1、膝关节病变的MR诊断,正常膝关节的解剖,膝关节的骨性结构,膝关节囊及韧带,滑膜结构,板股韧带,板股韧带,膝关节矢状位磁共振成像图像,常规序列,自旋回波序列（T1WI、T2WI）的矢状面及冠状面是必不可少的，矢状面是显示交叉韧带和半月板的主要层面，冠状面则对半月板体部的损伤显示较好，并且是显示内、外侧副韧带的主要层面。 PDWI及脂肪抑制技术对半月板及软骨病变的显示好，而且图像信噪比高于T2WI。 STIR主要用于骨髓病变及关节软骨病变的检查，有利于骨髓水肿、关节积液及周围软组织水肿的显示。,膝关节内病变,半月板损伤 盘状软骨及损伤 膝关节韧带损伤 滑膜皱襞综合征 膝关节滑膜病变,半月板损伤,半
2、月板是位于胫骨髁与股骨内外髁之间的纤维软骨板，呈半月形，有内外侧之分。外侧半月板活动较内侧大，其外后侧的腘肌腱穿越腘肌腱裂隙进入关节囊内，附着于外侧半月板的后外缘，Wrisberg或Humphrey韧带连接外侧半月板后角，限制其部分活动。内侧半月板的“C”形结构比外侧半月板大，活动度相对较少，周边与内侧副韧带的深层（囊韧带）相连，因而更容易受到伤害。,半月板损伤分类,Stoller分级,半月板级损伤：即早期退变(或变性),在病理上表现为灶性的或早期的半月板粘液样变性,这是由于半月板内纤维软骨基质内的粘多糖产物的增加所致。在的2上表现为半月板内点片状或类圆形高信号影,未达到半月板的关节面缘。此类
3、型损伤在关节镜下表现正常。,诊断要点：不与半月板关节面接触的灶性椭圆形或球形高信号,半月板级损伤即严重变性是级损伤的继续。在病理上粘液样变的范围比级损伤要广,但是并不意味着级损伤一定会进展到级。在的2上表现为水平或斜行条状高信号影,未达到半月板关节面缘可达到关节囊缘。,诊断要点：水平的或线性的半月板内高信号，可延伸到半月板 的关节囊缘，但未达到半月板的关节面缘。,半月板级损伤即撕裂在的2上表现为半月板内的高信号影达到关节面缘。半月板撕裂表现复杂,正确判断半月板撕裂的部位、形态、类型对于临床手术方案的制定非常重要。,诊断要点：半月板内高信号到达一个或两个关节面，可以呈线性或不规则或弥漫性信号增高
4、。,0级 外侧半月板表现为均匀低信号，形态规则,I级 外侧半月板后角见灶性高信号，不与半月板关节面相接触,II级线性的高信号，二者均不延伸至半节面,III级 内侧半月板后角内见线形高信号达到半月板的关节面下缘,根据信号及半月板形态改变半月板撕裂又可以分为5个类型：,水平撕裂:上表现为与胫骨平台平行的条状高信号影,此种类型比较少见。 垂直撕裂:上表现为半月板内条状高信号影与胫骨平台垂直。 放射状（横行）撕裂:上半月板内条状高信号影的方向与半月板的长轴垂直,好发生于内侧半月板的内1/3处,比较少见。 斜行撕裂:上半月板内条状高信号影的方向与胫骨平台成一定的角度,矢状面上条状高信号影达到关节面的上缘
5、或下缘,有时不易与纵形撕裂区别,需要结合冠状面或三维图像。此型是最常见的类型。 纵型撕裂:上半月板内高信号影与半月板的长轴方向平行,此型撕裂累及半月板的范围广,可进展为桶柄状撕裂。,纵型（桶柄状）撕裂,纵型撕裂的方向和半月板长轴平行，且垂直于胫骨平台，半月板体部纵裂在冠状面上为贯穿半月板上下缘的III级高信号：,纵型（桶柄状）撕裂,MRI征象：1.双前角征：撕裂的半月板组织向前移位至前角的后方，如行矢状位扫描，可见半月板前角后方一低信号组织，像是2个半月板前角，称为“双前角征”。,双前角征,纵型（桶柄状）撕裂,MRI征象： 2.双后交叉韧带征 内侧半月板体部的桶柄状撕裂时，撕裂的半月板向内侧移
