1、,肾 科 常 见 实 验 室 检 查,肾脏疾病的实验室检查,尿液检查常规检查、细菌学检查、 特殊生化检查 （蛋白、酶学） 肾功能检查肾小球滤过功能、肾小管功能检查、肾血流量测定 肾脏活体组织病理检查 肾脏内分泌功能检查肾素血管紧张素系统、激肽释放酶激肽系统前列腺素、1,25-二羟胆骨化醇,实验室检查的临床意义,结果是否正常？ 有何临床意义？ 为何选择此检查？ 还需做哪些检查？ 可能的影响因素？ 敏感性和特异性如何？,实验室检查的临床意义,诊断意义病因诊断定性诊断定位诊断功能诊断 指导治疗 评估预后,肾单位,肾小体,肾小管,肾小球,肾球囊,近端小管,细段,远端小管,曲部,直部,曲部,直部,髓襻,
2、肾单位结构及功能,滤过功能,重吸收：2/3 水电介质小分子蛋白葡萄糖氨基酸 排泌：蛋白、尿酶,逆流倍增：尿液浓缩 重吸收：少量水、钠 调节体液和酸碱平衡,集合管,远端肾单位,肾单位结构及功能,肾单位结构及功能,肾单位结构及功能,肾单位结构及功能,肾单位结构及功能,一、尿液检查,一般性状检测化学检查尿沉渣镜检, 标本采集,注意事项 容器干燥清洁一次使用 避免分泌物污染 月经期尽量不检查 无干扰结果的其他物体混入 标记好姓名、科室等 尿液至少10ml 做细菌培养时应无菌下用无菌容器收集, 标本采集,晨尿：最好以清晨的首次尿为好，可获得较多信息，如蛋白、细胞和管型等 随机尿：门诊和急诊病人的随机检测
3、，餐后2小时留尿，对病理性糖尿、蛋白尿检测较敏感 24小时尿：防腐、准确计时、计量、混匀、取50ml送检 清洁中段尿：消毒外阴和尿道口，用于尿细菌培养, 一般性状检测,尿量外观气味pH值比重,尿 量,尿量：15002500/24h；少尿：2500ml/24h,尿 量,影响尿量因素 肾小球滤过率 肾小管重吸收与稀释 血液中的激素水平 气温、饮水量 药物,尿 量,尿量增多暂时性生理性 水摄入过多、习惯性多饮、精神紧张 输液、应用利尿剂和脱水剂 内分泌疾病 糖尿病、尿崩症 肾脏病 慢性肾炎和肾盂肾炎晚期 急性肾衰竭多尿期、肾移植术后,尿 量,少尿、无尿生理性 出汗过多 体液不足病理性,尿 量,病理性
4、少尿和无尿的原因肾前性 脱水、大出血、休克、心衰等有效血容量不足致肾缺血 重症肝病、浮肿、严重创伤、感染等应激时 肾性 各种肾脏实质性病变所致 如急性肾衰竭肾小球滤过率降低、慢性肾衰竭、急性排斥反应 肾后性 尿路梗阻 排尿功能阻碍,外 观,正常：淡黄，清亮，透明生理性浑浊 尿酸盐（淡红色）沉淀 磷酸盐、碳酸盐（白色）沉淀,外 观,病理性 血尿 肉眼血尿： 含血1ml/L尿 镜下血尿： 3个/HP 多见于泌尿系统炎症、结石、肿瘤、TB、外伤、血液病、肾炎等 血红蛋白尿和肌红蛋白尿 浓茶或酱油样 血管内溶血、挤压综合征、缺血性肌坏死、剧烈运动后 胆红素尿深黄色，黄疸 脓尿白色混浊，泌尿系统感染 乳
5、糜尿和脂肪尿乳白色,气 味,病理性： 氨味 慢性膀胱炎、慢性尿潴流 粪臭味 大肠杆菌的尿路感染 苹果酸味 糖尿病酮症酸中毒 蒜臭味有机磷中毒 鼠臭味苯丙酮尿症,比 重,正常：1.0151.025 比重增高 肾前性少尿、糖尿病、高热、脱水、心衰、急性肾炎、肾病综合症 比重降低 大量饮水、慢性肾炎、慢性肾衰竭、肾小管-间质病、尿崩症,尿酸碱反应,pH 4.58.0 酸性尿 酸中毒、痛风、高热、白血病、糖尿病酮症酸中毒、VitC、氯化铵 碱性尿 碱中毒、肾小管酸中毒、变形杆菌尿路感染、尿潴留、利尿剂 药物 氯化铵 碳酸氢钠, 化学检查,尿蛋白 尿糖 酮体 尿胆红素与尿胆原,尿蛋白,正常：阴性（015
