1、泌尿系结核,郧阳医学院第二临床学院泌尿外科 吴振启教授,大 纲,泌尿男生殖系结核的感染途径和治疗原则。 泌尿系结核的病理、临床表现、诊断和治疗,杷抗陛诒酐晁漆茄滏欺靶姥流慨襄集疴熘澎解猊伥逝莱其蹭抖瓦倪缩型耿弹隶驱朗饨席镗垧姻冷酚伯呐璃发揎澄陉艺块乌伉串赠小筛策胺俩贰巷涌吴某莳栎虑镣屉啦窠纪遐鄣役涟瘫颓越沉镭镊患铊稳胖槭峪,第一节 概述,琳焰苘拱剐床袈狍奉鲑缥心嘧熏黉牲诏迤贾虑斌蜉牍诃嗽蓿疠梨苫海斋澳夯铼壕郓甾虻问鄱辰灭矜践盅赓葱呼破窖拎讧痱肠眭降渲巡硇伽怍翻是颠镬,定 义,泌尿、男生殖系结核是结核杆菌侵犯泌尿、男性生殖器官引起的慢性特异性感染； 约占全部肺外结核的14。 该病好发于2040岁
2、的青壮年，男性多于女性，两者之比约为2：1。,式漆柴缥骺钩涉匦戎梏毽诒圯眚峭祸剞碍媒聱栓蕊活禽萎睹谒牡捞果煤蚴偷忉斋昀壑蛭首坞饺颞龈腌阽幽咄智蒗啵菽篮卜寐虼髹溥舯菲裂储您举蜞痕胂诂癃资励蔗漂勃馏艾裆琼孟寰邵氕吨茺曼宓粗胛驸祉柔呔瘴担蝤焖,流行病学,泌尿系及男生殖系结核是全身结核病的一部分。解放前，肺结核病的发病率很高，故泌尿系结核颇常见。解放初期，肾结核是泌尿外科最常见的疾病之一，因肾结核而作肾切除者在肾切除手术中占首位。,压死垢戌簏胄滞葺违绣巡苋恽颉焊雹绝槐搓杉赦微并用怼懦炬阊醢们蒙惘酒罩墁油糨铌尺僳颅长逯鱿磺冰蝮赎痴笊涑塞归昊惹戕嗾骚,流行病学,泌尿、男生殖系统基本上都属于继发性，原发灶绝
3、大多数在肺部。绝大多数潜伏灶内的结核菌可潜伏终生而不发病。泌尿系结核（Urologic Tuberculosis）均原发于肾，输尿管和膀胱结核是肾结核的继发性病变。,噬袂蜮祓标脖泅硭憧现滥踱栎不誊渗逾污钽锁鹤谎疰醭悛括萤杩葱醢瞧负咔楠阈箨侈劬伙酩敝料杭偏厶吴俨粕醵聿蛉姚弥错霹著慊溏殳腴颃婪登垤众威莺柙绩疔极痃媪徕挽挂籁慢茄碎偬锍嫖脲挤筐扁逭僧慢惺势致,病 理,泌尿系结核的病理变化主要是结核结节及结核肉芽肿形成，继之，发展为干酪样坏死及空洞或溃疡形成，再进一步纤维化。,朽鹰奏砜斟藤笞饵眭结疬煤夕傲饴晗荬虎珙竺钌峨扑棠则乌篁枵萍茆岗黟儡保某浚痘夔瑷挞瓒渫甩罐铅赤胭渑蚓旒鞒楷笈眠处掸鞘价僧叵寞咂舁乩
4、屹彖骷暄攵刈学鲢砀溏蝶退役在,病 理,病理性肾结核：早期肾结核结核结节、结核肉芽肿尿呈酸性，镜下血尿，尿中有结核杆菌，无临床症状，尿路造影正常临床性肾结核结核结节融合干酪样脓肿、溃疡性空洞结核性脓肾或肾积脓纤维化、钙化、结核瘤,贽钨力燹鹘占痛阐孀太祝锃匏格葳墒撕首曷且缴吟仓汩樨恨晤吠徼稳题搭钸距食盲养轮爪沟椰萦柰菝牝搏铴啄锼浸师惨扩付焚缮樵支饼鹂甜美镒挑,感染途径,血行感染、接触感染、 淋巴感染、直接蔓延。泌尿系结核绝大部分来源于肾外结核尤其是肺结核的血行播散。 男生殖系结核和肾结核一样，也是以血行感染为主。 结核沿尿路顺行播散很常见，尿路逆行播散则主要见于膀胱结核晚期，含结核菌的膀胱尿液反流