6、位至髁间，位于后交叉韧带的下方，如行矢状位扫描时，可见后交叉韧带下方一带状的低信号组织，类似于有2根后交叉韧带。,双后交叉韧带征,3.冠状面表现 可见位于髁间的半月板碎片，半月板体部体积变小。,半月板体部体积变小,4.矢状面表现：正常的半月板体部在以5mm层厚扫描的矢状位上，一般可在两个层面上呈领结样表现，如果只出现一个或没有层面显示，则可考虑为桶柄状撕裂。,盘状半月板及损伤,盘状半月板（discoid meniscus）是一种半月板发育的异常。 盘状半月板和普通的半月板不同，它不是呈弯月形，而是呈中间没有缺损的圆盘状。 外侧盘状半月板的发生率约为1.4%15.5%，内侧盘状半月板的发生率约0
7、.3%。 盘状半月板常无症状，或偶有关节疼痛，这与半月板变性与撕裂有关。,盘状半月板的诊断标准,正常的半月板的横径为10-11mm。在矢状面上，层厚为4-5mm时，只有两个层面可显示连续的半月板。正常半月板体部在冠状面上呈尖端向内的三角形，其宽度不会超过同侧胫骨平台的50%。 盘状半月板的横径增加（一般超过15mm），如果超过两层仍可看到连续的半月板，而没有出现前角、后角的领结样形态，即可诊断盘状半月板。 盘状软骨的体部在冠状面上呈平板状或楔形，且覆盖整个胫骨平台。如为不完全型盘状软骨，则其宽度也应该超过同侧胫骨平台的50%。,鉴别诊断,半月板桶柄状撕裂在冠状面MRI，髁间窝处可见移位的半月板
8、，断裂处的半月板被水的信号替代，矢状面MRI也有助于鉴别诊断。膝关节真空现象最好的鉴别方法是观察X线平片，明确是否有气体密度影。,膝关节韧带损伤,膝关节韧带结构：MRI征象：侧副韧带在冠状面上显示最好。内侧副韧带位于股骨及胫骨内侧面，表现为带状的低信号结构，其深、浅层在正常情况下很难区分，偶尔在关节腔内有积液或有韧带损伤时可区分。外侧副韧带表现为较细的条索样低信号结构，其与外侧半月板之间有一薄层的脂肪组织。,膝关节韧带结构：MRI征象：前后交叉韧带在MR图像上表现为条索状的低信号结构，前交叉韧带的束间沟中因有脂肪组织的相嵌，其矢状面在容积效应的影响下，比后交叉韧带的信号增高，后交叉韧带较前交叉
9、韧带粗大，在伸直位时，矢状面上表现为弓背向上的形态，矢状面是显示交叉韧带的最佳层面，冠状面及横断面作为对矢状面的补充，较好的的显示交叉韧带在胫骨或股骨附着点的情况。,前交叉韧带损伤,前交叉韧带损伤一般分为完全性撕裂和部分撕裂。 完全撕裂时，MRI图像显示韧带失去连续性，信号增高，韧带增粗，在断端处形成无定形的团块，韧带可表现松弛，走行异常，或呈波浪样走行。 部分撕裂时前交叉韧带连续性存在，表现为韧带内条状或板块样的信号增高及韧带增粗、松弛。,完全性撕裂,完全性撕裂,陈旧性损伤,部分撕裂,后交叉韧带角：后交叉韧带近段部分与远段部分所形成的夹角。当小于105时提示前交叉韧带撕裂。Blumensaa