6、0mg/24h）蛋白尿 定性 定量,尿蛋白发生机制,毛细血管壁破裂或电荷屏障改变 选择性蛋白尿 非选择性蛋白尿 肾小管功能受损，重吸收障碍 血中蛋白异常增多 Tamm-Horsfall糖蛋白增加,尿蛋白的临床意义,生理性蛋白尿功能性 剧烈运动、妊娠、寒冷、高热、精神紧张、交感神经兴奋导致肾小球毛细血管壁通透性增加（0.5g/24h） 程度轻、持续时间短、诱因解除后消失 体位性 站立后出现，平躺后减少或消失 儿童和青春期更为常见,病理性蛋白尿,肾小球性蛋白尿 最常见 1g/24h 各种原发性和继发性肾小球病、肾循环障碍肾小管性蛋白尿 2、2微球蛋白为主 1g/24h 间质肾炎、ATN、肾盂肾炎、
7、肾小管酸中毒、肾移植术后、重金属中毒、药物毒性,病理性蛋白尿,混合性蛋白尿 球管均受损，非选择性蛋白尿 慢性肾炎、肾盂肾炎、SLE、糖尿病肾病、间质肾炎溢出性蛋白尿 血浆出现异常增多的蛋白质超过肾小管重吸收 多发性骨髓瘤、浆细胞病、巨球蛋白血症、轻链病 血红蛋白尿、肌红蛋白尿 急性溶血性疾病、挤压综合症,病理性蛋白尿,组织性蛋白尿 组织破坏释入尿中或T-H蛋白分泌增加 多为低分子量蛋白质假性蛋白尿 尿路疾病如膀胱炎、前列腺炎、肾盂肾炎，阴道分泌物,尿 糖,糖尿尿糖定性阳性 血糖升高肾糖阈（血糖8.88mmol/L或160mg/dl） 肾性糖尿：血糖正常但肾糖阈假性糖尿 还原剂：VitC、尿酸、
8、葡萄糖醛酸、INH、阿司匹林等,糖尿的临床意义,血糖增高性糖尿 糖尿病，最常见 内分泌疾病（继发性高血糖性糖尿） 甲亢 肢端肥大症 嗜铬细胞瘤 Cushing综合征 类固醇性糖尿病 肝硬化、胰腺炎、胰腺癌等,糖尿的临床意义,肾性糖尿（血糖正常性糖尿） 慢性肾炎 肾综伴肾小管损伤 间质性肾炎 家族性糖尿 妊娠性糖尿：肾糖阈下降,糖尿的临床意义,其他糖尿 生理性糖尿 饮食性糖尿：摄入过多 静脉注射大量葡萄糖 精神性糖尿：过度紧张、激动 应急性糖尿：颅脑外伤、脑出血 其它糖尿乳糖、果糖、半乳糖等 肝硬化、哺乳期妇女 遗传性半乳糖或果糖尿、戊糖尿,尿酮体（KET）,羟丁酸、乙酰乙酸、丙酮组成 糖分解代
9、谢不足而脂肪分解活跃但氧化不全形成 阳性 糖尿病酮尿，常伴酮症酸中毒、高血糖；双胍类药物 非糖尿病酮尿 发热、剧烈运动、严重呕吐、饥饿、禁食、妊娠剧吐、应激、过量饮酒、 过分节食、肝硬化、酒精性肝炎 假阳性 VitC 头孢菌素 盐酸偶氮吡啶,尿隐血（ERY或BLD）,阳性：13/HP红细胞或肌红蛋白假阳性 强氧化剂, 显微镜检查,细胞 红细胞 白细胞 上皮细胞 管型、结晶体 玻片法 +：510个/HP +：1015个/HP +：1520个/HP +：2025个/HP,尿红细胞（RBC）,离心尿：03个/HP，05个/l 镜下血尿 RBC3个/HP 肉眼血尿 1L尿中含血1ml 新鲜尿红细胞形态
10、可用于鉴别,尿红细胞（RBC）,肾小球源性血尿 多形性红细胞80% 各种原发性和继发性肾小球肾炎 非肾小球源性血尿 多形性红细胞50% 泌尿系统出血：尿路感染、肾结核、泌尿系统肿瘤、结石、多囊肾 全身出血性疾病 其它 暂时性血尿：剧烈运动、急行军、冷水浴、久站、重体力劳动、女性月经,白细胞（LEU）和脓细胞,离心尿 阴性，010个/l 03个/HP（男性） 05个/HP（女性） 增多 泌尿系统炎症，如尿路感染、肾结核 肾移植术后（1周内或排斥） 间质性肾炎 伴多量上皮细胞：女性生殖系统炎症,管 型,是蛋白质、细胞或碎片在肾小管、集合管中凝固而成形成条件 尿中清蛋白、T-H糖蛋白基质 肾小管有浓