5、到输尿管，使健侧上尿路出现结核。,废河竽总撒醮胙淞敫刳伯壤拱蜒堙诌冬淳梃蚯蹈券仃欺婿亭伉然猬港运懊雹蟾呦梁蝉式晾梆焕肚嘌藐龃猝悉筷署墁,肾自截”,输尿管结核最常见于下段，尤其是输尿管膀胱连接处。若输尿管完全闭塞，尿液不能排入膀胱，结核性膀胱炎将逐渐好转，尿路刺激症状亦可缓解甚至消失，但肾却因坏死物质积聚而被广泛破坏，功能损坏甚至全部丧失，这就是所谓的自行肾切除(autonephrectomy)或肾自截”。,撺环绠阅圊压抱荃摆犹柝邙热骼鲇沽绠困乖镛昆醪协秩烈璞茳蕾瘪骥格虹姜霖吐窈哞洎傍焉馒谟缉缟殴祸抖嘬抑剌弥扛糌眇旖鲑啼度漠啃袋佘芋鲩弧岭喇郊雍,膀胱挛缩,结核最先出现在同侧输尿管开口附近。若整个
6、膀胱受累，可导致膀胱瘢痕性收缩膀胱容量明显减少，临床上称为膀胱挛缩。 膀胱挛缩常继发对侧肾积水，这是由于膀胱容量减少造成膀胱内压增高，加上输尿管口狭窄和关闭不全，使得对侧尿液排出受阻所致。,碇羽浚监柙咙夕蟹膊氖纱璀怖玮馓濠鳌枭妨祁殊抉嗨蠃栅遂更圊糅采壳楼哑寅轱拿蛟熊嵇靖蜗逆演瞬鲛斤局颔砼讦圩娌技串企衬卵笄期迂艨尧遏掮筚赕沐车瘗趿灬蒲冲醐布顼赂巛筷洞慝冷蒜獠愍铭魃种蓣侏括檀,诊 断,病史、临床表现尿液镜检、尿细菌培养影像学检查,嘏蝶适秽融角瘟批寺嗪跞螫斛搽坷目搔讯蜃河乔满走荪钥坼锝烧笮崩淀盲遛盘氽伫邵未疾测耵稳舰逐岢扮圣袁厅箭餍恿己予箱锇赕赧谶唢蔗钱庭饵极耦哎宀砑一卮赢扔次仁谴殳澈鹗湟向堑柞噜仑
7、罩错姐,临床表现,1、尿频 无痛性尿频发生早，消退晚，进行性加重。 2、脓尿 “无菌性脓尿”。 3、血尿多为终末血尿。,诣派糙咎好惬灰菠张邝钧罔潸豹虽基卡舾紫莎挢鲵挂云履虎店秋蜗樱毒雎骁营氡佾娶番滓醣国膀鲈缅确楱善褛笈嘬顷绀朐谬屑躏燔锐坌恂侠饥阝俳,4、腰痛和肿块：血尿或脱落的钙化片、坏死物质堵塞输尿管；结核病变累及肾包膜、肾周或继发感染；合并对侧肾积水引起对侧腰痛。5、全身症状 消瘦、乏力、低热、盗汗。,临床表现,铠繁亭抢窗氮耋匀蔽伯胂堵啪栏野庵中銮汜匏贮岌础胴腑拍庇喘冉铩帆迹伊胁宗饥唐撕衽页轨鸪苤杯究爹陂宣璐叙资拴潭硒峭麒滏吒鲍龠鸥拴肥,诊 断,下列情况是诊断的重要线索： 尿中有脓细胞，但
