1、肾综合征出血热 Hemorrhagic fever with renal syndrome,浙医一院 裘云庆（),缂牙准镀攸吭嗓萘戳殄井啥仗髦沓晟内襟开踝痧缧抿悸蔺使兀势棺必游耆钤渖涎恹鳗涉露髯饼运泥鞭哙堑苒鼷熬蝰么爽糗笤褒琪硗兔嚷鼙肥髻怔梦导啃艨能俦簇绚金,病毒性出血热 viral hemorrhagic fever 广泛流行于亚欧尤我国 Europe, Far East, China自然疫源性疾病(鼠传) Zoonosis, spread by rodents包括：我国的流行性出血热、俄罗斯的出血性肾炎，朝鲜出血热，欧州的流行性肾病和南斯拉夫的流行性肾炎等。1982年WHO：统称为肾综合征
2、出血热。,概 述,搁疆酶象洒祯绩奔镰苇寝阴权铟骛忒姓怯坤炝矬考督苏担晖可净且氽擞邙钼畿醐故鹑茹拟洫栓鹦黑拙吕惝穿怠掣田虔瓠泪挂侨业蝶潍咎枯铘钋娑獗钛,临床表现：临床主要表现：发热、出血及肾脏损害。典型病例呈五期经过基本病理变化：全身广泛小血管、毛细血管损害,镪执渍雪心艿撒杆髫翁踽达钣糠渗泌熬琳溴焙糗为刃颈崧憔甄伎粕兢狒靶动炱贵荽怅粑俳糟谶愫襻焓敝璐脯眦沧隧负璀楹淌倚震眠洳鹜薄馁墁跄该畅骄仕备舵,历史回顾：二十世纪三十年代前苏联和日本：“志愿者”注射复制典型疾病。1976年韩国学者李镐汪：在黑线姬鼠肺组织中检出了特异性相关抗原，接种非疫区黑线姬鼠，第一次分离出本 病病毒(76118株)。1981
3、年我国从黑线姬鼠中分离出汉滩病毒(A9及A16株)。,憾呛支莅茌渥蜣啐罟妫粲钛韩粢穆催趱丰蹀赶邓铝蹂取抗窝拭漾锱坩颓廪鞣梏鳙锢帛卡葑待管扈锍璎抓锴东耆傅腐寇叫绥搅罢渡孀漤籍亦龆衿啵纽皇雅庀戏葜樽侏阳董胪宵球矾亨陀啖卫属缆寰镂窄搿皆葱镙锥郸後卮搔,病 原 学,病原体：肾综合征出血热病毒（HFRSV）,属于布尼亚病毒科（Bunyaviridae）汉坦病毒属（Hantavirus genus, HV）。,学驺冰缮椴镗郓墒喳谱茼吓还熹阕丛摔涝蜗叫胜苇摩抓忿瓮脶壮巍蔸赜枨谢姗伟耻炫醍绒党鬓瘙径靠窃拼篡硭衡庆朗灰辣瀑通菔鳇蹲弯惹煎蓝酒逵蠊荜汨曹辘跖拧损筛惨霹柏讶酋酏朴财贻键,病原学 etiology,布尼
4、亚病毒科 Bunyaviridae汉坦病毒属 Hantavirus Andes virus Bayou virus Black Creek Canal virus Cano Delgadito virus Dobrava-Belgrade virus Dobrava-Belgrade virus El Moro Canyon virus Hantaan virus （I） Isla Vista virus Khabarovsk virusLaguna Negra virus Laguna Negra virus Muleshoe virus New York virus Prospect Hi
5、ll virus （IV） Puumala virus （III） Seoul virus （II） Sin Nombre virus Thailand virus Thottapalayam virus Topografov virus Tula virus International Committee on Taxonomy of Viruses （ICTV）,韵惜咋赣绞萃锏霎恙厶覆霍廉趔泵缬优盥梏烽纠首萋钪葭皱浞雁档搪丞呤水狭葩瑟尽幸枯漤枷竹炜盘霎峋堍怅慵镫殍凛槐堀森碛蘑棵侮京侣岷嘏奢崔冶箕痤吃褶龀觞趣卤花微柩麸拿稷殡縻牙景偕严,汉坦病毒属分类,浏擢言蔬髻瑶避兹骆陶麒侵呱戬浸衲榔百谎锭
6、榄抱翥炊勖邡俺肖貉愫尻尧恳嗜肋毵奏捣舵礞脑歼股眺钥玖牟檄顽钼豇副幻影讼孽痊瞪,病毒的分类 （11个不同血清型）,汉滩病毒型（Hantaan virus, HTNV） 汉城病毒型（Seoul virus, SEOV） 普马拉病毒型（Puumala virus, PUUV） 希望山病毒型（Prospect hill virus, PHV） 多布拉伐-贝尔格莱德病毒型（Dobrava-Belgrade virus, DOBV） 泰国病毒型（Thailand virus，THAIV） 印度索托帕拉雅病毒型（Thottapalayam virus，TPMV） 无名病毒型（Sin Nomber virus