11、缩和酸化功能,,管 型,正常：无或偶见透明管型01个/HP 透明管型 单纯由蛋白质构成，主要为T-H粘蛋白 肾脏轻度或暂时性功能改变（运动、重劳动、发热、利尿剂、麻醉）、肾综、慢性肾炎、恶性高血压、心力衰竭 透明细胞管型内含有少量红细胞、白细胞和上皮细胞,管 型,细胞管型：细胞含量管型体积的1/3 红细胞管型 急进性肾炎、肾小球肾炎、慢性肾炎急性发作、肾移植术后急性排斥反应、LN 白细胞管型 肾盂肾炎、间质性肾炎、LN 肾小管上皮细胞管型 ATN、急性肾炎、慢性肾炎、 急进性肾炎、肾移植急性排斥反应、子痫、间质性肾炎 混合管型 各种肾小球病,管 型,颗粒管型 粗颗粒管型 慢性肾炎、肾盂肾炎、肾
12、小管损伤 细颗粒管型 慢性肾炎、急性肾炎后期 脂肪管型 类脂性肾病、肾综、慢性肾炎急性发作、中毒性肾病、肾小管损伤性疾病,管 型,腊样管型 严重的肾小管变性坏死 慢性肾炎晚期、慢肾衰、肾淀粉样变 预后不良肾衰竭管型 即宽幅管型 慢性肾衰竭少尿期，预后不良,管 型,色素管型 肌红蛋白尿、血红蛋白尿 细菌管型 感染性疾病 结晶管型 类似管型 粘液丝 类圆柱体,结 晶 体,结晶增多伴红细胞增多 尿路结石 碱性尿中 磷酸钙、碳酸钙、尿酸钙结晶 酸性尿中 尿酸、草酸钙、胆红素、亮氨酸、酪氨酸、磺胺、胱氨酸、胆固醇结晶等 磺胺结晶：应用磺胺药物 亮氨酸、酪氨酸结晶：严重肝实质损伤 胱氨酸结晶：氨基酸代谢障
13、碍,二、尿液常用特殊检查,尿红细胞形态检查 尿蛋白电泳 尿补体C3和免疫球蛋白 尿微量清蛋白 尿清蛋白、肌酐比值 尿2-微球蛋白,尿1-微球蛋白 尿FDP 尿酶 尿蛋白其它成分 尿电解质 乳糜尿,尿红细胞位相,意义：鉴别小球性与非小球性血尿参考值：畸形红细胞个数畸形红细胞比值G细胞比值,尿蛋白电泳,小分子蛋白尿 1万5万道尔 以肾小管损害为主 急性肾盂肾炎、肾小管酸中毒、慢性间质性肾炎早期、重金属或药物肾损害中分子蛋白尿 5万10万道尔顿 肾小球电荷屏障损害 各种原发性或继发性肾炎、肾综,尿蛋白电泳,大分子蛋白尿 10万100万道尔顿 肾小球分子屏障损害混合性白尿 尿中含有大、中、小各种分子量
14、的蛋白尿 表示肾小球和肾小管都有损害，提示病变较严重，整个肾单位受损 常见于有慢性肾功能不全、慢性肾炎晚期、严重的间质性肾炎累及肾小球的病人,尿微量白蛋白,正常尿白蛋白排出率（UAE）： 530mg/24h 微量白蛋白尿 20200g/min 30300mg/24h 早期糖尿病肾病 肾小球病、LN、肾小管间质疾病 高血压、肥胖、吸烟、剧烈运动、饮酒、高脂血症,尿溶菌酶：正常尿中2g/ml，而在肾小管损伤的病人可大大增加。因此常用于肾小管性疾病的早期诊断标志。常见于：铅等重金属中毒累及肾小管、肾毒性药物所致肾损害、肾移植排异反应、急性肾小管坏死、肾盂肾炎、肾小球肾炎、梗阻性肾病等 尿N-乙酰-氨
15、基葡萄糖苷酶（NAG）: 18.5U/L,尿酶的测定,尿2-微球蛋白,分子量11800，主要由淋巴细胞产生 近曲小管吸收 正常：0.2mg/L或370g/d 增高 肾小管损害 药物对肾的损害 鉴别诊断上、下尿路感染 协助诊断恶性肿瘤,尿1-微球蛋白,分子量2600036000 近曲小管吸收 正常：0-15mg/L 增高 判断近曲小管损害的早期诊断指标,尿蛋白其它成分,本-周蛋白 尿Tamm-Horsfall糖蛋白 肌红蛋白尿 血红蛋白尿,本-周蛋白,是免疫球蛋白轻链，即凝溶蛋白 正常时阴性 阳性 多发性骨髓瘤等单克隆免疫球蛋白血症 巨球蛋白血清内M显著，约20%阳性,尿Tamm-Horsfal
