1、胆 道 感 染,肝外胆管解剖示意图,摘自：Townsend. Sabiston Textbook of Surgery, 17th ed,【概述】胆道感染临床常见，按发病部位分为胆囊炎和胆管炎。按发病急缓和病程经过可分为急性、亚急性、和慢性炎症。胆道感染与胆石病互为因果关系。胆石症可引起胆道梗阻，导致胆汁淤滞，细菌繁殖，而致胆道感染。胆道感染的反复发作又是胆石形成的重要致病因素和促发因素。,【病理变化】,单纯性胆囊炎,化脓性胆囊炎,坏疽性胆囊炎,慢性胆囊炎,胆囊穿孔,胆管炎,胰腺炎,急性胆囊炎 急性结石性胆囊炎急性非结石性胆囊炎 慢性胆囊炎 急性梗阻性化脓性胆管炎,案例4-3-3,患者女性，7
2、3岁，因“右上腹痛2天，加剧并畏寒、发热一天”于2011年2月10日入院。 患者2天前进食油腻食物后出现右上腹痛，呈持续性胀痛，无向他处放射，无恶心、呕吐。今日右上腹痛加重并向背部放射，伴有畏寒、发热，有恶心，食欲下降。 体格检查：T 38，P102次/分，R 20次/分，BP150/90mmHg，急性病容，皮肤、巩膜无黄染，腹部稍膨隆，无胃肠型、蠕动波，全腹软，右上腹压痛、反跳痛，有紧张，Murphys sign（+），肝脾未触及肿大，肝区叩痛（+），移动性浊音（-），肠鸣音减弱。,案例4-3-3,检验：血常规 WBC 11.19109/L，N 0.816.中性粒细胞计数 9.13109/L
3、。尿常规 潜血（-），蛋白 +，尿胆原（+）。 肝功能 总胆红素（TBIL）16.5mol/L(5.0-19.0)直接胆红素（DB）8.1mol/L(2.0-7.0)，间接胆红素（MB）8.4mol/L(5.0-14.0)。尿淀粉酶（AMS）105/L（5-640）。血培养（-） 辅助检查：B超 胆囊肿大，104mm51mm，胆囊壁光滑，厚3mm，内见异常高回声1个，3mm3mm。CT 胆囊饱满，壁明显增厚，肝内胆管稍扩张，胆总管下端见一高密度圆形结石影。 问题：1.本病例的诊断有哪些什么？2.需与哪些疾病鉴别？,急性胆囊炎是胆囊发生的急性化学性和（或）细菌性炎症，约80-95%的病人合并有胆
4、囊结石，称结石性胆囊炎；5-10%的病人未合并胆囊结石，称非结石性胆囊炎。,急性胆囊炎,致病菌： 大肠杆菌、克雷伯菌、厌氧菌、链球菌 病理：单纯性、化脓性、坏疽性、穿孔性四型,临床表现：1. 中上腹和右上腹阵发性绞痛，并有右肩胛下区的放射痛。饱餐油腻诱发。2. 常伴恶心和呕吐。3. 发热一般在3839，无寒战。,体格检查,右上腹有压痛和肌紧张。墨菲（Murphy）征阳性。 部分病人可触及肿大胆囊 1015%病人可有轻度黄疸。,实验室检查,白细胞计数常有轻度增高，一般在10-15109/L 。超过20109/L提示病变严重，发展为胆囊坏疽、穿孔，并导致胆汁性腹膜炎。 血清胆红素升高85umol/
5、L提示胆总管结石或肝功能损害； SGOT和SGPT升高提示有肝脏损害 淀粉酶也可升高。,影像学,B超 胆囊肿大、壁厚、结石影 CT、MRI 胆囊肿大、周围积液、壁厚,治疗,非手术治疗禁食、抗感染、解痉止疼、消炎利胆、支持治疗手术治疗胆囊切除术 胆囊造口术超声或CT引导经肝胆囊穿刺引流术（PTGD）,慢性胆囊炎是急性胆囊炎反复发作的结果，约70%95% 的病人合并胆囊结石。由于炎症结石的反复刺激，囊壁增厚，与周围组织粘连。临床上病人多数有胆绞痛病史，尔后有厌食、腹胀、嗳气等消化道症状，出现右上腹部和肩背部隐痛，但较少有畏寒、高热和黄疸。体检时右上腹胆囊区有轻度压痛和不适感，Murphy征呈阳性。
6、B超(首选)检查可确诊。对伴有胆石征者均应行胆囊切除术，不手术者应限制饮食，服用消炎药。,急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)是在急性胆管炎的基础上，由于未能及时解除胆道梗阻(肝外胆管结石?)，感染进一部加重:胆道感染三联症(Charcot三联征) （腹痛、寒战高热、黄疸）外，还可出现休克、神经中枢系统受抑制表现，即Reynolds 五联征。是一种急性重症型胆管炎。,【治疗】 紧急手术解除梗阻，及早有效地降低胆管内压力。 2. 抗休克、防治肾功能衰竭 3. 纠正水电解质失衡 4. 联合、足量、广谱使用抗生素,经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）,胆总管切开减压，T管引流术 适用于急性梗阻性化脓性胆管炎的治疗，目的是紧急手术解除梗阻，及早有效地降低胆管内压力。但要注意肝内胆管引流通畅，因为有的梗阻是多层面的。多发性肝脓肿是本病的严重而最常见的并发症，应注意发现和处理。,
