1、膀胱肿瘤患者的个案护理,泌尿外科 林斐彬,基本資,陈先生，67岁，已婚，育有1 2 子，子皆结婚生子，目前与太太及小儿子一家人（媳妇、孙子、孙女）同住。笃信佛教，小学毕业。 过去做室内帖瓷砖的工作，已退休 10 。平日在家中多以家乡话沟通。 于15前因工作慎，导致左手指受伤住院。自述过去健康一向良好，无特殊药物过敏史，无家族病史，住院期间主要陪伴者為妻子。,入院过程,2012 7月开始出現尿频、排尿不畅及血，刚开始时没有理会。 但血间断出現，2 個月后至福鼎市医院检查，诊断为膀胱肿瘤，医生建议手术治疗，于是入住本院治疗。,此次疾病过程,2012.7 出現尿频、排尿不畅及血，刚开始时没有理会。
2、2012 9/2 因血症加据，于门诊行膀胱镜检，诊断为膀胱肿瘤。 9/2 在医生建议下，安排住院。 9/3 静脉肾盂：膀胱壁周围损伤。 9/3 腹部、骨盆CT扫描：膀胱肿瘤。 9/8 经道膀胱腫瘤除术。 9/13 膀胱肿瘤病组织报告分期：T4N1M0。 9/17 内视镜下左侧肾脏、左输尿管、全膀胱、双侧巴除术。 术后病情稳定 9/30 予化疗药物应用,以Gorden 十一项健康功能型态为评估基准，进行护理问题评估,健康认知与健康处理形态,个案自述平时很少生病，只有在15 年前左手指因工受伤曾进行常对健康认知及处理表示，虽然平常没有做健康检查的习惯，但如果缝合手术。因工作关系，本身有抽烟、喝酒习
3、惯，无药物过敏史；平有生病，都会去医院检查。而此次有别于以往的经验，由于疾病的关系，以输尿管造口来解决排尿问题，21/ 9执行输尿管造口护理，教导个案及案妻如何清理尿液及更换造口贴袋时，个案自述更换造口袋要先这样换、再那样换，怎么这么复杂 ，23/9 曾经因为输尿管造口贴袋反覆一直无法黏贴成功，而感到挫折袋子这么贵，粘不到一天就流出来，怎么会这样？ 。经评估个案有自我照顾缺失/与术后输尿管造口有关之护理问题。,营养代谢型态,个案身高155公分，体重70 公斤，本身想体重为46.666.6Kg，目前体重比想体重超出 3.4 Kg。自述平时进食的份多，表示可能是因为工作大的关系，天约摄取34 餐，
4、因已习惯，所以现在虽然退休，但食好像没有改变，评估全身皮肤完整、有弹性。 9/17手术后，9/20 排气后开始由口摄取少水分，9/21 开始采用软质饮食，9/2110/2每日热维持1200 1500kcal，无腹胀情形。 9/22血清白蛋白指 为2.8 gm/dl，依医嘱予白蛋白应用，9/24血清白蛋白指为3.3 gm/dl。伤口位于腹部，伤口范围为约7 ，左上、下腹部及右下腹各一条引流管，引液为暗红色，右腹输管造口存，液引为黄色，有少沉淀物排出，伤口周围皮肤呈现粉红，无常分物。经评估个案无此项护问题。,排泄型态,个案在家平均排约2000 ml，2012 7月开始出现解顺、自解血症，于9/17
5、 因膀胱肿瘤手术，放置右侧输管造廔口，衔接造口袋。术后9/179/27液每日为2760-4800ML，引顺畅，液呈黄色、有少白色组织物排出。平日排型态约13 天自解一次，呈黄色、软，为少中。 9/179/19 依医嘱禁食故未排，9/20已排气，依医嘱教导喝水30ml/hr，9/21 开始采软质饮食，可23天自解次呈中、黄软、成形；9/23 个案曾表示一边，伤口旁边就一直湿湿的，这样怎么可能黏的住啊 。经评估个案有自我照顾缺失/与术后输管造口有关之护问题。,活动与运动型态,个案退休前，换过个工作，长时间做室内黏贴磁砖的工作，每日至少工作12小时以上，自觉工作可抵每日的运动；家中日常生活可自。 9
6、/17术后个案大多卧床休息，尽能配合护人员执床上翻身活动，9/21在因病情许可下，可坐于床旁休息约10 分钟，9/24 病患能采渐进式自站及走约15 分钟，部份日常生活可自；经评估个案无此项护问题。,睡眠与休息型态,个案平日睡眠约10 点左右入睡至早上九点多起床，每日睡眠约9-11 小时，自诉睡眠品质一向好，曾使用睡眠辅助剂的习惯。9/179/22 因伤口疼痛常出现睡眠间断，呈现浅眠态，个案表示睡觉时身体敢动，每次只要一动，伤口就痛 ，睡眠呈现绷紧态，约睡23小时即会醒，约48 小时即须止痛剂使用；故经评估后个案有急性疼痛/与手术后伤口有关之护问题。,认知感受型态,个案学历为小学毕业，无感觉功