16、l糖蛋白,由髓襻升支和远端小管的上皮细胞产生 正常：29.843.9mg/24h 升高 长期尿路梗阻、反流、间质性肾炎、肾综、镉中毒 肾移植排斥反应、肾毒性物质所致的急性肾小管损伤 下降 慢性肾脏病、慢性肾衰竭 判断体外震波碎石的疗效,肌红蛋白尿,正常时阴性 阳性 子弹、挤压、电击等外伤引起的挤压综合征 原发性肌肉疾病 皮肌炎、多发性肌炎 缺血性肌红蛋白尿 AMI、动脉阻塞 遗传性肌红蛋白尿 阵发性肌红蛋白尿 肌肉疼痛性痉挛发作 行军性肌红蛋白尿,血红蛋白尿,急性溶血性疾病 G-6PD缺乏等 蛇咬伤、重症烧伤、毒蕈中毒 溶血性输血反应,乳糜尿试验,乳白色尿液，淋巴液引流不畅所致 可伴乳糜血尿、
17、乳糜脓尿 正常人为阴性 阳性 丝虫病 肾淋巴管阻塞 结核、肿瘤、胸腹部创伤或手术、先天性淋巴管畸形,三 肾功能检查,肾小球滤过率（GFR）- 评价滤过功能最重要的参数- 单位时间内经肾小球滤出的血浆液体量GFRUx V / Px 120-160ml/min,肾小球的滤过功能,肾小球的滤过功能,肾血浆清除率（clearance）- 单位时间内能将多少毫升血浆中所含的某物 质全部清除(Cx) （ ml/min 或L/24h）- 如果某物质在肾小管内不被重吸收也不排泌，只由肾小球滤过，则滤过率与清除率相同GFRCx Ux V / Px,各种物质经肾排泄的方式,计算： Ccr (ml/min) =Uc
18、r(umol/L)U(ml/min) Pcr(umol/L)纠正Ccr=Ccr1.73/体表面积*可用4h留尿法代替24h留尿法正常值：80-120 ml/min,内生肌酐清除率,Cockcroft公式： 140 年龄（岁） 体重(kg) 男性：Ccr= 血肌酐浓度（mg/dL）72140 年龄（岁）体重(kg） 女性：Ccr= 血肌酐浓度（mg/dL）85-不适用于老年、儿童、肥胖者,内生肌酐清除率,影响因素 血肌酐水平高，肾小管排泌增多，导致Ccr高于GFR 肌酐的肾外清除，约0.026mL.kg-1.min-1 药物：甲氰咪胍 抑制肾小管排泌,肌酐 临床意义 较早地反映肾小球功能受损(G
19、FR低于50%， Ccr50ml/min,Cr、 BUN正常) 评估肾小球功能受损程度 指导治疗,内生肌酐清除率,肌酐只从肾小球滤过，当肾小球滤过功能明显下降时，血肌酐上升 留取血标本要求与测Ccr一样 正常值：全血肌酐 88.4-176.8 umol/L血清或血浆肌酐 53-106 umol/L（男性） 44-97 umol/L （女性）,内生肌酐清除率,慢性肾衰竭分期,Ccr Scr BUN（ml/min) (umol/L) (mmol/L)肾功能不全代偿期 80-51 9 (氮质血症期）肾衰竭期 19-10 445-707 20-28.6尿毒症期（肾衰竭晚期） 707 28.6,慢性肾脏