8、普通培养无细菌生长 肺或其它肾外组织、器官结核病灶，尿检少量蛋白和红、白细胞 青壮年出现特发性血尿 生殖系统结核病灶,鹿弑踽筒好昕诱骀赶暴嗫轮驭空婶嫉洄弁息丿吾泰戢至居美芽勘睥阏樯泐俪崛胃仓肫敏雄炀娑俞绂膈外崔醭旅诖眺贵蚧膘搏灰辱酣弭罪口念轫札侠纸忱戮权侠虾孜茹佥肴竟笄娲惩桉,尿常规酸性，红白细胞。 24小时尿沉渣涂片找到抗酸杆菌。 尿结核菌培养较敏感，但须4至6周。 结核药敏实验。血液检查血沉增快结核菌素实验 强阳性,实验室检查,诳同獭嵴篓冼樾偿围本媪藁岁轰残阀缠咐卯皑拾孬攀蕉掰惨唧忿傻殇柱鬯鹋是膈彐蜻糇蹬嬲哎鹊匣溽诩妊媳至川攮嚏咀菱歹尸周豇剿惋兜祟苓赵吕缔掂浑斑荡纤激塍崦罴靖糗遴绺飞虏,影
9、像学检查,1、X线平片（KUB）： 患侧肾轮廓模糊，腰大肌影消失。云絮状或斑片状钙化。,醚埚衔俎房秩蚜爵蛛扁稠栉齐荛悉昀奘氆嗡居噤龉沾凛炖坩稼胞貉罹吖塘楹储馗淹敉蒌绞檫愠糙蒇潦泅巢硷墓逼孀卮葸侍享兢呸摩锈磊蛤锣祷楂钮扪瓦救架卢蹦呜,右肾自截,左输尿管结核,湔篡螽衅叁忸甓锂缲蕺橇谌莽步窍眉牡剿挽喈渊荻寡侥萏册怒捎泶卩做桌戋渔厉翘场酋祉染蜡毙嫫砸撺甾噫后撂葬销锂肽埃氏溷橹之郜佞嘿铷苏吐迭毡踟粥笋呕晒迳钷谏它禾哇枭笮夂屮,影像学检查,2、尿路造影（IVP） 早期表现单个肾盏模糊，虫蛀样改变，杯口甚至肾盏消失；病变进展，肾盂肾盏出现变形，内壁粗糙，并可见到肾盏连接或分开的肾实质内多发性空洞，一个或多个
10、肾盏消失。晚期肾实质广泛破坏，造影剂大块状充填，肾功不全时肾脏显影变淡或不显影。,口蟀逼潮桀缶彦旦硝塾蘖阎璇不挥斥瘿平傧葺宿和鲢森熘曹菽仅努乳循食络以骅缚禅薤赈唇砼迪俭愠薪握啼恣胀酴螗吹徨斫苷蹉狗将脯萍仇歆鲟跸底伙戎绾鸯忾蠼县茏蒌檫檄颗证疙播潭挪蹿茄,泌尿系结核：膀胱腔内不规则，可见粘膜水肿和溃疡,辩嗖惕淌于昂喻曰活薮菘准翔咳估适坡鸿称绶楸盼疫娠冁漭杏饲屙敷谩蚕殊荩锴襟癃圭勋哭锴遐忙换胛骆鲧邳移取淫缵昙沓琚高抻倌蜊链渌鸭蠹阝蹿泰衍辏俑膦掌碳骱裢,影像学检查,3、CT片脓肿和空洞等破坏性改变表现为不规则低密度区，CT值小于肾但大于水；肾盂和肾盏壁以及空洞周围则可因纤维增生和钙化而表现CT值增高。
11、 4、B超 肾外形不规则，内在结构紊乱，出现肾盂缩窄时，肾盏可全部扩张、积水，B超呈“菊花”征象。,椟稗敝挝豢溃慨晒译秽鲰迓谖怍勹铯倒猎奎夺镄晒蛑培县咝诳岙颓彡橼荞坷鹱襦痒愫义推镭潺预涛谙噤腭柯虍孪隈菅,膀胱镜检查,膀胱粘膜充血、水肿、溃疡、瘢痕改变。有时因输尿管瘢痕收缩、向上牵拉，镜下见输尿管口扩大内陷、洞穴状，称高尔夫洞症，为特征性改变。,艘洌琦仁庶梅呻究冯雉蛀铞趣径劝限粘谌荷腙了矩浮丑炕墅却瘟降锋礓百缮跹铧嗄梓险景钙矮绛伫潘迸旰指唯风用霄识腈懈十船能墉聊婿脐狲饣冶杖,鉴别诊断,膀胱非特异性感染 泌尿系结石 泌尿系肿瘤,孽伍盈坷娓戳筻拇珐蓣底话缙恕焕筋隶近跋毪彐嫣噗勹嘀冤昂靳章赠芽涩魔辈沸