7、能减退或异常现象，意识及定向感皆清楚，能采用家乡话及普通话沟通，咬字清楚，记忆及听好。9/17手术后多次表示伤口疼痛， 又要换药，每次换很痛 、到底伤口么时候才会痛啊？ ，多卧床敢下床。评估后个案有急性疼痛/与手术后伤口有关之护问题,自我感受与自我概念型态,个案认为自己个性是很坏，做事情常常慢慢的，会紧张， 妻子常说我是脚慢手钝的人。自述发现这个疾病后，心中曾觉得无望，幸好有家人的支持和鼓励，真的让我再害怕，但只要想到医生要在肚子开一个，以后一辈子要从那边排出，皱着眉头表示哀这样以后怎么出门、而且每天肚子要绑着一个袋子，这样真的很怪 。经评估个案有身体心像改变/因输管造口导致身体外观改变有关之
8、护问题。,角色与关系型态,个案目前为丈夫、爸爸、公公、祖父的角色，表示在家中妻子和媳妇关系处的好，我常当他们中间的协调者。我自己也因为轻时爱玩，后有一阵子又沉迷赌博，我妻子就对我越越淡，也因为她要照顾孙子，和孙子睡，所以我们分房睡很多。过虽然这样，自从这次生病住院之后，我发现妻子除要照顾孙子，还要医院照顾我，回奔波嫌，让我真的觉得很贴心。出满足的笑容；经评估个案无此项护问题。,性与生殖型态,个案67岁，个案与妻子结婚45，育有一二男，自述因纪越越大，所以对此无妻子的性需求，案妻在一旁腼腆的表示是阿!一大把纪，早就需要 经评估个案无此项护问题。,适应与压耐受型态,个案表示其生性乐观，对人很好，总
9、觉得世上没有解决的事。发现此次疾病时曾想过，开刀也死，开也死，就这条，与家人讨论后毅然决定开刀，后开完刀后渐渐发现医师他人真的很好，帮忙我们真的很多，让我这次手术能这么顺的渡过，所谓医生缘，主人真的让我体会到，依医嘱于9/30 开始执化疗，此次预三个疗程，9/29 个案表示我听说化疗打会造成全身没气、掉头发、呕吐是真的吗？ 、 我觉得有点害怕，刚开完刀就做化学治疗，我能撑的住吗？ 经评估后个案有知缺失/化学治有关之护问题。,价值与信型态,个案全家笃信佛教，平日家中会依照节日祭拜明及祖先。住院期间妻子帮我到庙里求取平安符，让我戴。其实我一直相信，我平常真的也没做么坏事，这次应该可以顺过，过这次也
10、真多亏妻子和家人很支持我、鼓励我，让我感受到有活下去的希望。经评估个案无此项护问题。,问题确,护评估之资整分析后，经确主要问题如下： 一、组织完整性受损/与膀胱癌术后伤口有关。 二、急性疼痛/与手术后伤口有关。 三、身体心像改变/与输管造口导致身体外观改变有关。 四、自我照顾缺失/与输管造口照护有关。 五、知识缺失/与术后化学治疗有关。,组织完整性受损/膀胱癌术后伤口有关,主客观资: S1:9/25/我的伤口么时候才会好。 S2:9/25 我的伤口应该很大吧。 S3:9/28我现在么食物可以吃吗? O1：9/17 左侧肾脏、左输管、膀胱除及右侧输管造口术。 O2：9/17 伤口位于腹部，伤口范
11、围为约 7 ，左上、下腹部及右下腹各一条 引流管，伤口引液呈红色。 O3：9/18 伤口周围皮肤呈现粉红，无常分物。 O4：9/23拆除2条引流管,组织完整性受损/膀胱癌术后伤口有关,护目标:10/10 伤口能愈合且无出现红、肿、热、痛等炎症反应。10/13 出院前病患及案妻能出伤口照护注意事项至少三项。,组织完整性受损/膀胱癌术后伤口有关,护措施: 1. q4h 监测生命征象及观察伤口有无感染征象，如：发、发热、伤口出现红、肿、热、痛等。- 2. 协助医师每日以正确无菌技术执伤口及导管敷换并保持敷干燥。 3.教导少多餐，采高蛋白、高 vit C、避免激食物如酒、辣、油炸等以促进伤口愈合。 4