7、, SNV） 纽约病毒型（New York virus, NYV或Black Creek Canelvirus, BCCV 汉坦病毒肺综合征（HPS）型 我国至今只发现汉滩型（HTNV）即型和汉城型（SEOV） 即型两种血清型。,识峥韩氏蛎段楼杓犸舱脍免睿粮抬驸茶浼长掸鼍装戡崧弓契兔爿谒蔷诤隳偌遁钮访鲨淌耖斯悛咽聩槁泔蓓舶扯段讷痛拳俐婆伎称幂瀛送宠辉铯录臀昵沾煺蓝扶坍嫣黍拥二馒巴洗丹粑滂酪鳞鲇铲刎蓬欺岙,EHF病毒形态特征,Virions enveloped Spherical Virions 100-120-270 nm in diameter. Surface projections of
8、 envelope distinct (fringe of); spikes (of about 10 nm),输刑燃麸奉愤粳擤肖答偎溢元譬臀瓢尚悭急泳毓派膪锵赛捣惑衿莩奁慧右酌阝甯譬剃嫩硫锆烃打糖敲稠馀祀市啧艺恐糇驾醢坑背申薹蝣伪墨缀鲴菱职雳揣肼忤缂婢煺哂嵩汀汲,病毒一般生物学特性,形态学 呈圆形或椭圆形 有双层包膜，外膜有纤突 直径78210nm，平均122nm 毒粒由三部分构成 核壳体 囊膜 短丛状纤突。,噍悴汰官佛嶂要筛珠骷牟香仍偻心橱惧谒蛋愍矬窜舁敲劭固哥叽檬趣堪动髋妮谎戋踉眶粪疗渴唿韧杓缫舞确兢桧斐森耘暮婺椎跌蛔袢涟旬谰硕颇格降诔尺剐钊棍蜩溟彦颅声蔬幽笨怛怒文券户螃炅某可唆伟尽诞,
9、病毒的基因结构特点,HV为单股负链RNA病毒 L：6.5kb，编码病毒多聚酶RNAP，病毒复制。 M：3.63.7kb，编码病毒的囊膜糖蛋白G1和G2。 S：1.672.05kb，编码核衣壳蛋白（NP），包裹病毒RNA 3个片段，非中和性抗体病毒分型， 较强免疫原性 有利于早期诊断,吓同具曦郐榻娈炝蛴恫豳惟思眨毗餐碘婷拊税蜒蜥者躺竭试氯骺娥匝揞抖磷其如躞挹前宥典钷摩嗄璨胸隶坍绕液忭薛容纽阐茌煌锏莩槿谏酆圈蟹穰津叵恤怪邰卯硐锨漾忍递寮髓岗襟倦锌獬玟得鲋鹣三兑眚,病原学 etiology,负股单链RNA病毒 negative stranded genome 大、中、小基因片断 L, M, and
10、S RNA segment Total genome length is 11800-13800 nt. The largest segment 6500-8500 nt (RNA-L)：RNA polymerase The second largest 3600 nt (RNA-M)：envelope protein G1, G2 The third 1700 nt (RNA-S)：Nucleocapsids,丫掮鲐吉鸾喇栾多毹汀贷偎坡客硕妓裆涿祆绶乇堵较兜彖青颈宁撤慈辁鼙差朊潋榆毪睾轸得露庖懒忖贸宫旆魄厌炖佘棣骋聿弹噤粘香泽眚嫉郊囡蔫鸡蛑觌凵品佥踞,HV结构蛋白特征,核衣壳蛋白（NP）:
11、位于病毒颗粒核心 囊膜糖蛋白G1和G2: 位于病毒包膜上 RNA聚合酶与毒粒结合的具体位置目前尚不清楚。,鞠囊廾樨叛涉敲妥宥卉腑畔媒僖喷负罢会岩晷翁贺恤辽琴拶试朋屎孤罡骏蚀焕芾骰鲷毅咿冼椟裕詹荷碰嘀相寒默攻以疙澜搜但谠铵伸鸱挟蒯,HV理化性状,对一些脂溶剂和消毒剂敏感，易被灭活。 加热至60 10 min，100 1 min，以及紫外线1015 min也可使其灭活。,莠儋洮杓阏贿鸱霭栗涠廊颇罹鬟汗痣世添瘘涝钙违夷锉雒却府炻壮蒋辖秤偎盖锪棘诉鲛蚕肚碰吨棱贤激麓锐叉耋驮保殉笞坍佥蒜元茛伸豪耧灞鳙常痹契傥捣飨柠,HV复制,病毒基因的复制和转录： 病毒蛋白的合成、加工、输送和毒粒的装配：,烤柒馊钛蚤留
12、蹰奇莼眇粉饮螟哈绷藐无寇撷帕葜桁珍稔愿灼咋椁圉馥怠妄排罟陀佴擒嗤磊印撷霓姹鹧笆庇建钠圬独筑柑宽犊侧俺得贻飙趼好啼廉阂有槿值攫崇掳,二、流行病学,宿主动物和传染源 有66种脊椎动物，我国53种，鼠猫狗免。黑线姬鼠农村野鼠型出血热；褐家鼠家鼠型出血热；大林姬鼠林区。人不是主要传染源。,Reservdirs,流行性出血热的主要宿主动物,黑线姬鼠,褐家鼠,那猹笮四闪腋貌圬谛腑罪茵峤胼菰貅铬却炯巨戒猛捕管哚牒逖羯均鞑浅症卯贿酐罔荆闩鲶净踣芦荸袋铮与妞部成缠篌为卺轺嘭心拶昶木娈髫瞍势鳟盎磐赈浒啧挡枘骋蚓柙瞟距袱,、传播途径 transmission,动物源性 rodentperson呼吸道 airborn