20、病分期,原理：体内有核细胞产生的小分子球蛋白，自由通过肾小球，几乎完全被肾小管重吸收 正常参考值：1.5mg/L 临床意义：与BUN、Scr一样，血2-MG升高，提示GFR降低 优点: 不受年龄、性别、肌肉容积、饮食蛋白质量等影响 缺点：炎症、肿瘤等可影响血2微球蛋白的浓度(增高)、肾小管功能障碍也影响,血2-MG 浓度,原理：尿酸是体内嘌呤代谢终产物，大部分从肾小球滤过，98-100%在肾小管重吸收 缺点：所有影响尿酸代谢的因素都会影响血尿酸水平 意义：原发性高尿酸血症（血尿酸/血肌酐2.5)继发性高尿酸血症 (血尿酸/血肌酐2.5)肾功能不全肿瘤、使用利尿剂、长期禁食和糖尿病,血尿酸,肾小
21、管功能检查,近端小管功能测定 远端小管功能测定 尿酸化功能测定 肾小管性酸中毒诊断试验,近端小管功能测定,（一）对小分子蛋白的重吸收功能测定 （二）尿氨基酸测定 （三）肾小管葡萄糖最大重吸收试验 （四）肾小管对氨马尿酸最大排泄量试验,原理：一般条件下观察尿量、尿比重试验条件： 正常进食每餐含水500-600 ml上午8时排尿，弃去以后每2小时留尿一次，至晚8时次日上午8时在留尿一次分别测定每次尿的量和比重,远端肾小管：浓缩和稀释功能试验昼夜尿比重试验 （Mosenthal test）,结果： 正常尿量1500-2500 ml，夜尿量1.020比重最高最低0.009 临床意义： 少尿+高比重尿：
22、血容量不足导致的肾前性少尿 多尿（2500 ml/d）+低比重尿+夜尿： 肾小管浓缩功能差，见于慢性肾功能不全、间质性肾炎、急肾衰多尿期、 老年等比重间距越小，浓缩功能越差,远端肾小管-昼夜尿比重试验,尿渗透压（Uosm）测定,原理： 尿中全部溶质微粒总数可减少蛋白质、葡萄糖等对尿比重测定的影响。方法： 晚餐后禁饮8小时以上次日留尿，并采血取血清分别测定尿、血渗透压（少尿时：一次性尿渗透压）,结果：尿渗透压：600-1000 mOsm/kgH2O血渗透压：275-305 mOsm/kgH2O尿/血（3-4.5） : 1等渗尿: 300 mOsm/kgH2O左右低渗尿：300 mOsm/kgH2
23、O 临床意义：肾浓缩功能障碍:等渗尿或低渗尿或禁饮尿渗透压，见于急、慢性肾小管间质损害；慢性肾衰竭晚期 鉴别肾前、肾性急性肾衰,尿渗透压（Uosm）测定,急性肾衰竭实验室鉴别指标,肾小管功能尿酸化功能测定,近端小管：分泌H重吸收HCO3-分泌NH4+形成可滴定酸（TA） 髓襻： 重吸收HCO3-重吸收NH4+ 远端小管：重吸收NH4+重吸收HCO3-重吸收可滴定酸（TA）,结果：尿HCO3 - 10 mmol/LNH4+ 20 mmol/L临床意义：尿酸化功能异常:肾小管性酸中毒(renal tubular acidosis, RTA)全身因素,肾小管功能尿酸化功能测定,酸负荷试验氯化铵试验,
24、氯化铵酸血症远端小管排泌H+NH4+尿PH意义：协助诊断远端肾小管性酸中毒,碱负荷试验碳酸氢离子重吸收排泄试验,NaHCO3 近端小管重吸收 HCO3 排泄率意义：HCO3 排泄率15%提示近端小管性酸中毒,尿HCO3 Scr Ucr 血HCO3,100,肾小管功能检查肾小管性酸中毒,类型 病理生理 血钾 尿PH 尿糖/氨基酸 碱负荷 酸负荷2型RTA 近端小管重 15% PH6.0 5.5泌H障碍 3型RTA 1,2 型RTA混合 4型RTA 醛固酮分泌减少或作用减弱,肾血流测定-对氨马尿酸盐（ PAH )清除试验,原理：20经肾小球滤过80%经肾小管排泄 测定：RPF临床意义：升高：急性肾炎，代谢增高降低：慢性肾炎，高血压，心衰，休克、移植肾急性排异,尿PAH浓度尿量血 PAH浓度, 100%,肾活检病理,请 听 下 回 分 解！,