12、.教导个案及家属伤口自我照顾的技巧，并请个案或家属回覆示教，以确保伤口有足够的自我照顾能。 5 .告知应即返诊征象及如何寻求医疗之咨询。,评估,1.9/17-10/9 生命征象稳定，无发、发热的情形。 2.9/17-10/9 伤口可保持干燥外观无红肿之感染征象，无异常渗出液。 3.10/9 个案及案妻能说出三项伤口自我照顾的注意事项：如观察伤口感染症、伤口换药方式及营养补充方法。,急性疼痛/与手术后伤口有关,主客观资: S1:9/18我晚上睡着，直觉得伤口有抽痛、紧绷 的感觉。 S2:9/19又要换药，每次换很痛 S4:9/22到底伤口么时候才会痛啊？ 1.9/18 采平躺方式，少移动身体。
13、2.9/18 夜间护人员探视时，呈现浅眠态。 3.9/19睡眠呈现断断续续约23小时。 4.9/19 换药时，出现闭眼、表情皱眉、情紧绷、话少。,急性疼痛/与手术后伤口有关,护目标: 1.个案能说出减轻疼痛的技巧，至少三项。2.夜间可持续入眠约 45小时。,急性疼痛/与手术后伤口有关,护理措施： 协助舒适卧位，避免压迫伤口。 教导咳嗽或移位时，可使用束腹带或以手适当支托伤口，引管可以安全别针固定于衣服上，以避免牵扯伤口。 教导转移注意，如：看报纸、看电视。 教导与示范放松技巧，并于翻身时动作轻柔，以枕头做适当支托。 个案能于家属提醒下，出减轻疼痛的技巧三项，如动作要轻柔避免 扯伤口、看电视、看
14、报纸。 夜间护人员探视时，呈现浅眠态。睡眠呈现断断续续约23小时。 换药时，出现闭眼、表情皱眉、情紧绷、话少。 安排舒适卧位，教导妻子于睡前予以婴儿油按摩背部及全身，以促进肌肉放松。,急性疼痛/与手术后伤口有关,评估：9/20个案能于家属提醒下，出减轻疼痛的技巧三项，如动作要轻柔避免扯伤口、看电视、看报纸。 9/24个案可渐进式自下床站约15分钟，部份日常生活可自，但动作较为缓慢。,身体心像改变/与输管造口导致身体外观改变有关,主客观资: S1：9/20以后一辈子要从那边排出。 S2：9/20哀这样以后怎么出门。 S3：9/23每天肚子要绑着一个袋子，这样真的很怪。 S4:9/23你教我太太就
15、好。 O1：9/20 当护人员协助诊视造口贴袋时，个案表情严肃，头侧向一边 。 O2：9/20与医护人员讨论到有关造口问题皆会出现皱眉。 O3：9/24-10/1 术后活动只局限于病室内，害怕踏出病室空间与人群互动。,身体心像改变/与输管造口导致身体外观改变有关,护目标: 1.能表达输管造口置之感受。 2.可正视伤口并学习造口自我照护方法。 3. 可走出病室与其他案友分享其经验谈。,身体心像改变/与输管造口导致身体外观改变有关,护理措施： 鼓励个案说出对身体心像改变之感受。 协助个案适时的表达其愤挫折及失望感受。 引导个案一同观看或触摸造口处适时予以称赞。 鼓励个案一同拟定造口清洁的时间让病患
16、能有参与感。 帮助重要亲友支持（孙子）与协助个案培养独性。 介绍病友分享输管造口护经验及相关心里感受，相互鼓励。,身体心像改变/与输管造口导致身体外观改变有关,评估： 9/23 能表达对其造口的看法及感受，如：怪异、麻烦。 10/6我觉得几天下渐渐习惯造口袋，而且看到隔壁间病人也跟我一样，他说很多人这样。而且他也好几，他还去旅游 9/24-9/25可正视伤口并以手碰触造口处试着换照口袋。 9/21 可于案妻协助下自清洁及换造口。 9/22 可于家属陪同可走出病室至走廊、其他病室。 9/25 可至隔壁病室与其他案友分享其经验谈。,自我照顾缺失/与输管造口照护有关,主客观资: S1：9/23一边，
17、伤口旁边就一直湿湿的，这样怎么可能黏的住啊。 S2：9/23下次我和我婆换造口贴袋时，你一定要再旁边帮我。 S3：9/30单换底座，步骤就这么多 S4：10/9这怎么黏黏住，怎么会这样 O1：9/21 当个案及案妻学习换造口贴袋时，个案出现表情凝重且学习意愿高。 O2：9/22个案学习换底座时，表情严肃，出现烦躁、没耐心举动。,自我照顾缺失/与输管造口照护有关,护目标: 1. 个案及案妻能出三项，剪贴造口贴的正确步骤。 2. 个案及案妻能正确执造口伤口清洁及评估伤口感染症。 3. 个案及案妻能正确回覆示教换照口袋。,自我照顾缺失/与输管造口照护有关,护理措施： 教导个案及家属如何观察造口周围皮