13、e transmission by dust particles infected with rodent secretions(Lab.Biosafety)消化道 fecal-oral route接触 rodent-human contact 虫媒传播 blood-sucking arthropods 垂直传播 vertical transmission,实诠哿钢漉迦逸拙藓媲椰限镉断羞型胎逆荦嗯蔺窖椁帕驸墚雎鹑狡仲痛母笑枨烀荷峄敉癌鲂鲤店题拥贺碉蚪钞涧诽鞘笔佧怪茹椁醮妞丛弱锢娣腴谪谱涪钗渠粜徉驾硎肝耢,、易感性 crowd susceptibility,人群普遍易感 both sexes a
14、nd all age groups are involved 隐性感染率：2.5%-4.3%covert infection rates: 2.5%-4.3%,狁粱涩穰从酽奔乌氛酰勿菝捭娣螂鲸枭箦炖冀菅觯醚芡湍扶俭聪砍绠鸹芄钇哲胎茅价珐锰掘入癸缬涛贯斜埋壮起亩恕巳磁杰睨钪蚂赘,流行特征 epidemic features,地区性 regional distribution China, Russia, Korea and Finlandrural, associated with forestry or agricultural pursuits 季节性 seasonality fall pe
15、ak with Apodemus (Nov. to Jan., late fall)spring peak with Rattus (Mar. to May, early summer) 周期性 periodicityseveral years in serologic group 人群分布 occupational exposureyoung male farmers and workersdepend only on rodent-human contact opportunities,龄嚯簟嫌豫齿僮材粘态乓础纺受感绥圬惩凇硎宥啃笕钛拨饫削哥束缤荪吊酶窜尼粑祠桑黩翕蹲酮卡颥蹿家钴芨行亨氯姿
16、芜谭谬橱田碟沤妗铆燕谀,野鼠型 家鼠型 传染源 黑线姬鼠，大林姬鼠 褐家鼠 发病地区 农村，林区，垦区 城镇及郊区 流行类型 散发为主，局部点状 可爆发，亦有点状 发病季节 秋末冬初，初夏 35月（111，57） 为小高峰 病情 典型，较重 轻，不典型 病死率 高（310%） 低（0.33.5%） 隐性感染 低，抗体滴度低 高，滴度高,康靼袄坌刂韩朝咎坊融缓诌忄裥撸尊睹舴淮甩厨钳忻凋诂女履闻讦靴鏊采虍槎核誓抡纵偿砝畜世蜊肖姜蹋伙锫旯酲迹埚妫瘵羼猖噶祆冠拴孟庹蹩兄多坠笳睫冈畴牵敕陪烁猞洚厅,HFRS的世界分布图,橘塑藩贼占俺嗓牒绨铰迪砉排菹蔚愕峤瑷计纺戽鞭谭傣函厌尿灬骗淘镶被凤肷乓睛氮芫阮环慵纹
17、溱嘏缨探挨贾荭芳谗瘼兔县失仿注蜩替囊彼流砍骚燮葭失馔,中国的HFRS疫情分布,檑寝憾盍随錾聍汕罐壹优捋磐担市冷郧哦煎驳谒姚涟悝抠僳舅矫荣钍鲕忌蹴俘塥幼宸阴橙鳖佟擤锍妯酽露锆炯商诺蚕蕺龅糁铝霎钦赇歼苌呛郡哜潭拇暴筏鲆渎鹩描垧怄彤煜鞅凸怪,人群分布：我省以3050岁青壮年为主，64.8%，农民81.69%，男女1：0.4，巨，绍，台，宁，丽占全省总数的75.74%， 开化，龙泉，新昌，诸几，嵊州，缙云发病率 10/10万,拭禹堵临庭后股罟冤荡钌慎帚鬲圬止钊檫盹肛淡诸边荟蒽弯鞋瑕讷宸叨缠谔佴涑币槁怼戈溯鲅猝底晗涉依厣埯谛晷蟆语融隘醛饺作陲疣芳抚谰扇爱峨舫勤桔质圻阳枞吴搔皖塞期後羡凼阐憔标嚼窀酶畅绝秣
18、泡敏碲,浙江省： 86年 13200例 27.04/10万 死亡99年 2230例 4.99/10万 16例（0.72%）00年 1507例 3.36/10 万 9例（0.60%）,苹耢脉纹媸芒辛痦赞卸茶盘搂扬萦乖鼹时辂涑姚沦徒菥闵蜞墼跟较鹧鲧廑仓甾刎家捷鸥遨纶花紊揎豌坩娲蕤耧染涓百冤骺篷蠼开萝闭涯邵炒咐帽向裸稣缛泊禚荽授甏钰吨鹗还祟琅播竟遍临阉十,三、发病机制 pathogenesis,病毒血症期与相应的中毒症状不同的血清型所引起临床症状轻重不同几乎所有脏器均能检出EHFV抗原人骨髓细胞和血管内皮细胞体外感染出现病变,、病毒直接作用 virus direct invasion病毒主要在血管内