10、t角：平行于股骨髁间沟顶的线与前交叉韧带远段部分延长线所成的角。其顶点位于后上方。若顶点位于前下方，则考虑前交叉韧带撕裂。 胫骨前移：外侧股骨髁中部矢状位上，股骨外侧髁骨皮质后缘的切线与经过胫骨平台后缘平行于长轴的线之间的垂直距离，如大于7mm，表明胫骨前移，提示前交叉韧带撕裂。,间接征象,Blumensaat角,后交叉韧带角,胫骨前移,后交叉韧带损伤,MRI征象：后交叉韧带完全撕裂时，主要表现为连续性的中断，断端形成团块或呈波浪状，可发生断端的明显移位。不完全撕裂时，韧带的连续性存在，表现为弥漫性的信号增高，韧带的宽度可增加。,完全性撕裂,不完全性撕裂,侧副韧带损伤,MRI征象侧副韧带损伤表
11、现为韧带的连续性中断，周围软组织的水肿，韧带边缘模糊，信号增高，韧带增粗，走行扭曲。外侧副韧带较少发生损伤。,滑膜皱襞综合征,膝关节是全身最大的滑膜关节，滑膜几乎覆盖了除关节软骨和半月板以外的所有膝关节内的结构。 在胎儿发育过程中，早期有薄膜将膝关节分隔成髌上囊和内外侧胫骨关节腔，以后薄膜渐渐消失，使膝关节称为一个单腔。如果这些起分隔作用的薄膜在出生后直至成人时仍不消失，便称为滑膜皱襞。,分类,髌上滑膜皱襞、髌内侧滑膜皱襞及髌下滑膜皱襞。,MRI征象,正常的滑膜皱襞在T1WI和T2WI上表现均表现为低信号，使用T2WI并且在关节腔内有一定量的积液时显示清晰，在没有积液的情况下则很难看到。 髌上
12、滑膜皱襞一般在矢状面上显示较好，表现为与滑膜囊相连的线样的低信号。 髌内侧皱襞位于内侧隐窝，自内侧关节囊璧向髌股关节延伸，在T2WI的横断面上观察最好。矢状面上也可以看到，如果滑膜很厚，或者深入髌股关节，则很容易被发现。,髌下滑膜皱襞又称为滑膜韧带，位于前交叉韧带的前方，一端附着于股骨髁间窝，向前穿过关节腔后与髌下脂肪垫相连，并形成髌下脂肪垫水平裂的顶部，在髌下脂肪垫内绕向上方附着于髌骨下极，其表现为线样的低信号，在矢状面上显示最好，但很多情况下比较细小，难以发现。,髌下滑膜皱襞,髌上滑膜皱襞,髌内侧皱襞,膝关节滑膜病变,膝关节滑膜是一层血管高度丰富的结缔组织膜，主要由表浅层的滑膜细胞层和滑膜
13、下层构成。滑膜细胞层有A细胞（巨噬细胞样细胞）和B细胞（成纤维细胞样细胞）构成。A细胞的主要功能是吞噬进入关节的内源性或外源性异物，是各种膝关节疾病出现滑膜反应的主要原因；B细胞则与关节内透明质酸-蛋白质的合成分泌有关。滑膜下层是由疏松的脂肪性或纤维脂肪性结缔组织构成。,正常的滑膜组织菲薄，而且与周围组织缺乏良好的对比，一般不能在平扫的MRI图像上分辨出来，进行GD-DTPA静脉增强后，T1WI上滑膜信号明显增高，与周围软组织形成良好的对比，滑膜表面光滑。,退变性滑膜炎,退变性滑膜炎是骨关节炎的一部分，在膝关节骨关节炎的病理改变中，滑膜炎是其中一个重要的改变，也是引起症状的最重要原因。 骨关节
14、炎由于软骨的退变导致软骨基质的崩解，使得许多裂解产物包括炎性介质进入关节腔，导致滑膜的吞噬反应，而关节软骨中的某些抗原暴露使滑膜产生免疫性反应，从而导致滑膜的炎症。但骨关节炎的滑膜炎很少有明确的特异性。,MRI征象：退变性滑膜炎的滑膜表现为滑膜量的增多，一般都伴有其他多个组织的退变性改变，如半月板的退变、软骨的磨损、关节腔积液等。,病例,男，45岁，左膝关节酸痛21年伴交锁。体查：左膝关节肿胀，浮髌征（+），内侧间隙 有压痛。,色素沉着型性毛结节样滑膜炎,色素沉着型性毛结节样滑膜炎,色素沉着性绒毛结节性滑膜炎（pigmented villonodular synovitis，PVNS） ，为少