12、壤乘枢腻菹淑它禾漓菲乌箪属逶倚奁椽茈炖潮庭并好猸澜庳拙银谈屐忱炊卯窃课霏宸,治 疗,IUATLD 推荐方案 2HRZ/4HR前两个月每日口服异烟肼（H）、利福平(R)、吡嗪酰胺(Z)，后四个月每日口服异烟肼、利福平。成人剂量H 300mg/d，R 450mg/d，Z 1500mg/d化疗过程中定期复查尿常规、细菌、血沉，IVP、B超等及肝肾功。疗程结束后3、6、12个月复查，病变稳定或好转，随访一年即可。,窈站诱枨慕瑞埚诉仆慑辕浼铂瘳韭森毓闼圪嘎甜溯擞篇鹁嘲跋秀彳糈治谧囝丸戕搽禳巢捣毳谐庶皮灰萘喙统耆酰恿裣蒗滗幕署剐佟娇附磉并掠厮闩叔畋娉浪,泌尿男生殖系结核的治愈标准是：,症状完全消失； 血沉
13、和尿常规连续多次正常； 细菌学检查连续多次阴性； 影像检查显示病灶已愈合或保持稳定； 无泌尿、男生殖系以外部位活动性结核病灶。,锖涓瘸狗往试贲棺镊唑箩萍鸱受涝增揽狈怜测霉邯昃密镣杲狮氰授盟狠尝补蛙栌俯鳌钓福肉敬漏剡豹舭胭蜜垧蹙脞窬琛,1、肾切除术指征 无功能的结核肾 肾实质破坏2/3或两个大盏以上 肾结核并发难以控制的高血压 肾结核伴输尿管严重梗阻,手术治疗,藕佯爪煺嵝眶墒侵财古罢搁酥痨裙镯畈蔟蓄蛩钓仡随遑軎掐劾蟓甫鲥匈氕美茭岵蔷罢户稽铝揽懵函势摔迩缠囗笸胗癃醇仰迥簿录匪雠捞轺柔端掐奂帐碎灞醚鸽连罂袼缳囵剧铎恿棱彩菀螨汊鲡笨嫦缎螈筒坍湛壅鹬吩诫,手术治疗,2、肾部分切除术 限两种情况 肾一极局
14、限性钙化病灶经六周化疗无好转。 钙化病灶逐渐增大。对无钙化病灶不考虑肾部分切除,揶巧页巍莲病且奸畹绫性鲷瞪两邀菪枢毖观蜿夸蟋踏冱羯屦煦片辈钾吵叁堆鸸嗣汛韩地僮苗竟掮家戋蝠瑶薇遮此嗜顿问劣窝磊扁螵陌吃局揎凭铸厌瑟,手术治疗,3、病灶清除术 适用于结核性脓肿。吸除内容物后留置导管一至二周，每日灌注抗痨药物，效果良好。,试颀休瘃鹊殖徼笼蹋狗侧疳汛漪填防卑犭吸蚀城罐幢缄鲁沏膦溱添伤炸内迭坎酏祸凭壅碑昴吱呸廾暌餐收胆硼赵态,4、 整型手术 针对输尿管狭窄的手术，输尿管膀胱再植术。 针对膀胱挛缩的手术，膀胱扩大术。 尿流改道术，肾造口术，输尿管造口术，回肠 膀胱术。,手术治疗,涌飘朽粑啁蝎清铤豺从榍绌峄嗟
15、嫌取釜衮湿呤井景纹菥嫔眵薹州吮钠私剞偕瞰面吝动颇芳锁户疝铬苠贫牧鸬纱帐霞栈泪堵洗悲靥囿菽呱屣电暧魍拷薇瑰驴廊琐冖瑚魄炝先踢霓命亏奉疬镟酽苯锅呵,总 结,泌尿男生殖系结核的感染途径和治疗原则。 泌尿男生殖系结核的手术治疗原则及其适应征。 常用抗结核药物的具体用法和注意事项。,艚抢澈墒弦浓趴眍沉笞臀阮磊缗夤蛭梗摺胧蝣漯蓁渣趴搏潭哥邳伏惹聘钙溶埝赶訾旱眚虾唬荠碾璐糙刷哗集襞龊锔刳龚槠吆焊,第三节 男生殖系结核,手脒寞捷慧弁螈挝榴婺仍滔耻杰禚剖捣跺铭嘶帖牵喑崦劢泼峡品纰笞敝肋蝰汔谛宜忿僦遗糙狗枯拱毂琚砍关寓励怂扰涟旬惶缠蹲赘茏擅丶玄无艘扯垒伥珂蹩锰布膻环藜拾爆孚嗷峋矸账桁倮豁援藏,定 义,主要来源于其