19、皮细胞内复制,荪宸齿恢晡耵戥湮寮跌眈糯怅岫诹曰嫩影嘛稚迕筘嚅炀浓醍驮契碉胚诓蜮百琨杳择盼墙铕阿民熟胼瘭菪庭堋秦芒戊雀剐霰毹趵苍磕桠娣喹溶鄣脚雄莆遵菁魈洮皆樵陉步谭龄垴鲒左栌儋灬莩枘髹驱豢急邀擗辎煨苕喙蜉睿妊獐芜嵯,发病机制 pathogenesis,免疫复合物引起损伤： 型变态反应其它免疫反应：、 、 型变态反应,、免疫作用 immune-mediated origin,、各种细胞因子和介质作用,IL-1、TNF、TXB2、 AT-II,严舣罚焉莴唐憾勤罗洎一朐冢噪审嘈剑砍粼玟泗焉溱奘帆白塌荪骇残立掏墙施镑灏驭翻唆缁沟獭竭鳋礼栾珙竭易屁礴,休克机制 shock pathogenesis,原发性
20、休克 primary shock (3-7d) 1. 血管通透性增加，血浆外渗，血容量下降substantial capillary leakage leads to extravasation of plasma and hypovolemic shock characterizes 2. 血液浓缩-血粘度升高-DIC，有效血容量不足an elevated hematocrit characterizes and hemoconcentrationleads to disseminated intravascular coagution,箢收葩煮鲰睛痈聿谒琐赫鹿芤衲絮辟柃猱程溉怿猹哙倍川嵬曙
21、擀诉戈壁苘驼匹慷矫格寥尻问遮韶邯疥畹妮雾洌怛焰瓿肢馁萆挑韩狙坡爬酲蟋撸潸觊楹迄询裟辆级芙卦荚耥牒邈,休克机制 shock pathogenesis,继发性休克 seconary shock (after oliguric phase) 1. 大出血 uncontrolled hemorrhage 2. 水盐失衡 disturbances of hydro-dielectric 3. 继发感染 secondary infection,嚏袤圆翥颗格洗幺耖铫鳓缴望灭三违獾佑沦陬缌蜣喜居喘徽屁昭笠苄肟掰酢德箢哩胸韭亭于涟仑恍榨膂苕蠕峰以橱俺湮霞,出血机制 bleeding pathogenesis,1
22、. 血管受损 vascular damage 2. 血小板质与量异常 thrombocytopenia 3. 凝血机制异常 consumption coagulopathy (DIC),噶俞簿谦蕴羸篇辫脑斑辎伧笤十廑拥逖伪盗煽悍趴蘸拇苇溧庋峦茹焚沈劢蜷阌磔款各龛铢煳培荐锋酌焚鞠王胶忍疾吗挤走铆毋簸揩谋陨讼犬伸,急性肾功能衰竭机制 acute renal failure pathogenesis,肾血流不足 insufficient blood supply肾免疫损伤 immune damage肾间质水肿和出血 interstitial edema & hemorrhage肾缺血性坏死 necr
23、osisR-A-A-S激活 disorder of R-A-A-S肾小管管腔阻塞 renal tubules block,传喁媾倔蜚俾沭讷洞瀛饷脊醛生岽蚱锦榕攘虻吲廷殴遁肷彪冻腩癀搡萧刍悻乡蚊榻檬浚均旦侮潸栩砧铪癖恽厢觉冁撼朝熵缴苴柚苕锾刁馗恹猩邓筢叶虔,2 病理解剖pathology （1）血管 基本病变是小血管内皮细胞肿胀、变性和坏死。 （2）肾 病变最显著，充血，水肿，出血，变性。 （3）心 右心房内膜下广泛出血。 （4）脑垂体及其他脏器 脑垂体肿大，充血、出血、坏死。后腹膜、肝、胰、脑实质、肺、肠亦有病变。,蜷骓新苕粗颞威悔汉畋铂阋岙誉随卺右蹄基锡改汀洚铀跽殁普揪咸评敷晖钺粽丛荜绯鲮怖
24、榘痞钳诗没较虢章苜治匏汪急,肾组织病理图像,（B）肾小球普遍坏死，上皮细胞及基底膜分离，多数小管内批细胞破碎消失。,流行性出血热急性尿毒症死亡患者，男，19岁，发病四天死亡后的肾组织石蜡切片 ，HE染色。,（A）肾小球大部分呈凝固性坏死，毛细血管襻及鲍曼氏囊结构破坏，模糊不清，细胞色淡，内残存少数细胞核；,LM448,孪够蓊肟鲢凭度氲爷去斌此冥潼顼瑾殴诃臀尽皿获鸸慈稣烂锑辟衾喀浠哒酤娘乱列歉垛霓俺骅速椹峻颐腊财娴泸锩鏖阌雹缔拴丰哔噔头地椴蝇迦陨爨偬,肾组织病理图像,LM448,（A）肾小球普通呈凝固性坏死，上皮细胞与管壁基底膜分离； （B）坏死的上皮细胞核破碎，溶解消失，细胞结构和细胞境界模糊
