法和系统脱敏疗法就是根据学习理论治疗PTSD。,PTSD的诊断,症状标准 1 遭受对每个人来说都是异乎寻常的创伤性事件或处境 2 反复重现创伤性体验 3 持续的警觉性增高 4 对与刺激相似或有关的情境的回避,CCMD-中创伤后应激障碍诊断标准,诊断,CCMD-中创伤后应激障碍诊断标准,症状标准 5 反复重现创伤性体验，并至少有下列1项： 不由自主地回想受打击的经历； 反复出现有创伤性内容的恶梦； 反复发生错觉、幻觉； 反复出现触景生情的精神痛苦，如目睹死者遗物、旧地重游，或周年日等情况下会感到异常痛苦和产生明显的生理反应，如心悸、出汗、面色苍白等；,诊断,CCMD-中创伤后应激障碍
24、诊断标准,症状标准 6 持续的警觉性增高，至少有下列1项： 入睡困难或睡眠不深 易激惹 集中注意困难 过分地担惊受怕,诊断,CCMD-中创伤后应激障碍诊断标准,症状标准 7 对与刺激相似或有关的情境的回避，至少有下列2项：极力不想有关创伤性经历的人与事 避免参加能引起痛苦回忆的活动，或避免到会引起痛苦回忆的地方 不愿与人交往、对亲人变得冷淡 兴趣爱好范围变窄，但对与创伤经历无关的某些活动仍有兴趣选择性遗忘 对未来失去希望和信心,诊断,CCMD-中创伤后应激障碍诊断标准,严重标准社会功能受损。病程标准精神障碍延迟发生（即在遭受创伤后数日至数月后，罕见延迟半年以上才发生），符合症状标准至少已3个月
25、。排除标准排除情感性精神障碍、其他应激障碍、神经症、躯体形式障碍等。,心理和药物治疗的选择,心理治疗的安排,心理治疗技术和靶症状,心理治疗技术综合评价,对PTSD的预防和避免慢性策略,想哭你就哭吧，我的孩子 哭过后，开始你新的人生 我们永远陪伴你！想哭你就哭吧，我的妈妈 哭过后，还要去面对新的苦痛 我们默默祝福你！想哭你就哭吧，我的战友 哭过后，还有挣扎的生命在等待你的拯救 我们和你在一起！天塌了吗？有女娲炼就的七彩石头 地陷了吗？有精卫衔来的南山木石 路断了吗？有漫天的喜鹊用翅膀搭成的桥梁 水绝了吗？有九龙齐飞弥漫的绚丽彩虹！五千年的磨难 造就了不屈的魂灵。 五千年的磨砺 成就了坚强的臂膀。
26、,我们走了多少年 我们过了多少坎 雷电风雨的磨练 妻离子散的伤痛 涅槃的凤凰 不屈的中华！看那迎风飘扬的五星红旗， 凝聚了多少的信念！ 看那废墟上鲜红的八一军旗， 唤起了多少的希望！ 那面历经磨难的镰刀斧头的旗帜啊 我们万众一心的航向！我们走了多少年 我们过了多少坎 雷电风雨的磨练 妻离子散的伤痛 涅槃的凤凰 不屈的中华！,我们在一起 2008-5-18,你从狂飚为我从天落的国际悲歌中走来 你从三大纪律八项注意的韶乐中走来 你从一曲叫做东方红的信天游中走来 你从一首叫做义勇军进行曲的志愿者之歌中走来 你从工农联盟、镰刀斧头的旗帜下走来你向女娲补天的宇宙洪荒走去 你向精卫填海的天地玄黄走去 不屈不挠的中国人 你向天塌地陷奔去 宣告人民改天换地的力量王登峰：人民的力量（节选）,人民的力量,