15、见病，常发生于20 40岁中青年，下肢单关节多发，以关节反复肿胀为主要临床表现， 良性病变，以滑膜炎性渗出，瘤样增生为主要病理改变。 局限性和弥漫性两种。局限性的色素沉着性绒毛结节样滑膜炎是指在滑膜上有一个或数个带蒂或无蒂的棕黄色的、较粗大的结节样状地突起物。,MRI征象：无论是局限性或弥漫性的色素沉着性绒毛结节样滑膜炎，在MRI图像上均有共同的特征性表现，即T1WI和T2WI均呈较低的信号，这是由于沉积在病变组织中的大量含铁血黄素所致，含铁血黄素中的氧化铁是超顺磁物质，有显著延长T1，缩短T2的作用，使T1WI及T2WI均呈低信号，其缩短T2的作用比延长T1的作用更强，因此，T2WI上的信号
16、比T1WI更低。,弥漫性PVNS,弥漫性的色素沉着性绒毛结节样滑膜炎表现为大量的遍布整个关节腔的大小不等的软组织肿块，信号分布不均，以低信号为主，严重者可侵蚀关节外组织。 弥漫性的色素沉着性绒毛结节样滑膜炎常可导致骨与软骨的侵蚀，表现为软骨的大面积缺失及软骨下的虫蚀样改变。,弥漫性PVS,局限性PVNS,局限性的色素沉着性绒毛结节样滑膜炎多发生在髌骨下方，表现为单个的软组织肿块，表面较光滑，关节腔内滑膜组织可不明显增生。,局限性PVS,类风湿关节炎,类风湿关节炎与膝关节炎不同的是，滑膜炎是类风湿关节炎的原发病灶而非继发。类风湿是一种自身免疫性疾病，往往是多关节的病变，其病理变化表现在滑膜、关节
17、软骨、软骨下骨等多种结构中。类风湿关节炎的滑膜表现为增生、渗出和变质。,MRI征象：类风湿关节炎的早期表现以增生的滑膜及血管翳为主，T1WI上滑膜既血管翳呈中等或稍低信号，T2WI上滑膜多呈高低不均的混杂信号，增强后，滑膜信号明显增高。晚期可侵蚀软骨，甚至侵犯软骨下骨、韧带、半月板等。,类风湿关节炎早期表现,滑膜软骨瘤病,滑膜软骨瘤病的属性为肿瘤或异常增生尚不十分清楚。其病理特点是滑膜下的结缔组织内有透明软骨形成。软骨呈大小和形态不等的结节，数目可从数个到数百甚至千余，当其与滑膜分离后，可成为关节内游离体。,滑膜软骨瘤病在病变初期，滑膜向软骨化生，形成软骨结节，滑膜组织增厚，与软骨结节共同形成
18、滑膜软骨团块，此时的软骨结节未发生钙化，无论在X射线或CT图像上均难以发现，在MRI图像上表现为边缘不规整的，弥漫性的软组织团块，T1WI上呈均匀的中等信号，T2WI上呈稍高信号，信号稍不均。,随诊软骨结节的不断生长，部分结节可脱落于关节腔内形成游离体或悬垂体。此时，脱落的软骨结节在T2WI上呈低信号，与周围的关节腔积液形成良好的对比，在病变的晚期，滑膜炎的表现多已消退，软骨结节发生钙化，在T1WI及T2WI上均呈低信号，在结节的中央可形成脂肪瘤，在T1WI上呈高信号。,鉴别诊断,色素沉着绒毛结节性滑膜炎：病灶生长缓慢，边缘清楚，多呈长T1、短T2信号，增强扫描较均匀强化，较少出现钙化和大块状边界模糊的溶骨性破坏区。 退行性滑膜炎: 有明显的充血，绒毛增生肥大，炎细胞浸润，而没有明显的含铁血黄素沉着。 类风湿性关节炎: 滑膜呈绒毛状结构，但滑膜的含缺血黄素沉着不多，多发性小关节病变 。较早出现骨质疏松、关节间隙变窄甚或虫蚀样破坏 。 滑膜软骨瘤病:无弥漫性滑膜增厚和相邻骨性关节面破坏，滑膜和关节腔内骨软骨体形成的大小不一的结节。 滑膜肉瘤: 软组织肿块，钙化、骨质破坏。滑膜肉瘤发展快、病程短、剧痛、骨质破坏呈溶解性，无硬化边缘。,Thank you！,