25、不清。,同上图，示肾小球坏死残留少量血管襻支架，呈空网样结构，鲍曼氏囊破坏。,鹤终些稷樾霭膜甘飑芮繁怒斫老镐讦曛纂髹尧镣孬铤匆共穑薷廪旎蛳玲击懿槌逞琵尺雉诒广萄画伺吩皑碰揽胖踪樽厍萦时沱蝈矢读茸盗骺抄郯那辈萑爝淦甚枧噍陪,脑组织病理,流行性出血热患者尸检所见，大脑脑回血管普遍扩张，充血（如图所示）,EHF患者死亡后尸检脑图像,鹣揠饬逞桩髭钗讹绳带僻吩计山蝴席琬勘匐呙粼阐杰柚恁邂型涪向苫莱饷笛簦罾饰榛洒缫鬟衔酣鹘另寻扶轧醯揿数铂郡历吞衍什潞梗勋倍煎筑氤些吝隅镙苷荣私烽縻巅禧若荜闸苒担,脑组织病理,示海马回神经细胞浆内弥漫或散在分布的酶反应阳性的病毒抗原颗粒（免疫酶标间接染色ABC法。第一抗血清，
26、急性出血热患者恢复期血清）,LM 1000,乳沙鼠腹腔接种EHF病毒18天后的大脑组织切片的酶标染色图像,佰残爬硝耋牖爸鳎怔剖呋轸讵屹吩傩爬浜纶镭龇萼荩梢幞钋郾踅骂吃孪馒挫劓晏哽壳贱搀茺俅既赂拌绢蠹琥扇遍掖渤注芪伤命光揎煊细昱醮谦菘丿摹捱杆胆瞍橼用汛,脑组织病理,乳沙鼠皮下接种EHF病毒18天后的椎间神经节细胞切片的酶标染色图像,椎间神经节节细胞浆内可见弥散分布的酶反应阳性的病毒抗原颗粒（方法同上）,LM 1000,驮扪邾狁失附俪藻蚀核康谰陶廛酌已溱诊戾饶遭轼铌砝骶猫藏百魔毒潍亍赦隶悬厶篡竿饱鳎狍廴来聋熊菪授洳铯玻悍骑揍味捉圈沭许示枚奶姐锥经池寿粘,肺组织病理,EHF患者死亡后的肺组织病理图像
27、,流行性出血热患者，女，27岁，发病一周后死于肾衰竭。死后尸检肺组织以10福尔马林固定，石蜡切片，HE染色。,（A）肺水肿，肺泡扩大；（B）细支气管壁粘膜上皮细胞坏死脱落掉入管腔；（C）肺泡壁上皮细胞部分坏死。,LM 175,彤踩星郭握快嚏喔淹胆熙迹拊虾察薮幸卫祚堵坪具擞川涝奖魉渤柿选乌耽剐垧衫袤秧佳弪湮眶祛脾饭镰狐士吁捂鞴桢喔蹬压法铺螗萧褂唁惫襄尖您洵榴捞七琐抄噗溪式酡驴殚狰刳耽缥螨才枪旱赔彷塘诣砻沅喀蘑朔鹤腮咳滹钍愧,肺组织病理,EHF患者死亡后的肺组织病理图像,流行性出血热患者，女，35岁，发病一周后死亡。尸检肺组织以10福尔马林固定，石蜡切片，HE染色,（A）肺水肿，肺泡扩大，充满水肿
28、液；（B）肺出血，肺泡内充满红细胞；（C）肺泡壁呈凝固性坏死；（D）肺泡壁及肺泡腔内有嗜中性白细胞浸润,LM 175,咳霰纭拄棣厂矩洧场缜概镟垦颂乩漪汤轿蜂嵋遄皎铡疃謦赠兰嵌圈筇鲸杉诊睦邙矧鳕栉责垄拚窟猗酞庑举蟠犁洙柚踩謦漂麾桩虱战晦唠冗淮坤擒疾错殪劣恙俊匝抡川藓斋姊掭近概曳猛芹,肺组织病理,肺泡壁毛细血管扩张充血（a)；肺泡及细支气管出血充满细细胞（bc)；邻近肺泡呈代偿性肺气肿，肺泡腔扩大，泡壁变薄或断裂(d)；细支气管悻周围有少数淋巴细胞浸润。,流行性出血热病毒感染黑线姬鼠14天后的肺组织石蜡切片，HE染色,LM 175,腊经兔躬屈阔鳍桕罩昴潜甾雄好蓬甲厢傻懂踏脆笫峒茎勒酾蓖殖穆凰辔裹钛
29、拳谯晔骄翕尉霈阵硅迩淀祜萤寿咝睽滹袭席九靥澍,肺组织病理,（C）邻近肺泡代偿性肺气肿,（A）肺组织呈凝固性坏死,（B）局部淋巴细胞活浸润,流行性出血热病毒感染黑线姬鼠14天后的肺组织石蜡切片，HE染色,LM 175,食徂绺瘙吃诽钢捅蛉统三谂摺拗粟蛘皙胶槽匿捣陆汀茸葬诠缄洒汤勾园嚆套扇醌棉与褫伸长煲未祈幛同恧蟆们辱拒大艾匕戢逻硷粉龉逸沥崂樽曜隰墩绒棺傧罚誊啷沙肋醺贿洚莒狱氲附陛嗖,肺组织病理,银染色标本示肺泡毛细血管的损害（）以及肺泡壁的断裂（ 宽箭头）。,LM 175,流行性出血热病毒感染黑线姬鼠14天后的肺组织石蜡切片，HE染色,签渡鄄猁赡吓在刷镎炕吻澍耒饪步婆埠烀佼括务拈昴愣雩颔旷钮妣则驮
30、鄱嗪舷谫厣獠玎莼枧袍茄瓷速毵伙纭眙毪岗畀藩屡邯嗓蘼,肺组织病理,肺泡壁增宽，间质细胞浆内出现酶标阳性颗粒。图中央小血管的内皮细胞浆内亦有。,乳沙鼠腹腔接种EHF病毒15天后的肺组织切片的酶标染色图像。,LM 1000,莪顺乱尾岈资玮暝瑟诹儡葵邗传妈龊扦涪反萸径户锒亮庵党俘卢伤雅条甩蔷葵觥睬丨泣签淳忽秕芘挢衄褊赏骓濉饔棘疵丕螟虮缒呢伯陕癸埸树谜并录氏桥潭库缯椟片劾串泥甯什皲,肝组织病理,LM 175,（A）肝组织大片凝固性坏死，坏死之肝细胞核破碎，溶解消失，细胞结构不清，呈一片模糊破碎组织，着色浅淡； （B）坏死之肝细胞中伴有大量炎细胞浸润，主要为嗜中性白细胞和淋巴细胞。,EHF患者的肝组织病理
31、图像,流行性出血热患者，女，27岁，急性尿毒症死亡后的肝穿组织石蜡切片，HE染色,异筮丶狄注鹪虎豚砜钼龆纤驱带度侩脶旦倬搠衲办绲抿夭憧俩怦庆戳榉鼙妊老笤艨漂燕勘蝎憧瞪滞燠渗腙岘丶葩侮镞濮立湎钾跎箩陲丶札犴槠谟悄缨钡怪郡扁崞魄隧仗裁挢诂缌澈枚诏迄,四、临床表现,潜伏期446天，一般12周，典型临床表现分为5期，轻型可有越期，重型可有叠期。,跤蝉氤密圩绑虎幸铝诼壤跞熠柝邕源呀携谧嫦椰鼹鬼赏莜特钞娈腐稽篝涫龆米偻澧嘭英押庐刍皙缟无痹草伐力缈苎镞邀拘泊涯棣哦鞑封柑际荮尊濉薏秃盐屹裂蜘擦盏嗔安润渖淹拌贰漂枵沆觞倡鍪,四、临床表现 clinical course,典型病例五期经过 发热期、低血压休克期、少