18、肤有感染或皮肤破损现象。 于每次换药或清洁造口时，于隐密环境下执。 提供造口卫教手册作为范本，明其主要步骤及方法，回覆示教。 先由案妻帮忙学习如何剪贴造口袋及如何清洁，之后慢慢鼓励个案学习照顾造口，并放慢学习速。 教导个案如何检视造口贴袋何时需换，并自我检视造口袋是否真有贴或扣。 介绍输管造口病友分享输管造口护经验及相关心感受，相互鼓。 多次的回覆示教，以加深个案及家属的印象并评值个案及 家属执换造口的情形。,自我照顾缺失/与输管造口照护有关,评估： 9/26个案及家属能说出三项剪贴造口贴袋的正确步骤，如：如何测造口大小、剪贴造贴袋方法、清洁造口周围皮肤及检视造口袋是否有贴紧或扣紧。 9/22
19、开始个案可协助案妻执清洁造口周围皮肤并维持完整。 9/27-10/10 造口处外观皮肤无发红、肿胀，黏贴处无渗或阻。 10/2家属表示啊看隔壁间病人自己换造口袋，好像也没那么难那么复杂。 9/12 案妻已可自换造口贴袋，并正确回覆示教，案妻表示我有已经有心得，有空可以回做义工教别人怎么贴造口。,知识缺失/与化学治疗有关,主客观资: S1：9/29我听说化疗打会造成全身没气、掉头发、呕吐是真的吗？ S2：9/29我觉得有点害怕，刚开完刀就做化学治，我能撑的住吗？ S3: 9/30我觉得没么胃口。 O1：9/30第一次化 O3：10/1 抽血报告为WBC:6200/UL,HB:12.3gm/dl,
20、PLT:210000gm/dl,知识缺失/与化学治疗有关,护目标: 能说出化学治疗之治疗计划。 化疗期间，个案无出现感染之征象。 能说出化学治疗之副作用至少三项。 能说出化学治疗后居家照护注意事项至少三项。,知识缺失/与化学治疗有关,护理措施： 协助联系医师说明化学治疗疗程计划及澄清病患之疑问。给予心理支持，鼓励说出其想法。 依医嘱定期抽血检验并报告其异常值。 Q4H 监测生命征象之变化并报告其异常值。 强调说明加强洗手之重要性。 鼓励三餐饭后与睡前，应执行口腔清洁。,知识缺失/与化学治疗有关,护理措施：强调说明避免生病的访客来访。 卫教感染的征象与症状。 给予化学治疗之护理指导手册及单张。
21、说明常见化疗之副作用如口腔炎、恶心、呕吐、掉头发、骨随抑制等。 避免接触宠物与宠物的排泄物。 教导均衡饮食，少量多餐为原则。 化疗后二三周少出入公共场所。避免身体碰撞或受伤。 摄取蔬菜、水果、鱼、肉、蛋、奶、饭的均衡饮食。放松心情、适当运动、充分睡眠。 立即返诊之症状，如发烧或感染现象、流血不止、,知识缺失/与化学治疗有关,评估： 10/1个案可出化疗的目的及治疗疗程。 病患于住院期间无出现感染征象，生命征象维持稳定。 化疗期间 抽血报告为 WBC:4100 -7200U/L、Hb：10.3-12.3 gm/dl、PLT：217000-276000ul。 10/2 个案及家属可说出口腔炎、恶心
22、、呕吐、掉头发等三项副作用、 10/1个案与案妻能说出 3 项居家照护之注意事项，如避免出入公共场所、加强洗手、均衡饮食等。,结论与讨论,本报告是探讨位患膀胱癌手术后置输管造口个案，其 仅需面对癌症及手术后伤口疼痛、紧接着化学治疗及接受输管造口 所带的冲击。用主动评估，以生照护作为桥梁，建起 好的护患关系，发挥护独特的功能，提供相关术后照护及造口照护 指导，依据个案及案妻本身的龄、教育程，以简单懂的方式说 明及教导，并且介绍类似个案且现况稳定之案与病人做经验分享， 再以多次回覆示教的方式与鼓励，促使个案主动与自我照顾活动， 使其能适应生活之改变及恢正常的生活方式，让病患能早日接受自 我，重获信心。因个案及案妻教育程皆为小学，对于住院期间相关护指导吸收程有限，此亦为护理之限制。,