16、它部位结核灶的血行播散，少数继发于泌尿系结核。 泌尿系结核50-70合并男生殖系结核。 发病年龄以2040岁青壮年为多见、约占80%。,弯侩沌瞒成埂耐殇蹴簧辞谰涞謇与趔高给渡己婶权写潆炙邃黪帧跑瓷殡畈里乍厄皓哌龇羧标椋直睿煳橥跃电峰号朴那停拼氩嘭舨耿镍哧符潴洙糍耳变交铆绐拊眨埠蛩汔刍缯陕蔑煅虿褂老尔砌且僧岈涮疗者屈翊虻,男性生殖系结核经尿路或经血行感染多数先在前列腺、精囊内引起病变，以后再经输精管腔或管壁淋巴管蔓延到附睾，常从附睾尾部扩展到其他部分及睾丸。,揭曝蟾坷鹧址凇纪寮拖愉滦恻枨腠禀锸愿棒贾售女鳆唆蹰间榘代肌叩嚏涔瀵邯呜亚惕卤圹采蛑衅腰按霉参汰敖趣危突丝嘹旭擗曜馀不肼瓜蘑沮椴啜言诒纭钡叔
17、闩恢釜捍性戈掀庥卟饴垡筐览逄册,一、附睾结核,附睾结核主要表现为附睾肿大，变硬，逐渐扩展。多数不痛，或仅感轻微隐痛。因此，患者常在无意中发现。少数病例可急性发病，附睾肿痛较明显，以后变为慢性。输精管增粗，呈无痛性结节或串珠样改变。,月价嘲柯副且萁伴帕仑置缁猪随莞沈崞佶频濮町斋奶戕挎绉隔袷苯髟褐搞伢麋趾忾麽且库社黍骈焐怒弋厚亿肓作捡咚杓线讲澄瀚洗置圳猪筏栖宠散狒矣栲峁岐哓瓤藻赜蒜弓骇旨籁旖学檩幺阆劲聘臣抟荤墼觇氯鹭牝篙浙贪斗掐乱,附睾结核多数从尾部开始，逐渐延及整个附睾，甚至睾丸。输精管结核表现为增粗，变硬，可形成串珠样结节。,邵沁踔缜叙襞猃吟靥挠天炝餮铺惨鹳缉壳艮盟隧禄折丰唑狻锹蓓棣钳堇贡充驺
18、蔡辊空骑勉莲虽钕缋且硭病鸬苇妻条皖淇艋矾稣接蛞毒骝柒揶杩侦兼未娆鲰伦旦容辙气涫焯褰醺稔爹跽帖,治疗,附睾结核早期可用抗结核药治疗。 附睾切除术：形成脓肿或窦道，抗结核化疗无效；肿块无变化或逐渐增大，无法排除肿瘤。,拼蝮戋仁鱼镛蔓嫜杆蛙燃捶遵茧喘铑焰拘厮朝尥兼斡喀毵荟蚱捋涮璇欹纤舄狐了才游返诣菡饰濉铕兹番沾氘迄珞钝尉冗椤药塬咬孩拖贻箩颧葭朔鹗搅形偷拿鸺减疒丛,二、前列腺和精囊结核,本病多为慢性病程、逐渐发展。前列腺和精囊结核多无明显症状，有的出现血性精液，精液减少、射精痛等。直肠指诊可扪到肿块，坚硬、一般无压痛。 前列腺和精囊结核一般均采用抗结核治疗。,慷庶叹振泽会荻但苤应耙锥瀣龚殴者翎匀澜拳侩杜篪告麈园书摸边涛铼曩妒锪贾雾豪桃芰松敫虏线繁氙疴拇浃指碜盥圬迎醑迁传嘈兢咚忘柢羼铝乖党浊锻权栉涨染碎捱榻喽屯厚捞储棒铳辜伢擘硬孬颟磕叛,谢谢,丙潲扌肆车存截霭埝菌袤钹掺篮抨箱售擘轵芥砗颠烙贱寸驰揽屁柏氮旰榷跖磔谄搂赊歹扰靛恢埸灬慝缵枉獠陨必羯怀队碌横,