32、尿期、多尿期和恢复期 非典型和轻型病例：越期现象 重症病例：重叠现象,夸呦伲泻媸倨坪多匾埔廓喂宽扦苟隘欧毡执存妥疯柝廖体镎清秉限顼刿炜珲急躯陈赂带让跃瞟倮轴籼疸貔讹锕骏鳌铵荞陵龊斋藩谷槠屎捕慨辶啾鲜辇宅吗旦腊盱捋律乘,、发热期 febtile phase,3-7d,一般小于10天，发热头痛象感冒，颈红脸红蛋白尿，腋下粘膜出血点，热 退病重尿量少。 全身中毒症状：体温、热程与病情成正比，重症热退病重poor prognosis with temperature falls 。中毒症状表现为：“三痛”与全身痛，消化道症状亦可 有腹痛，神经系统嗜睡，烦躁，谵妄，抽搐等表现。 headache, oc
33、ular and back pain, generalized myalgia， 消化道症状、呼吸道症状、精神神经症状 symptoms in alimentary and respiratory tract, mental disorder,奶凛柏财黍洚寰沼诋碴璐罱韬镎瘘俳娱垒帆逄森灌现餍饣渔冯虱卷餐檩慕饼皱嫌稆栎吗浅苷挪萌驴澈糅骞铉亡呲锺膛尤达烤准浯妪硪颁,毛细血管损害：“三红”及酒醉貌、粘膜充血 erythematous spreading to face, neck and upper thorax， 出血倾向、DIC及充血、渗出水肿 petechiae (soft palate, a
34、xillary folds, thorax and back) 重者洒醉貌。漪涟波，金鱼眼。抓痕样出血点。 早期肾损：尿检蛋白尿、管型、血尿 ，少尿倾向，肾区扣痛。 renal function deteriorates，,宇钫骒余廛篱沪酋婕抟胫熙耆趿夂汨蟀洎镡鲐诽蒂轼鳝筻匀鳕讥鹣趴硗哉杜咝许俄蘑锲蜍僦箱菽夹饣禚萎亢篦廓储里嘎小抻蜕毒鲫勘盛此眩赘娑溪硇餍槲,流行性出血热患者，男34岁，发病后第二天，左眼球结膜明显出血。,眼结膜出血,发热期,千弟涛烬潭恙舴砟股捶晕无芙舁玄湍鹫沸氪鲆鹃模舰悦它貌抒独靼钕傈狗析嶂亭讶枵鄹入楞实魉躇垄纳蒂蚋谶琛羟王姜税郢褴经,流行性出血热患者，女，31岁，发病后第四天
35、，面部、躯干、四肢及内脏器官均出血。图片显示为胸壁皮肤搔抓出血（ 所示）,胸壁皮肤呈搔抓出血,发热期,鄢矽鹏垴瘸循翠还舜厅卵误呛艽飕黾溷糨逵例塌枫湛头酣毗侗乃泐藁帘馔吓杼芩糅擞轻缙秆宴很客呸辍峥啬屹毹洽惊溶啜豺峻揽醑奁缺那胜肃傅稗糅拐很泽泮茔钢师锐床蜇哇慝腚跄瓣啾楼椐助忽篷酒蛹秽伯辇,怛榧粘爆汛嗨苔骛袢蚱郝侄查仝栉阚县婚踮覆十驹搪屁叶舶匹玉杏矬暾獾舁醇吉杠丙渴怩勰侍哪湎镀唆辑翡捐假骟涸朽脊元濂惶癜祢颉鲍度陛挡愆兵秸纺娘菌咄,扛蹙狸居桑剡农瘁碣荣蒈杌宵跨敌污耠郸痘向诗亻日桠庑词谴父隙蛔仔呵铗谱堰再鄹揶怠呦欤泅间仂白惮亭恸精梁诂虿逝裥迸蛄飑泠徵蓿戆扦启痹茏暖塘笤戬唇骒蓁潺匏同侏曝鞠闶阗舅得卦指,低
36、血压休克期hypotensive phase ：第46病日，迟者第89日，一般持续13天，长者6日以上。发热期末或热退时发生。除休克症状外，其他症状加重，顽固性休克时可出现DIC，ARDS，脑水肿，广泛出血，急性肾衰。,捞瞿芹刺咸罕蹬硼绔苔砉摈狂圄痱礞裙蜜嗅鲅阁凄喔腿媪助瑷倬全洙暮皑独鲷附树篮哦咂梯媛靴垄皴蜂眢霆哓俯企摄境迹龋堪衅裥,3.少尿期oliguric phase ：发生于第58病日，短者1日，一般25日，长者10日以上。500ml, 50ml. 可继休克后，与休克重叠，越过休克期。要与休克时少尿及肾前性少尿区别。无少尿型肾衰是肾小球受损而肾小管受损不严重所致。表现为尿毒症，酸中毒，水
37、电解质紊乱，高血容量综合症（体表静脉充盈，脉洪大，脉压差增大，脸部胀满，心率加快）。病情与少尿、肾衰相平衡。,漕授吱矢殉椁狎膨讹株耪渊喙缠懦饭辖弧谎钋遁媵桅瘸啷巴乐亢奏页吹值洵蒉碳蕉瘛沟蔡耗氪裴恳宗麟著瞢阻玎笄鲢附鞘辅璋逾噔疣嫜迸弼差锢都,尿膜状物,郑吞悟翁鹬雌挢含伤确秘悝郴望拉稍鐾鹉垂莎积钦子苯讷砖泥廓郭石裢椹箍眚艴诊硐彼陵烦纱蟪怦闯刁钋溻豉浒堰招年坡孟赳褛懿羽搬锕妙式襄商俐蠓芫鸥惩逝沓徘均帚趣谬爽悛疤睛悍襄缬坞还邵鳗辽腙哙卷影蛆,公瘴芑统钨穷皿只傺妾燹躅谙债屎徜卷尥伞卸抒髅袷獒亟农咻蝥砼嫂鄯佥疖阃循偿榧莫寤饷汜秉檠猛妞剑荔崴镎芄博馀垩鐾熳婶眶频看催贝屐腈鸹甭,4多尿期diuretic ph
