1、冠心病介入治疗后并消化大出道血和血小板减少症一例?182?病例报告?山西医药杂志 2006 年 2 月第 35 卷第 2 期 ShanxiMedJ,Februar2006volNo.冠心病介入治疗后并消化道大出血和血小板减少症一例运城市中心医院(044000)王建民王改红李学信王京燕张玲玲郝六一患者女,72 岁.主因劳力性胸憋,胸痛 20d 于 2003 年讨论出血原因:应用肝素最常见的不良反应是出l0 月 28 日以冠心病初发劳力型心绞痛,高血压病(2 级,极血,特别是老年女性更容易出血.该患者为老年女性,体型高危)收住院 .人院查体:体温 36.6,脉搏 90 次/min,消瘦,既往有胃病
2、史和高血压病史,为 PCI 术后肝素出血的呼吸 20 次/rain,血压 145/80mrnHg(服降压药后),体重高危患者.l 临床上应用的肝素主要来源于牛肺或猪肠,45kg,无力型,心肺无异常,心电图显示:,aVF,v4肝素相对分子质量大小不一,其抗凝活性和药代动力学特v导联 ST 段水平型下移 0.10.2mv.人院后口服阿性也各不相同,这就形成血浆肝素浓度与活化部分凝血激司匹林 100rag,每日 1 次;单硝酸异山梨醇酯 20mg,每日 2 酶时 I(APTr)不一致,对于高水平肝素监测不准次;硝苯地平 20mg,每日 2 次;皮下注射低分子肝素 5000 确.本例患者在 PCI 围
3、手术期以监测调整肝索u,每 12h1 次;静脉滴注硝酸甘油等药物治疗.10d 后病用量 ,结果发生了在监测值正常情况下的肝索出血情仍未稳定,加服抵克力得(噻氯匹啶)250mg,每日 2 次,3 现象.尽管认为 yrT 过度延长导致出血风险增加,但d 后行经皮冠状动脉介/k(PCI)术,冠状动脉造影(CAG)发事实上肝素出血与患者自身情况的关系大于与检现左回旋支近中段两处严重狭窄,置入支架 2 枚,术中给肝测值的关系.本例患者既往有胃病史,出血后行腹部动脉素 90mg.术后继续服用阿司匹林,抵克力得,皮下注射低血管造影发现胃 ,十二指肠动脉有造影剂外渗,高度疑及出分子肝素.术后 6h 拔除股动脉
4、鞘管时,发现局部皮下血血部位.肿.术后 36h 患者腹部隐痛不适,解大便 1 次,为暗红色血小板减少症(HIT):HIT是在肝素抗凝治疗中较血便,量约为 100mL,随后出现寒战,躁动,继而昏睡,11h 为常见的并发症,多发生于给药后的第 310 天,发生率为间排血便 6 次,量约 2000mL,血压 112/44mmHg,心率 5%,停药后可持续数日 J.本例患者是在使用肝素后第 470100 次/rain,血红蛋白 (Hb)降为 47g/L,红细胞压积天突然出现血小板减少,最重时血小板降至 50109/L 以(HCT)0.151L 几.处理:停用阿司匹林,抵克力得和低下,持续 l 周后自行
5、恢复正常.文献2报道抵克力得最分子肝素;先后口服云南白药,凝血酶,去甲肾上腺素盐严重的副反应是白细胞减少及血栓性血小板减少性紫癜水,果胶铋,酚磺乙胺(止血敏),蒙脱石(思密达); 静脉用(TrP),其发生率虽然很低(大约为 0.03%),但其病死率706 代血浆,低分子右旋糖酐等液扩容;输人大量血液 ,却高达 25%50%.本例患者术前服用抵克力得 3d,术新鲜血浆,浓缩红细胞;静脉推注洛赛克 40mg,每 8h1 后发现皮下血肿,紫癜和瘀斑,3d 后又出现血小板减少,考次及抗炎治疗等.术后第 3 天因消化道出血不止,左侧肢虑为抵克力得的药物副作用.体活动不良,急诊行腹腔选择性动脉造影,见十二
6、指肠动脉因此,PCI 术前一定要注意详细询问出血性疾病史和造影剂少量外渗,头颅 CT 未见明显异常.术后第 4 天胃胃病史 ,对老年患者应常规检查便潜血,抗凝,抗血小板药镜检查未见胃和十二指肠异常,但患者出血仍不止,且有皮应遵循个体化用药原则.对血小板减少者可停药观察,不肤瘀斑,继续输血,扩容等治疗.术后第 6 天病情趋于稳要急 T-*b 充血小板治疗,并应注意识别过量输液或输入库定,出血停止,Hb 上升为 120g/L,HCT0.357L/L,意识转血引起的稀释性血小板减少.指导肝素用药,监测凝血最清,肢体活动自如.术后第 7 天恢复阿司匹林治疗 50mg,好选用凝血酶原时间(ACT).抗血
7、小板药物使用 1 周以上每日 1 次.服药后第 3 天再次出现腹痛,便血,迅速下再考虑 PCI 术,以便术前及早发现 HIT 并做出相应处理.降到 78g/L,患者胸闷,心悸,气短,烦躁不安,嗜睡,血压总之,预防 PCI 术后急性,亚急性血栓形成是一个尚未完全111/44mrnI-Ig,左侧肢体肌力下降 (左上肢 0 级,左下肢 3 解决的问题,如何在“ 防栓“与 “止血 “的矛盾中找到一个有级),头颅 CT 报告右侧脑室外体旁梗死,停阿司匹林 ,继续效预防血栓形成的联合用药方案,需要不断积累经验.输血 1600mL 及前述治疗.术后第 12 天出血停止,Hb 渐参考文献恢复正常,神志清楚,但患者左侧肢体肌力无变化,且出现 l 胡大一,马长生,主编.心脏病学实践.北京:人民卫生出版杜,恶心,呕吐,腹痛,纳差.加用血栓通,脑复康,胞二磷胆碱,2003?431,441,425?胃必治等,经过 1 个月调理,病情趋于稳定,消化道症状消失.左侧上肢肌力 3 级.下肢 4 级.术后第 5O 天再次服用阿司匹林 50mg,每日 1 次,此后未再发现出血.(收稿日期:20051222)作者简介:王建民,男,1958 年 12 月生.主治医师.运城市中心医院.044000