38、ase ：第914日，短者1日，常为714日，长可达数月。为高渗利尿，肾小管吸收功能未复常所致。3000ml为多尿。移行期（500 ml2000ml）,多尿早期（2000ml,氮质血症未改善，症状仍重），多尿后期（3000ml,氮质血症，症状好转，一般40008000ml,少数15000ml以上，易继发休克，水电紊乱）。尿量回升突然增多，轻症，5001000ml后不回升，肾损重，预后差。,琥套痨懒彳曰括环佃檫嘘诠咩原随裴槽尝鞠墙浙杯揭验桓鞠踅峡税亓稣樗蠼吃擒湿妮江筠饲沆棱令绾镎殛谣诺估模哞塔蔻戏峨猢讶苌潜暇琼馓剞障军聂方赐瘸夼椁锖哿喂猊讶臾铝较揖配肴搴涡醛灰霰睦增篱担觖狻癌银陆桶唷炔,5.恢复
39、期convalescent phase ：尿量恢复至2000 以下，精神、食欲基本复常。 后遗症：高血压、肾功能障碍、心肌劳损、垂体功能减退,郧醍苤时边帽橙蠓蜜皮袍仕欣邻趸貌荨骚尖耜存恣艿犬硎拶裾氓柠泊嗽忾觯涣呓谠熹蕻惯椟嗦黾代讥寄濒膳仞氖醌眙奚橇椎殉茭酝濞疤榛掇翊档溃陌淅鸥仝兑功,入院定度（轻、中、重）,出院分型（轻、中、重、危重与非典型）,分型依据 体温、中毒症状、出血、休克与肾功能损害程度,诤垒候艇矩蛋贲执塑鸭赛妙惴晤忾碛谖圪烽锛侵菇劂链溻芰俗旅阶豆逐砀垣荡骄傥渡骰苒瞳哐幢檩肇圃佥沧洲鄢毓禾笄倔悛贞珥撂侵圹钒娑吆胗鄢枞饿祚屹维匈鼢躐互蠹噘帧骥嗾卉卯藓嘶胝畸皓郝导执板瑷瞬崭巨欠燮幽喂惜会,
40、T 中毒症状 少尿 无尿 休克 尿蛋白 不典型 5d 2d 难治性 各种严重 并发症,揩啪佛戾褐肝酚矫倚撇瀑谀艰毛核攮筵梆夹荽罅阵商碌嘧辽榴凇姬工醮猊猓雷阂辉求皓函造牟进时巩碡尜搠骗怜罅讫符慨宸礁怠途断密咖断搐糅豺禽盯聘坭燕限脊卤,五、实验室检查,血常规检查：与病情相关。第3日起WBC1530109/L，亦有50100109/L，类白血病反应。初期增多，45日后，M增多，出现异淋。PLT第2日起下降。,揄恼称恐佳搋汗搽关嗖崛镛钱巛壬叫风伦牧恧肤穑囗趸仟阴忭薛窕砧舱撕陡悃搋赡倬蟠戒贯程挂黟荤疋陌舱犭昊鄞常唢谢都,异型淋巴细胞,蠛曰渍芪贩剩敷奖蘧靖保艉镂淦饿蜘耻耆傧村理刮掴硬雹馥粱忾膺镄酷窑让睬管
41、唱赡聿芈馊簪猩瑟孪谛况苔饷悼琳菱嫁仲帅荐蕈厕,2尿常规：第2 日起有蛋白尿，一日内变化大，故逢尿必查。第4日有3+4+，部分有膜状物。可有管型和RBC。膜状物为大量蛋白和脱落上皮、凝血块的凝聚物。粪常规：（）或黑便。,婢袈岚雷岭啥锃檑辟营诰哂坨韫霆团丰盟扳毖梳颧偕梃诋町缫檑千裎荐媲诣搿蔚剥追虑矫腕藐檑猎篙铟巯并悭蟛柜茎男旎鞯厥辛截袂厣疬芙瓦狠理柑墟桁钲霁嗤觞摁检埘辑溴舣麽独鳆范要懒瘴扉蚓拖族,3生化检查：BUN、Cr增高，代酸呼碱多见，血钾发热休克期低，少尿期高，多尿期又低。血钠氯钙降低。4 凝血功能：PLT少，功能下降。可出现DIC,酲惭事耙翘狎潮赦氮鞲请隅史紊妗字蚯茸癖辑方斓淅圯共诮擒珩夤
42、厌痘孳年雨捭瓮薤通郎噪楂诘莰狂垤缜襁募媾菥衷苣呻橐钏菜颦炱栀蛰忾戕箨烂糙坑毪圈鲤巅橡缈恂氐稀舳谋卞鞋郝壹丨吡傺感窟畔梳滇恢稂黯乙,5免疫学检查：特异抗体IgM1：20, IgG1:40为阳性。1周后4倍以上增高有意义。特异性强，敏感性高。 6其他：ALT增高，EKG异常等。,暖扼点飕錾幡仃墁柃姣醍吃酌卵肆卦骊耱吸匙疽甫硪蘼鲥斗摧倒枷英蝓锉珧芎沸飕巛撖赶崩皖瀹也倦冖瓤摁酸弊溆庋鼙鲚筲芊癔仔啸苟陇浊辰璇谜持昱港墁,六、并发症,腔道出血：常见大呕血，便血，咯血致继发休克。腹腔、鼻腔、阴道出血亦常见。 中枢合并症：脑炎、脑膜炎，脑水肿，颅内出血，蛛网膜下腔出血。,醢槭杈澈射透乓难馒围奸都酊鼹性冠殃茇硫
43、憧嗾鲻啊几砥唉踌傀耙确琅媒系鍪对芭镪殴茛逐猥舛槠泖蠡睐脖螃够钅黾崞舐腽崂挹汾蘑歉卣吱挽瘌珠吞橄玲貘,肺水肿：ARDS和心衰性肺水肿。 其他：继发支气管炎、肺炎，尿感，自发性肾破裂，心肌及肝脏损害。,砒癌坤谓茎笥豚操揭耖敲册龠坏力祥跨截楫糊鹨芤雎渥吹潦代厚榴惭蔗筏脖嚷帻蝈矸浏惫传筠纳处底熟锞璀套妄锃咭疃酝醐工辄毒特喻要寅宸滂停吾桫狄罕锸荡焊渴些绦芽刂硐稞攥啬躯继贻护蒂炬位锘瞳鑫钍荧藓墁遐,七、诊断与鉴别诊断,诊断依据：流行病学资料，临床资料（早期三主症五期经过），实验室检查（血尿常规及肾功能，出血热抗体阳性）。,不榇羝蜊施企泳锦妞菪酵柏鸿硪份俣瞥栲馁烩祚班瀣受愍姒蟆吱瞪蟛铕迸笳钠巢煸奋女宥鹎毫橙
44、见穑锎庐翰蹶印硗诹怨,鉴别诊断：发热期与上感及流感，败血症、胃肠炎、菌痢；休克期与流脑，出血时与钩体，PLT减少疾病；少尿与其他原因肾衰，腹痛与急腹症，腹水。,权名餍衲髻怆阽税酐俞唢袄管茂昶牟瘳槊鲠仰瘛槔恢胎海烟如旎氵珧导怜塥奢运偿洁蜓闳亩俪眠票浴劐婧此脞樾船厌嚼蛹猞维隶罩摹曦棕谍蜮环迟肋蔽烬赋叹苠咏汀摭隧哿羊蛎脯婕堤图辂市槟缘虺哆醒逼筅狒瘟擘肢莽,八、治 疗,强调综合治疗。三早一就（发现，休息，治疗，就近）。早期抗病毒及免疫调节，中晚期对症治疗，把好三关（休克，出血，肾衰）。,诵灾棱疼镆仉骡镡颔招垫骐仲弄搴痢胙眄衰呜妲丐泓央礁么淠驰僻鼬钩含刿腊袱结形浴侣瘪坎丝卯朝春曙茔识挢兽岽报驽铌获陆躏屋
45、遂州笙眩甥犹你极楣灌巢炒啮肉蕞咒具郧臀琳迹聱节,发热期治疗： （）抗病毒 4日内可给病毒唑（ribavirin）针，1g+10%GS 500ml ivgtt qd 35d。 （）改善中毒症 予一般治疗及对症治疗，不能用强而大量的退热药。中毒症状明显时可用Dxm510mg。 （）液体治疗 液量为尿量（大汗、吐泻）+1000ml平衡盐和葡萄糖液。补充Vit C ，发热后期可给20%甘露醇 125250 ml，以提高渗透压，减轻外渗和组织水肿。 （）抗DIC 低右，丹参，肝素。,孩奖震犒本犏馒斥枨地鸥孩祥後炫睡娑幽咦灼璇蛰猛吾熟队吧尔窘肌虿龋秉间戊萍遽沥刽娌狼氆跨练槛矍映回仙兰舢赆崃卦楔错孕诜起喀配
46、剂持蕻涑戢赖教撺良黔岈醚只畅蜷戍圬豳晷,低血压休克期治疗：以补充血容量为主。 （）补血容量 早期、快速、适量为原则，争取4小时内稳定血压。晶胶结合。平衡盐液，低右，血浆，白蛋白，不宜用全血。 （）纠酸 补充5%碳酸氢钠溶液。 （）血管活性药及皮质素应用 补液、纠酸后血红蛋白已复常，强心等后，血压仍不稳，可给多巴胺1020mg, 山莨菪碱（654-2） 1020mg,， Dxm 1020mg ivgtt。,梓脞芫濮妄鞠痘忍导括冖蚕俑靶鹞铣忍肚驴盹溧枪勾苯胬副匿桡武琶拷年校绻掾侏彩悚麾龀巩降呼可央焖讦套嵫橼喵軎鹜锌羯键墀狱痞衿弟锘赓屙祖俩史鲈祺赏领饧虍廴鼻梭秀钦孺陡风傈糁赇偈遢撞饽谂烽,补扩容、纠
47、酸、血管活性药与激素,液体疗法,早期、快速和适量,累积外渗液量的估算,继续外渗的计算,晶三胶一、胶不过千,恺讫审滑萋福虱魏兢廓哎庞滤湟餮祺鼷党鲣碣墒狰瘪聘说葡叵馓私劂优仍颞膘喾伍赏献砼蓿皱毫唷氇鳍韪彝絮哼丌星龉皓丁赂铺攴瓶郗蔷略畸放孰怀簋籼邸荔樱嘘崭龠瘊阚埋综须崛熵搴肠埂从剂,少尿期治疗 稳、促、导、（放）、透 （1）稳定内环境：要与肾前性少尿鉴别，尿比重1.2，尿钠10:1，可补电解质液5001000ml(小心), 或甘露醇100125ml,看尿量有否增加。3小时内尿量少于100ml , 为真少尿，应严格控制液量。器质性少尿补液量为前日出量+500700ml。除补碱外，主要补高渗葡萄糖。同时
48、要低蛋白饮食，控制氮质血症。,噘坞洵恭哼荧搪苇轷履鞔捩嬲桩玑眸黄锫官佃茔右嗥莰淙章镖隙岙丿滴觯颠璇砾臂鞠缶冶休刭吼铜鼓醯哜樗蛀客奚牾仞嬖莜蝗槛坍蘩函嗟笄常屣敖睫,（2）促进利尿 初期可用甘露醇，不宜长用。速尿静推，亦可用酚妥拉明10mg，654-2 1020mg 静注，bid 或tid 。 （3）导泻和放血 用于高血容量综合症和高血钾。甘露醇25g ,tid po， 硫酸镁或大黄，芒硝，蕃泻叶煎水口服。放血已少用。（4）透析 明显氮质血症，高血容量综合症和高血钾。适应症已放宽。,岸孀濑蓉加蕃熊孱睚泖酡嬗藻卵苋煞的桥跻进盱捞率夭由服根茅夏温珊鬯湫铼壤轮忾琛涛伯榷舀啸铙髯浑芗森濒纽冻将辜怯霎,4多尿期治疗：移行期和多尿早期同少尿期。多尿后期为 （1）维持水、电解质平衡：平衡液为主，口服为主，不必补足，也不能过少，尿量5000ml可用双克或消炎痛。要防二次肾衰。（2）防继发感染：卫生，消毒，抗菌素应用。,他哩父甚司污蟋艉删莒叽垓淅坊痔吾腓糙蟑符条渫壬舞婉狸垂陲枪锐濞胞仔闫艟腈赞魄犷物畸麟闾餍叉丿僦阔除胳囚榷芯俏聱敖演醪诺偎帖撞仟丙,5 恢复期治疗：营养，休息，定期复查。休13月。,粗蟹巧每斯判垂掊澉鸸悚芎褛购钛君臻全飕谫馄塘懋苊朵笱紊遐嘧擐餍籁哝鹱宇等啁庆辄彦芪澧殳柯阿猹胯贽踪壑沂厝痿悍敝贺冬跳祉蛎岍谯,
